Адгезивы VII поколения

Стабильная композиция – одношаговый адгезив, используемый для прямого и непрямого метода восстановления зубов.

Показания:

-прямые реставрации с применением компомеров, ормокеров, светоотверждаемых композиционных материалов;амальгамы.

8. ОСОБЕННОСТИ ОБОРУДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ПРИ РАБОТЕ СО СВЕТООТВЕРЖДАЕМЫМИ КОМПОЗИЦИОННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ.

Применение светоотверждаемых композиционных материалов для восстановления зубов имеет целый ряд очень специфических особенностей методики их использования по сравнению с ранее применяемыми пломбировочными материалами. Они очень чувствительны к малейшим нарушениям технологии их применения, что неминуемо сказывается в последующем на физико-механических свойствах и косметическом виде проведённой реставрации. Поэтому работать с такими материалами нужно в специально подготовленном стоматологическом кабинете, оборудованном необходимой аппаратурой и приспособлениями.

Одним из важных требований является наличие в стоматологической установке безмаслянного компрессора. Современные технологии применения светоотверждаемых композиционных материалов предусматривают очень прочное присоединение материала с последующим химическим соединением наложенных слоёв друг с другом. Это невозможно при наличии малейшего загрязнения кариозной полости, поверхности обработанных твёрдых тканей или предыдущего слоя композиционного материала ротовой жидкостью, какими-то посторонними примесями и, особенно, масляной плёнкой. Последняя образуется при обработке твёрдых тканей зубов турбинными наконечниками с постоянной подачей в них воздушно-масляной смеси для смазывания подшипников наконечника. Поэтому при работе с фотокомпозиционными материалами необходимо использовать стоматологические установки с турбинными наконечниками, работающими на сжатом воздухе, но без подачи масляной смеси. Для смазывания таких наконечников используются специальные силиконовые смеси, вводимые обычно в виде аэрозолей примерно через каждые 20 минут суммарного времени работы турбины.

Довольно высокие требования предъявляются к температурному режиму стоматологического кабинета. Это обусловлено тем обстоятельством, что большинство фотокомпозитов обладают наиболее оптимальными характеристиками для работы в диапазоне температур от 21 до 24ºС. При температуре в кабинете ниже 21ºС и, соответственно, такой же температуре композита, последний теряет свою пластичность и способность фрагментарно присоединяться через ингибированный кислородом поверхностный слой композита. Температура выше 24ºС приводит к повышению текучести материала, он прилипает к инструменту («тянется» за инструментом), что делает практически невозможным его пластическую обработку. При последующей светополимеризации такого необработанного слоя в толще материала остаётся недополимеризованный, неприсоединившийся к нижележащим слоям композиционный материал. В дальнейшем в этом месте возникают трещины, в них проникают пигменты, что значительно ухудшает качество проведённой реставрации, компрометирует врача и пломбировочный материал перед пациентом. Поэтому очень важно работать в оптимальном температурном режиме или постоянно поддерживать его в кабинете при помощи кондиционера.

Сложная технология применения светоотверждаемого композита (кислотное протравливание, экспозиция компонентов адгезивной системы, полирование и пр.) требует довольно точного соблюдения длительности некоторых проводимых манипуляций. Для визуального контроля времени очень удобными являются настенные часы, которые размещаются в месте, хорошо просматриваемом врачом и его ассистентом.

Современные фотокомпозиционные материалы очень чувствительны к свету, и их полимеризация может быть вызвана даже светильником стоматологической установки. Поэтому при внесении порций композита и их пластической обработке светильник необходимо выключать и пользоваться рассеянным светом общего освещения кабинета. Решить проблему эффективного освещения стоматологического кабинета можно при помощи специальных светильников. Они создают оптимальную освещённость рассеянным светом, бестеневые, не нагревают рабочее поле врача.

