Повреждения хрящевых и капсульно-связочных структур коленного сустава

Подобные повреждения чаще возникают при непрямой травме. Появляется боль, припухлость, блокада сустава. Пациента следует доставить к врачу, произвести рентгенографию, для исключения повреждений костей, выполнить пункцию, наложить шину или повязку для обездвижения конечности.

Повреждения менисков, суставного хряща, капсулы и связок коленного сустава ведут к функциональным расстройствам, при которых требуется длительное восстановительное лечение. В результате могут развиться посттравматический гонартроз, рецидивирующий синовит, нестабильность или сформироваться контрактура. Для профилактики последних очень важно применять ЛФК в соответствии с течением репаративных процессов и использовать комплекс взаимодополняющих реабилитационных мероприятий: гидрокинезотерапию, массаж, лечение положением, механотерапию, обучение ходьбе, тренажеры, элементы спорта и физиотерапию.

Весь процесс восстановления двигательной функции при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава следует разделить на периоды, каждый из которых будет соответствовать ходу репаративных процессов и восстановлению функции.

Реабилитация при повреждениях хрящевых структур коленного сустава.

При выраженной клинической симптоматике, указывающей на разрыв мениска, производится его полное или частичное удаление, а у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни, при повреждении в паракапсулярной зоне накладываются швы с использованием артроскопической техники.

При частичном повреждении временный успех дают ЛГ в форме облегченных упражнений в суставах нижней конечности, производимых в положении лежа и сидя, массаж мышц бедра, физические упражнения в теплой воде, снижение осевой нагрузки на нижнюю конечность, которые назначают через 10—12 дней иммобилизации. После устранения последствий «блокады» (ограничение движений) в коленном суставе, купирования боли, исчезновения припухлости проводится укрепление четырехглавой мышцы и сгибателей голени. К числу подобных упражнений относятся движения прямой ногой, сгибание и разгибание в коленном суставе с сопротивлением (с использованием ножного эспандера) и отягощением (манжета с песком). Рекомендуются плавание вольным стилем, велосипедные прогулки, ходьба на лыжах классическим стилем. До 2 мес. после травмы ограничиваются прыжки, соскоки со снарядов, бег с резким изменением направления движения. К занятиям спортом с полной нагрузкой пациенты могут приступать примерно через 2 мес. после травмы, если полностью восстановлены подвижность, сила и выносливость мышц, нет боли, припухлости и выпота в суставе.

В тех случаях, когда длительно (7—10 дней) не удается устранить блокаду или после проведенного консервативного лечения она возникает вновь, у лиц, ведущих активный образ жизни, подобная тактика неприемлема. Показано частичное или полное удаление поврежденного мениска. Методика ЛФК зависит от характера оперативного вмешательства.

При открытой менискэктомии (с артротомией) уже в ранние сроки в условиях палаты (2—3-й день после операции) используют общеукрепляющие упражнения, выполняют активные движения в суставах здоровой ноги и изометрические напряжения мышц бедра на стороне операции. Если нет осложнений (выраженный гемартроз), с 3—5-го дня несколько раз на протяжении дня изменяется положение в коленном суставе и больной производит сгибание в нем в облегченных условиях, опираясь пяткой на постель или на плоскость из пластмассы. С 5— 7-го дня больные начинают ходить, пользуясь костылями, вначале без нагрузки на оперированную ногу, а затем частично нагружая ее. Основными упражнениями данного периода являются: 1) активные облегченные упражнения, производимые в положении лежа, со скольжением ноги по полированной панели из пластмассы и с помощью роликовой тележки; 2) упражнения, выполняемые с самопомощью и с помощью инструктора; 3) маховые движения в коленном суставе.

Как правило, к 10—14-му дню возможны полное разгибание и сгибание в коленном суставе до прямого угла. Если к этому сроку амплитуда движений ограничена, в комплекс включают более интенсивные упражнения на растягивание или применяют специальные укладки на сгибание и разгибание (рис. 4.2, 4.3). Необходимо добиваться полного восстановления разгибания голени. С этой целью выполняется ритмичное надавливание на область коленного сустава или нижнюю треть бедра. Для создания зазора между коленом и полом пятку кладут на небольшой валик. После занятия ноге придается положение максимального разгибания, и фиксируют его с помощью груза (мешок с песком), размещенного в нижней трети бедра. В редких случаях формирования стойкой контрактуры с 3-й недели после операции назначают механотерапию с помощью аппаратов блокового типа, а с 4-й недели — маятникового типа. Перед механотерапией выполняют физические упражнения в воде, с 4-й недели их дополняют массажем коленного сустава.

