Период подготовки к протезированию

После снятия швов, начинают подготовку больного к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию рациональной культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке, иметь подвижный рубец. Сначала восстанавливают движения в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра – разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. Гильза – часть протеза, в которую помещается культя.

Лечебная гимнастика включает активные движения, совершаемые вначале при поддержки культи, затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность заключается в надавливании концом культи вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2-х минут и доводят до 15 и более минут.

Ампутация конечностей приводит к развитию дефектов осанки. Наиболее типичными отклонениями в осанке при ампутации верхней конечности являются «крыловидные лопатки», что возникает в результате смещения надплечий вверх и ассиметричное их положение в связи с уменьшением веса ампутированной конечности. В группу общеукрепляющих упражнений включают упражнения, сближающие лопатки и прижимающие их к грудной клетке (например, кружение плечевыми суставами, отведение их и здоровой руки назад).

При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела, центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает напряжение нервно-мышечного аппарата, необходимое для сохранения равновесия. Следствием этого является наклоны таза в сторону, где нет опоры, что в свою очередь, влечет искривление позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделе позвоночника.

В связи с этим при ампутации бедра и голени следует применять корригирующие упражнения и необходимо добиваться укрепления мышц спины, брюшного пресса, ягодичных мышц и мышц рук больного, что в дальнейшем необходимо больному в связи с использованием при ходьбе костылей. Для увеличения силы мышц рук, плечевого пояса используют упражнения с гантелями, медицинболами, эспандерами. Наиболее устойчивым положением для укрепления верхних конечностей может служить положение сидя на полу. Для укрепления мышц спины и живота применяют исходные положения лежа и стоя на четвереньках, опираясь на колено неоперированной конечности.

Перегрузка статической нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность при стоянии и ходьбе ведет к развитию плоскостопия, в связи с чем необходимо использовать упражнения, направленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стопы.

Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения по точному воспроизведению заданной амплитуды движений без контроля зрения.

При ампутации верхних конечностей, особенно двух, большое внимание уделяется выработке навыков по самообслуживанию культей с помощью таких простейших приспособлений как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, нож, вилка и т.д.

Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка падает на руки, а энерготраты организма при этом в 4 раза больше, чем при обычной ходьбе.

Для эффективности использования протеза большое значение имеет умение балансировать, поддерживать равновесие и устойчивость. Для выработки этих навыков применяют маховые движения верхними конечностями в положении стоя на здоровой ноге, броски и ловля мяча, подскоки на одной ноге. В целях безопасности вначале выполняют эти упражнения прислонясь спиной к гимнастической стенке или придерживаясь за нее руками. У лиц молодого возраста большую роль играют упражнения спортивного характера на параллельных брусьях, у гимнастической стенки (упоры, висы).

Через 3-4 недели после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.

Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации голени (3-4 неделя).

И.П. – лежа на спине.

1. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10-12 раз).

2. Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3-5 раз).

3. Переход в положение сидя с последующим наклоном вперед до соприкосновения рук с пальцами ноги (3-4 раза).

4.Имитация ногами езды на велосипеде.

И.п. – сидя на полу.

5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на руки (3-6 раз).

6. Поднять культю и разгибать голень с помощью рук (6-8 раз).

7. Отведение культи в тазобедренном суставе (5-8 раз).

8. Приподнимание туловища с опорой на руку (4-6 раз).

9. Поднимание ног.

И.п. – лежа на животе.

10. Сгибание ног в коленных суставах (6-8 раз).

11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4-6 раз).

12.Руки в стороны (вперед) – разгибание туловища (4-6 раз).

И.п. – стоя (держась за стул, или спинку кровати).

13. Приседание (4-6 раз).

14.Подъем на носок и перекат на пятку (6-8 раз).

15. Отведение культи назад (6-8 раз).

16. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положением рук.

3.3. Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности проводится обучение больного пользованию протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки.