Полимеризация светоотверждаемых материалов осуществляется с помощью полимеризационных ламп, которые дают очень интенсивный световой пучок со значительной долей в нём ультрафиолетовых лучей. Поэтому очень важной является защита глаз медперсонала и пациента от довольно вредного действия этих лучей – случайное попадание прямых лучей лампы может вызвать конъюнктивит, ожог и даже атрофию сетчатки. Для предохранения глаз используются различные защитные щитки, очки и другие приспособления. Но любые средства защиты будут сомнительными, если стены кабинета облицованы блестящим кафелем, покрыты красками с лакированной поверхностью и пр. Они отражают свет, который неминуемо попадает в глаза через незащищённые от прямого попадания света участки. Поэтому рекомендуется стены кабинета покрыть материалами, которые, с одной стороны, отвечали бы все требованиям санитарной обработки и, с другой, как можно меньше отражали бы свет полимеризационной лампы. Для правильного цветовосприятия врачу рекомендуется (С.В. Радлинский, 1995) давать периодический отдых глазам для цветовосстановления, рассматривая в течение 3-4 минут картины живописи в зелёных тонах, размещённые на стенах кабинета.

В некоторых случаях состояние глаз и организма пациента не позволяет использовать светополимеризатор. Не рекомендуется его использование при наличии заболеваний глаз (особенно сетчатки), фотобиологических реакций (солнечная крапивница, эритропоэтическая порфирия), после операций по поводу катаракты и приёма фоточувствительных препаратов. Поскольку при работе фотополимеризатора возникает какое-то излучение, не рекомендуется их применять при наличии у пациентов стимулятора сердечного ритма вследствие возможного нарушения ритма его работы.

Современные технологии пломбирования и реставрации зубов довольно трудоёмкие и многоэтапные, занимают много времени. Это требует от врача совершенно иной организации своей работы с пациентами, потому что выполнить все требуемые манипуляции за обычно принятые 15-20 минут совершенно невозможно, поскольку для этого требуется минимум 1-2 ч. Поэтому рекомендуется принимать за смену (6 рабочих часов) не более 1-2 пациентов, которым в один сеанс выполняется восстановление нескольких (4-6) зубов, размещённых в пределах одного секстанта челюсти. Такой порядок работы позволяет также сократить расходование необходимых дополнительных аксессуаров одноразового использования: перчаток, масок, салфеток, слюноотсосов, средств инфекционной защиты, дезинфекции, стерилизации, обезболивания и прочих. Желательно, чтобы врач работал с помощником, (ассистентом, медсестрой), который манипулирует вместе с врачом в полости пациента и обеспечивает бесперебойную работу врача. Учитывая многоэтапность внесения композиционного материала, это позволяет сэкономить довольно много (до трети) необходимого для работы времени. Обычно помощник ассистирует при выборе необходимых цветов и оттенков пломбировочного материала, построении реставрации, проводит технологическую работу полимеризационной лампой и полировку реставрированных зубов, осуществляет контроль за чистотой рабочего поля (своевременное удаление из полости рта ротовой жидкости, воды, аэрозолей). Помимо работы в четыре руки ассистент врача имеет право самостоятельно работать в полости рта пациента и выполнять следующие манипуляции: профессиональную гигиену и очистку зубов до реставрации, удаление зубных отложений, аппликации назначенных врачом противовоспалительных препаратов на десну, пародонт и некоторые другие манипуляции.

9. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ С ПОМОЩЬЮ КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ.

