Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования

Хирургическая реваскуляризация миокарда явилась прорывом в лечении ишемической болезни сердца, так как позволила существенно улучшить качество и продолжительность жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС), снизить риск развития возможных осложнений.

В современной кардиохирургии среди методов прямой реваскуляризации миокарда наибольшее распространение получила операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарокоронарного шунтирования (МКШ). Принятая сейчас во всем мире техника АКШ, обеспечивающая восстановление адекватного коронарного кровотока в пораженных атеросклерозом артериях, тем самым ликвидируя или уменьшая гипоксию миокарда, была предложена в 1966 г. R.Favalaro, W.Johnoson и соавт. Операция АКШ проводится под общим обезболиванием в условиях искусственного кровообращения, поддерживающего жизнь больного во время имплантации шунтов, либо без искусственного кровообращения при помощи различных устройств, стабилизирующих движение миокарда в месте наложения анастомоза. Вначале на голени выделяют большую подкожную вену, которую используют в качестве шунта. Ее удаление не приводит к расстройству кровообращения, так как на ноге имеется множество других вен, замещающих функцию удаленной. Поскольку вена имеет клапаны, ее имплантируют таким образом, чтобы створки клапанов прижимались к стенке вены и не мешали кровотоку. Сердце обнажают путем срединной стернотомии – продольного разреза грудины. Суть операции заключается в наложении анастомоза, обеспечивающего восстановление кровообращения в обход места сужения коронарного сосуда. При маммарокоронарном шунтировании в качестве шунта используется внутригрудная артерия (у этих больных отсутствуют швы на нижних конечностях).

Учитывая широкую распространенность ИБС среди населения развитых стран, число оперативных вмешательств по поводу этого заболевания ежегодно растет. Литературные данные и опыт работы кардиохирургов свидетельствуют о целесообразности, эффективности и достаточной безопасности хирургического лечения ИБС, включая ее неотложные формы – острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию.

Предоперационный период. Задачи и противопоказания те же, что и при пороках сердца. У больных со стенокардией без перенесенного инфаркта миокарда ЛГ включает упражнения для мышечных групп с полной амплитудой, динамические дыхательные упражнения. Длительность занятий 20-25 минут. Для больных с постинфарктным кардиосклерозом комплекс ЛГ состоит из дыхательных упражнений и упражнений для мелких и средних мышечных групп, выполняемых медленно (отдельные движения можно выполнять в среднем темпе, но с малой амплитудой). Дыхательные упражнения (статические и динамические) обязательно чередуют с общеразвивающими и паузами для отдыха. Во время ЛГ нельзя допускать учащения пульса более чем на 10%. Длительность занятий 15-20 минут.

Послеоперационный период. Больные ИБС после операций на коронарных сосудах должны пройти три этапа реабилитации: стационарный, включающий в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и амбулаторно-поликлинический.

На стационарном этапе идет восстановление основных жизненно важных функций после оперативного вмешательства, постепенное расширение двигательного режима, с включением различных мышечных групп. В этот период происходит формирование послеоперационного рубца.

В условиях кардиохирургического отделения целесообразно применение пошаговой программы восстановления двигательной активности. При не осложненном течении послеоперационного периода активизация больных начинается уже на 1-2 сутки после операции и преследует цель подготовки к малым тренирующим нагрузкам. Столь ранняя активизация больного считается одним из основных принципов реабилитации, поскольку ортостатическая гипотензия, тахикардия, тромбозы и эмболии являются наиболее распространенными осложнениями длительной гипокинезии. ЛГ проводится в щадящем режиме. Акцент делают на дыхательные упражнения.

Первая ступень (2-3 день после операции). Режим строгий постельный или постельный. Физическая нагрузка минимальная. Если болевые ощущения в области шва резко выражены и глубина дыхания ограничена, основное внимание следует уделять восстановлению стереотипа дыхания с углублением вдоха и удлинением выдоха. Желательно чередовать грудное дыхание с диафрагмальным. После 3-4 дыхательных движений больной выполняет несколько коротких кашлевых толчков. При обучении больного откашливанию область послеоперационного шва следует придерживать руками. Полезны упражнения в выдыхании воздуха в стакан с водой через трубочку. Тренировку углубленного дыхания и форсирование откашливания необходимо повторять каждый час. Пассивные движения в основных суставах, (сгибание, разгибание, вращение) по 5-10 повторений. Прием пищи преимущественно самостоятельный.