Техника ходьбы и методика обучения ею определяется конструкцией протеза, особенностями и состоянием больного.

При проведении занятия с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы.

Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в саггитальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью.

На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности.

В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.

При снабжении протезами верхней конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза.

Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. Последнее время шире используется биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в момент напряжения мышц.

После ампутации пальцев руки или предплечья в нижней или средней трети применяются реконструктивные операции.

При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации пястных костей. В результате чего возможна частичная компенсация функции пальцев. При ампутации кисти и предплечья производят расщепление предплечья по Крукенбергу с образованием двух «пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличии от протеза обладает осязательной чувствительностью. В связи с этим значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.

ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде, что способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций.

Подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья.

После операции целью лечебной гимнастики является выработка захвата за счет сведения и разведения новообразованных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, при этом вначале он пользуется специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца).

После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.

Массаж при ампутации конечности. Для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж.

В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрак­турами, используются приемы плоскостного и обхватывающего поглаживания, растирания концами пальцев, штрихование, пиление. Суставы массируют приемами поглаживания и растирания. После заживления раны и удаления операционных швов массируется культя для подготовки ее опорной функции к протезированию. Дифференцированно применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ампутации в области бедра – приводящие мышцы и разгибатели бедра; при ампутации в области голени – икроножную мышцу; при ампутации в области плеча - дельтовидную мышцу и др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразного разминания. Для развития опороспособности культи в области дистального конуса используется вибрация, поколачивание, рубление, стегание.

При стойких миогенных контрактурах применяются сильные кратковре­менные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. Про­должительность процедуры - 10-20 минут, ежедневно или через день. Курс 20-25 процедур. При окрепшем послеоперационном рубце показан подводный душ - массаж и вибромассаж. При постоянном пользовании протезом больным в пе­риод санаторного лечения назначается массаж в сочетании бальнеофизиотерапевтическими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-рефлекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, растирания, разминания, вибрации.

Физиотерапия при ампутации конечностей. Фантомные боли - после­операционное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутированной конечности может сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5-8 биодоз, всего 8-10 облучений; диадинамические токи в области культи (10-12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина, озокерита, грязи на область культи; общие ванны (жемчужные, радоновые, хвойные, сероводородные).

После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО.

Применяют УВЧ по 10-12 минут ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата. УФО. Через 2-3 дня, после стихания островоспалительных явлений переходят на тепло­вые процедуры.

Контрольные вопросы и задания:

1. При каких заболеваниях и травмах легких показано хирургическое вмешательство. В чем оно заключается?

2. Охарактеризуйте задачи и методику ЛФК в предоперационном периоде при оперативном вмешательстве на легких.

3. Каковы осложнения, задачи и методика ЛФК в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на легких?

4. Задачи и методика ФР в позднем и отдаленном периоде при оперативных вмешательствах на легких.

5. Назовите заболевания и травмы органов брюшной полости, требующие хирургического вмешательства и возможные осложнения, возникающие после него.

6. Задачи и методика физической реабилитации в предоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

7. Расскажите о задачах и методике ФР в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

8. Каковы задачи и методика ФР в позднем и отдаленном послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости?

9. Особенности методики физической реабилитации после аппендэктомии и холецистэктомии.

10. В чем заключаются задачи и методика ФР при оперативных вмешательствах по поводу грыжи и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?

11. Понятие об ампутации, экзартикуляции, культе, гильзе протеза.

12. Причины ампутации и ее последствия.

13. Задачи и методика физической реабилитации в ранний послеоперационный период после ампутации.

14. Охарактеризуйте задачи и методику реабилитации в период подготовки к протезированию.

15. Что такое «формирование рациональной культи»?

16. Расскажите об особенностях методики физической реабилитации при ампутации верхних и нижних конечностей в период подготовки к протезированию.

17. Задачи и методика физической реабилитации в период овладения протезом при ампутации нижней конечности.

18. Понятие о реконструктивных операциях на верхних конечностях.