Дата выдачи «___» г

Мертворожденный - 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2

1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________________________________

2. Пол: мужской - 1, женский - 2

3. Дата рождения (мертворождения): год ____, месяц ___, число ___, час ___, мин.___

4. Дата смерти: год ___, месяц ___, число ____, час. ____, мин ____

5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край) _______________________ район ________________________город -1, село — 2, _______________________________

6. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3

7. Фамилия, имя, отчество матери________________________________________________

8. Дата рождения матери: год ________месяц____________ число _____________________

9. Национальность матери ______________________________________________________

10. Семейное положение матери: состоят в браке - 1, не состоит в браке - 2

11. Место постоянного жительства матери умершего (мертворожденного) ребенка:

республика, область (край)______________________________________________________

район _____________город -1, село -2 ____________________________________________

улица _________________________дом _________________кв. _______________________

12. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6

13. Место работы матери________________________________________________________

14. Должность или выполняемая работа ___________________________________________

15. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________________

16. Какие по счету роды _______________________________________________________

'Ф

17. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением __, мертворождением ___, самопроизвольным выкидышем ____, медицинским абортом ____, в т.ч. по медицинским показаниям ____________

18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка — 1, мертворождением — 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом — 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5

19. Продолжительность настоящей беременности _____________ недель

20. Число посещений врача (фельдшера) ______________________

21. Роды принял: врач — 1, акушерка — 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4

22. Осложнения родов: не были - 1. были - 2, если были — указать какие _____________

_____________________________________________________________________________

23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3. при других многоплодных родах - 4

24. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии -2

25. Масса тела ребенка (плода) при рождении _________________________ г.

26. Рост ребенка (плода) при рождении _________________________ см.

27. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание -1, сердцебиение -2, пульсация пуповины - 3, движения произвольной мускулатуры-4.

28. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин _________ баллов, через 5 мин. ______ баллов

29. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4

30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания -1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

31. Причина перинатальной смерти:

а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),

явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание) _________________________________________________________

6) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода) __________________________________________________________

в) Основное заболевание или патологическое состояние матери,

оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод) __________________________________________________________

г) Другие заболевания или патологические состояния матери,

оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод) __________________________________________________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти __________________________________________________________

32. Причина смерти (мертворождения) установлена:

а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом - акушером, принимавшим роды - 2, врачом- педиатром, лечившим больного ребенка -3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7

6) на основании: осмотра трупа -1, записей в медицинской документации - 2, предшество- вавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4

33. Фамилия, и., о.,должность врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство

___________________________________________________________________________________

Подпись выдавшего свидетельство ____________________________________________

Печать учреждения здравоохранения или частнопрактикующего врача

* Главный врач учреждения здравоохранения Фамилия, И., О., подпись «____» ________ _______ г.

___________________________________________________________________________________