Вторая ступень (3-4-й день после операции). Режим постельный. Физическая нагрузка небольшая. Лечебную гимнастику проводят в исходном положении лежа с приподнятым головным концом или сидя, с опущенными ногами. Упражнения выполняют в медленном темпе, с малым числом повторений, акцентируя внимание больного на сочетании движения с определенной фазой дыхания, удлинении выдоха и откашливании. Занятия повторяют 2-3 раза в день по 10-15 мин. При нормализации самочувствия больных поднимают; статические дыхательные упражнения (в положении лежа на спине/сидя) дополняют динамическими, включая мелкие, средние и крупные мышцы верхних и нижних конечностей. Самостоятельный прием пищи. Мытье рук и лица, чистка зубов в постели. Пользование тумбочкой, находящейся у кровати.

Третья ступень (5-6-й день после операции). Режим палатный. Физическая нагрузка небольшая. По мере улучшения общего состояния двигательный режим постепенно расширяют, больному разрешают ходить. Активные движения в суставах с вовлечением основных мышечных групп, (сгибание, разгибание, вращение, пронация супинация). Выбор исходного положения, темп и вид физических упражнений, объем мышечной работы и длительность ЛГ должны соответствовать функциональным возможностям больного. Режим ЛГ щадящий. У больных после операции АКШ на высоте нагрузки допустим прирост частоты пульса на 8-10%, но к концу занятия частота сердечных сокращений не должна превышать исходную; глубокое дыхание (в положении сидя).

Четвертая ступень (7-8-й день после операции). Режим свободный. Физическая нагрузка небольшая. Контролируемое передвижение на 30-50 метров. ЛГ с использованием всех мышечных групп, в динамическом режиме, в различных исходных положениях. Включают упражнения на координацию, внимание, равновесие, в ходьбе. Длительность занятий ЛГ 20-25 мин. В двигательный режим, кроме комплекса ЛГ по щадящей и щадяще-тренирующей программе, включают ходьбу по коридору и освоение навыков ходьбы по лестнице. За удовлетворительную реакцию сердечно-сосудистой системы на нагрузку принимают учащение пульса на 30-35 % от исходного (до 90-100 уд/мин), повышение АД до 160-170/80-85 мм рт. ст., время восстановления – 5 мин. Неудовлетворительная реакция сопровождается ухудшением самочувствия, появлением головокружения, слабости, тахикардией, удлинением времени восстановления до 10 мин и больше.

Пятая ступень (9-14-й день после операции). Двигательныйрежим свободный. Контролируемое передвижение на 100-400м. ЛФК должна включать утреннюю гигиеническую гимнастику (УГГ), аутогенную тренировку (АТ). К занятиям ЛГ постепенно добавляются циклические тренировки, сначала в виде дозированной ходьбы и подъема по лестнице, а затем и занятия на циклических тренажерах.

При составлении программы физической реабилитации и прогнозирования сроков функционального восстановления следует учитывать факторы, которые существенно влияют на двигательную активность пациента в раннем послеоперационном периоде и определяют темп и исход реабилитационного процесса в целом:

- функциональные изменения гемодинамики и изменения миокарда, которые существовали до операции и сохраняются после нее (коронарная недостаточность у больных с неполным объемом реваскуляризации миокарда; нарушения сердечного ритма; предоперационный инфаркт миокарда и рубцовые постинфарктные изменения; наличие аневризмы; сердечная недостаточность);

- факторы, обусловленные непосредственно хирургическим вмешательством (хирургический доступ, течение репаративных процессов в ране).