При достаточной амплитуде движений и отсутствии выраженных реактивных изменений в области сустава (выпот, припухлость) в комплекс вводят упражнения с противодействием и отягощением, направленными на повышение силы мышц бедра и голени.

С момента освобождения пациента от пользования дополнительными средствами опоры (костыли, трость), обычно на 14—20-й день после операции, приступают к восстановлению двигательного стереотипа ходьбы с симметричной нагрузкой на ноги и выработке умения преодолевать различные препятствия (перешагивание через предметы, подъем и спуск по лестнице, пандусу и т.п.). Используют группу упражнений с частичной нагрузкой на больную ногу, постепенно доводя ее до полной, затем приседание на двух ногах, на больной ноге и т.д.

ЛГ целесообразно сочетать с массажем при гипотрофии мышц бедра (особенно четырехглавой мышцы), отечности в области сустава, его контрактуре, например, после длительно существовавшей его «блокады». В зависимости от характера клинических проявлений массаж должен быть направлен преимущественно на улучшение кровообращения и лимфотока или на укрепление мышц бедра. Назначать массаж бедра можно при отсутствии гемартроза уже через 5—7 дней после операции. Во всех случаях коленный сустав в ближайшее время после операции не массируют. Больных целесообразно обучать самомассажу для того, чтобы на протяжении дня они самостоятельно занимались ЛГ и сочетали ее с самомассажем.

Болевой синдром, увеличение объема сустава, выраженная гипотрофия мышц, медленное восстановление амплитуды движений, особенно дефицит разгибания (появившийся до операции вследствие длительной «блокады»), служат показаниями к гидрокинезотерапии.

Эффективность гидрокинезотерапии повышается, если ей предшествует подводный массаж. Все процедуры (ЛГ, массаж, гидрокинезотерапия), до полного восстановления амплитуды движений в коленном суставе, заканчиваются коррекцией положением — фиксацией оперированной конечности в положении сгибания. Гидрокинезотерапию и подводный массаж можно проводить ежедневно или чередовать через день. Длительность занятия физическими упражнениями в воде от 15 до 30 мин, а подводного массажа — от 10 до 15 мин.

При использовании артроскопической техники процесс восстановления после менискэктомии занимает значительно меньше времени.

После частичной артроскопической менискэктомии смену положений в коленном суставе начинают с 1-го дня после операции, активно-облегченные движения — со 2-го дня; подвижность восстанавливается не позднее 5—7-го дня. Изометрические напряжения мышц бедра выполняют со 2-го дня, упражнения с отягощением и противодействием в положении лежа и сидя — с 3—5-го дня. Со 2-го дня назначают массаж мышц бедра по отсасывающей методике, пациента обучают самомассажу. Ходить с помощью костылей больные могут со 2-го дня, частичную нагрузку на оперированную ногу разрешают с первых дней.

Последнюю постепенно увеличивают, но до снятия швов рекомендуется ходить с помощью трости. Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 3—4 нед. после операции.

При обширной частичной менискэктомии, например одномоментное удаление поврежденных частей обоих менисков, тотальной (особенно латеральной) менискэктомии разрешается дозированно нагружать оперированную ногу со 2-го дня, а при таком послеоперационном осложнении, как синовит, — не ранее 3-го дня. При выраженном гемосиновите наступать на ногу можно только после его купирования. Функция коленного сустава восстанавливается через 5—6 недель.

При артроскопической менискэктомии на фоне неустраненной или длительно существовавшей «блокады» темп восстановления разгибания несколько медленнее. В этом случае с первых дней в комплекс упражнений включают пассивные движения с самопомощью и помощью инструктора, укладки в положении максимального разгибания. Кроме того, труднее обучить больного изометрическим напряжениям мышц бедра, особенно внутренней широкой мышцы. Для реализации этой задачи используется БОС по ЭМГ.