Укусы змей

По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы:

1. преимущественно нейротоксические (курареподобные), вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и других змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод);

2. преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и местного отечно-некротического действия (яды гадюковых – гюрзы, эфы, гадюки обыкновенной и др.);

3. яды, обладающие как нейротоксическим, так и геморрагическим, свертывающим кровь и местным отечно-некротическим действием (гремучие змени Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на ближнем Востоке).

Симптомы. При укусах кобры и других аспидов отмечаются боль, чувство онемения и парестезии в зоне укуса, которые быстро распространяются на всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Местные изменения в зоне укуса, как правило, очень незначительны. Характерны головокружение, снижение АД, обмороки, чувство онемения в области языка, нарушение речи и глотания. Быстро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей (неустойчивая походка, невозможность стоять на ногах и передвигаться) и распространяющийся на туловище, в том числе на дыхательную мускулатуру. Дыхание вначале кратковременно учащается, затем становится все более и более редким. Часто наблюдаются нарушения сердечного ритма.

Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших пределах – от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные укусы без введения яда – отпугивающие) до крайне тяжелых форм, быстро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в кровеносный или лимфатический сосуд. Полный паралич и летальный исход в этих случаях наступает в течение 10-20 минут после укуса. При обычном внутрикожном попадании яда интоксикация достигает наибольшей выраженности через 1-4 часа. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в течение 24-36 часов. Может наблюдаться волнообразное течение с повторными коллапсами и угнетением дыхания.

При укусах змей семейства гадюковых, на месте укуса, где четко видны две глубокие колотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты наступают гиперемия, отечность и петехиально-синячковые геморрагии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более отечной, кожа над отеком багрово-синюшная, покрыта пятнистыми кровоизлияниями. На ней могут образовываться пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, а в зоне укуса – некротические язвы. Ранки в месте укуса длительно кровоточат. В пораженной конечности нередко возникают лимфаденит, флеботормбозы. Мягкие ткани в зоне укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию. Отечная жидкость, распространяющаяся в тяжелых случаях на всю пораженную конечность и прилегающую часть туловища, содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего развивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 литров. Кроме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Они связаны как с геморрагическим действием яда, так и со свертывающим. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и последующей длительной гипокоагуляцией.

Общие симптомы интоксикации характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, тошнота, рвота. Развивается картина тяжелого шока, связанного вначале с протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный шок), затем – с обильной кровопотерей (постгеморрагический шок).

При легких формах отравления симптомы интоксикации выражены слабо. Преобладает ограниченная местная отечно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выраженности все явления интоксикации достигают через 8-24 часа. Состояние больного остается тяжелым в течение первых 2-3 суток после укуса. Возможны осложнения в виде долго не заживающих язв, гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмон). Чаще всего эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи и дополнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыванием окислителями (перманганат калия и др.).

Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом яда из ранок (предварительно последние можно «открыть» сдавлением складки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет удалить 30-50% введенного змеей яда и тем самым существенно облегчить интоксикацию. Отсасывание может выполнять как сам пострадавший, так и другие лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и в желудок, отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 минут, сплевывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно ускоряют поступление яда в общий кровоток. С самого начала должен быть обеспечен покой пациента в положении лежа и неподвижность пораженной конечность, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или повязкой. Противопоказаны прижигание места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную конечность в большинстве случаев противопоказано, так как усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в пораженной конечности, способствует присоединению к интоксикации тяжелого «турникетного» шока. И лишь при укусах кобры, яд, которой не вызывает локальных нарушений трофики тканей и быстро распространяется по кровеносным сосудам, допустимо для замедления развития общей интоксикации наложение жгута выше места укуса на 30-40 мин. В догоспитальном периоде показано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказан.

При низких гемодинамических показателях (малый пульс, низкое АД) необходимо проведение инфузионной терапии: внутривенное введение 0,9 % раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы. В инфузируемые растворы целесообразно вводить преднизалон (60-80мг) или гидрокортизон (120 мг), что смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на последующее введение специфической противоядной сыворотки (СПС).

Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее опасных змей (кобры, гюрзы, эфы). Наиболее эффективны моновалентные сывортки, содержащие антитела против того или иного яда («анти-кобра», «анти-гюрза», «анти-эфа»). СПС вводят внутримышечно дробно троекратно по Безредко по 30-80 мл (в зависимости от тяжести интоксикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отравления сыворотка может вводиться внутривенно вслед за введением преднизалона. При укусах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенная и степная, щитомордники) в большинстве случаев сывороточная терапия не показана, поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС у 1-2% больных может вызвать анафилактический шок, который более безопасен, чем отравления ядами змей умеренного пояса.

Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими ядами включает в себя, помимо применения СПС, внутривенное введения 0,5 мл 0,1% раствора атропина и последующее внутривенное введения 3-6 мл 0,05% раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный эффект яда. При резком угнетении дыхания следует проводить искусственное дыхание рот в рот. После доставки пострадавшего в стационар налаживают ИВЛ, которая позволяет продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует яд или последний выведется из организма (параличи и угнетения ЦНС при укусах кобры обратимы).

Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморрагического действия является достаточная трансфузионная терапия – альбумином, плазмой, эритроцитарной массой. Место укуса обрабатывают по общим принципам лечения ран. При укусах змей необходимо введение противостолбнячной сыворотки.