Сроки консолидации грудины в среднем составляют 1-2 месяца. Поэтому после стернотомии для профилактики диастаза (расхождения) грудины в раннем послеоперационном периоде движения в плечевых суставах выполняют поочередно, исключаются одновременные отведения, разгибания, подъем рук вверх. К активным физическим тренировкам пациента допускают после консолидации грудины. Существенно ограничить двигательную активность может развитие посткардиотомного синдрома (послеоперационного перикардита), который клинически проявляется болью в области сердца, усиливающейся при движениях, наклонах туловища, кашле, глубоком вдохе. Развитие тромбоза шунта в раннем послеоперационном периоде замедляет темпы реабилитации и активизации пациента. Травматизация мягких тканей бедра и голени в местах забора трансплантата, катетеризация бедренной артерии, отеки голени, в ряде случаев стойкая лимфорея заставляют регламентировать нагрузку на нижние конечности и подбирать соответствующие исходные положения.

В случае развития легочных осложнений: ателектаза, пневмонии, плеврита, пневмоторакса, дыхательной недостаточности проводят специализированную ЛГ на фоне ингаляции бронхолитиков, отхаркивающих, разжижающих мокроту средств, применения анальгетиков. При развитии ателектаза или пневмонии рекомендуют частую смену положений тела: повороты на бок, присаживание, назначают ежечасное выполнение статических и динамических дыхательных упражнений, дыхание с сопротивлением, перкуссионный массаж грудной клетки. При экссудативном плеврите занятия ЛГ назначают через 2 часа после удаления выпота из плевральной полости, применяют дыхательные упражнения статического характера, преимущественно диафрагмальное дыхание в положении на здоровом боку и на спине, дыхание с частичным сопротивлением. В случае развития пневмоторакса после удаления воздуха из плевральной полости число динамических дыхательных упражнений и кашлевых толчков ограничивают, следует применять диафрагмальное дыхание на фоне динамических упражнений с участием мелких и средних мышечных групп.

В кардиохирургическом отделении больной находится 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение, где осуществляется в полном объеме комплекс физической реабилитации. Лечебная гимнастика проводится в щадящем и щадяще-тренирующем режимах с обязательным учетом характера послеоперационных повреждений грудной клетки. Применяются различные дыхательные упражнения. Наряду с дозированной ходьбой, дыхательной гимнастикой активно добавляются циклические аэробные нагрузки (занятия на циклических тренажерах). Больные с сохраняющимися признаками коронарной недостаточности продолжают занятия ЛГ в соответствии с функциональным классом. Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его состоянием и составляет 3-4 недели.

Проведение физической реабилитации больных ИБС после оперативного вмешательства на коронарных сосудах основывается на данных, полученных при проведении проб с физической нагрузкой, позволяющих оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, ее резервные возможности, определить толерантность к физической нагрузке (ТФН) и функциональный класс (ФК).

Целесообразно проведение проб с физической нагрузкой не раньше 5-го дня после перевода прооперированных больных в реабилитационное отделение, когда начинается развитие компенсаторно-приспособительных возможностей кардиореспираторной системы путем использования щадяще-тренировочных и тренировочных режимов ЛФК. Именно в этот период необходима достоверная информация велоэргометрического теста для определения последующего объема и интенсивности физической нагрузки, режимов ее выполнения.

Определение тренирующей нагрузки. В настоящее время имеются различные методики определения тренирующей нагрузки и любая из них правомерна. Наиболее простым и доступным критерием при выборе интенсивности физической нагрузки у больных ИБС является ЧСС, так как именно по степени ее повышения при нагрузке можно судить о потреблении миокардом кислорода, а значит, контролировать реакцию организма в целом и сердечно-сосудистой системы в частности. Физическая нагрузка может претендовать на роль кардиопротекторной лишь при условии ее аэробной направленности. Стимуляции аэробного метаболизма способствуют нагрузки мощностью 50-70% максимального потребления кислорода (МПК). Существует линейная зависимость между мощностью работы и ЧСС в аэробных условиях, поэтому ЧСС можно рассматривать как один изосновных критериев переносимости больными физической нагрузки. При построении программы занятий ЛФК в основу дозирования нагрузок и контроля за их переносимостью положена максимально допустимая при каждом режиме ЧСС. Следует отметить что, ЧСС не является определяющим фактором при дозировании физической нагрузки у больных, принимающих бета-блокаторы, кордарон и сердечные гликозиды (у этой категории пациентов тренировочный пульс не должен превышать 100 уд./мин).

Контроль за расходом энергии. При определении готовности человека к той или иной физической нагрузке возникает необходимость определения расхода энергии при выполнении данной нагрузки. Энергетические потребности мышечной деятельности определяются величиной устойчивого потребления кислорода. Показатель потребления кислорода можно использовать для выражения расхода энергии различными способами:

1. Максимальное потребление кислорода (МПК). Этот показатель может быть определен с помощью тестирования с постепенным увеличением физических нагрузок (ВЭМ или тредмилэргометрия (ТЭМ), при котором достигается состояние, при котором потребление кислорода остается постоянным и не увеличивается несмотря на увеличение нагрузки. Это состояние соответствует максимальной аэробной мощности и максимальной утилизации кислорода VO_{2 max.}

2. Для прямого вычисления потребления кислорода необходимо использование специального газоанализаторного оборудования. Например, при выполнении субмаксимальной нагрузки на тредмиле человеком, масса тела которого 80кг, легочная вентиляция была равна 60 л/мин, а содержание кислорода (О₂) составило 16,93% (обычная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе соответствует 20,93%). Величина потребления кислорода будет составлять:

VO₂ (л/мин) = 60 л/мин × (20,93%О₂-16,93%О₂) = 2,4л/мин.

3. Потребление кислорода можно выразить в килокалориях в минуту. Калорический эквивалент 1 литра О₂ колеблется от 4,7 ккал, когда источником энергии являются исключительно жиры, до 5,0 ккал, когда единственный источник энергии — углеводы. В практических целях для расчета количества потребляемого кислорода в килокалориях в минуту используют показатель 5 ккал/л О₂. Общее количество расхода килокалорий определяют, умножив количество килокалорий, расходуемых в минуту (ккал/мин), на продолжительность деятельности в минутах. Например, если человек выполняет ходьбу на тредмиле в течение 30 мин при VO₂ = 2,4 л/мин. Общая величина расходуемых калорий составит:

2,4 л/мин × 5 ккал/л О₂ = 12 ккал/мин; 12 ккал/мин × 30 мин = 360 ккал.

4. Если измеренную величину потребления кислорода, выраженную в л/мин, умножить на 1000, чтобы получить показатель в миллилитрах в минуту и затем разделить на массу тела человека в килограммах, полученная величина будет выражена в мл О₂ на килограмм массы тела в минуту (мл/кг/мин.). Это позволяет сравнить показатели людей с различной массой тела. Например, для человека, масса тела которого 80 кг, VО₂ = 2,4л/мин:

2,4×1000/80 = 30 мл/кг/мин.

5. Метаболическая единица (МЕ). 1 МЕ – это величина потребления О₂ в одну минуту на один килограмм веса в состоянии относительного покоя, показывает во сколько раз при возрастающих нагрузках увеличивается потребление кислорода по сравнению с состоянием покоя. В среднем потребление О₂ в покое составляет 3,5 мл/мин/кг. Для сравнения любого вида деятельности с основным обменом определяют их кратность последнему. Пример: 30 мл/мин/кг: 3,5 мл/мин/кг. = 8,6 МЕ, т.е. работа на тредмиле с субмаксимальной нагрузкой человека с массой тела 80 кг в 8,6 раз превышает его основной обмен.

Д.М. Аронов (1978) дает классификацию больных ИБС по функциональным классам на основании данного показателя: IФК – 7 МЕ и более; IIФК – 6,9-4 МЕ; IIIФК – 3,9-2 МЕ; IVФК – менее 2 МЕ.

В таблице 1 представлены соответствия общепринятых у нас в стране единиц измерения мощности выполненной работы или пороговой мощности (ПМ) в Вт и МЕ для людей с различной массой тела.

Таблица 1.2