В первые посещения необходимо обратить внимание пациента на правильные навыки индивидуальной гигиены полости рта: чистка зубов, применение специальных приспособлений, особенно зубных нитей (дентальных флоссов). Использование этих нитей особенно полезно при наличии реставраций из композиционных материалов, поскольку они требуют пристального внимания из-за повышенной склонности накопления на реставрациях зубных отложений (налёт, пигментированный налёт, зубной камень). Обязательным является удаление зубных отложений с последующей полировкой поверхности зубов, на которой они находились. Пигментированные отложения, налёт курильщиков рекомендуется удалять очень тщательно с помощью специальных щёточек и профилактических очищающих паст. Нужно проверить зубной нитью проходимость межзубных промежутков и при необходимости восстановить её, поскольку это нужно для правильного наложения коффердама и изоляции операционного поля. Если в полости рта есть пломбы II или V классов (по Блеку) с нависающими краями, то такие края необходимо удалить или сгладить копьевидными борами, поскольку даже при отличной гигиене полости рта они могут быть ретенционными пунктами для остатков пищи, последующего скопления и образования зубных отложений. Необходимо предупредить пациента о последующем тщательном соблюдении гигиены полости рта, что позволит сохранить хороший эстетический вид реставрации.

Наличие заболеваний пародонта, особенно генерализованного пародонтита (хронического или обострившегося течения) требует особого внимания и тщательного лечения с применением всего доступного арсенала медикаментозных средств. Лечение проводится по общепринятым методикам с учётом индивидуального состояния пациента, при необходимости используются ортопедические вмешательства (устранение травматической окклюзии, создание скользящей окклюзии, временное шинирование и пр.) и хирургические методы (кюретаж пародонтальных карманов, гингивэктомия и др.). Довольно важным моментом лечения является устранение повышенной чувствительности твёрдых тканей в области шеек зубов всеми доступными медикаментозными средствами. После проведённого комплексного лечения генерализованного пародонтита благоприятно влияют на последующее состояние тканей пародонта физиотерапевтические процедуры. Обычно такой курс лечения способствует стабилизации дистрофически-воспалительного процесса в пародонте, препятствует кровоточивости дёсен при проведении необходимых манипуляций и уменьшает опасность попадания выделений из пародонтальных карманов и десневой жидкости на операционное поле (кариозную полость, разрушенный зуб при значительной реставрации коронок). Одним из важных моментов в подготовке пациентов к реставрациям зубов фотополимерными материалами является предварительное лечение воспаления (как симптоматического, так и самостоятельного) дёсен. Оно предупреждает, уменьшает или полностью устраняет их кровоточивость и выделение десневой жидкости. Несмотря на то, что подобное предварительное лечение может продолжаться в течение 2-3 недель, им не следует пренебрегать, поскольку при окончательной (финишной) обработке реставрации десневой край травмируется инструментами и может довольно сильно кровоточить.

Если всё же при проведении препарирования твёрдых тканей зубов, введение матрицы, высушивании полости или зуба воздухом из воздушного пистолета десна травмируется и начинает незначительно кровоточить, то это состояние можно устранить с помощью обычных кровоостанавливающих средств, используемых в стоматологии. К ним можно отнести такие известные медикаментозные средства, как раствор перекиси водорода, кровоостанавливающие губки, специальные нити и бумажные штифты. При проведении инструментальных манипуляций необходимо максимально избегать травмирования дёсен инструментами. Необходимо особенно внимательно проводить окончательную (финишную) обработку реставрации борами, финирами, полирами, шлифовальными абразивными полосками (штрипсами), применять специальные ретракторы и защитные приспособления во избежание травмирования десневого края. В настоящее время для этих целей рекомендуется использовать специальные боры и финиры с тупыми кончиками, свободными от режущих нарезок или алмазной крошки. Это также важно с точки зрения уменьшения травмы собственно твёрдых тканей зубов, в частности, цемента в области шейки восстанавливаемого зуба, поскольку его травмирование может привести к развитию кариеса цемента. По завершении реставрации необходимо провести ревизию десневого края, желобка, имеющихся десневых или пародонтальных карманов, которые прилегают к месту реставрации. В этих местах может скапливаться затекающий в карман и затвердевший при полимеризации адгезив, наличие твёрдых частиц которого неминуемо вызовет или будет поддерживать имеющийся в десне воспалительный процесс.

Даже при отсутствии воспалительных изменений в дёснах и тканях пародонта необходимо провести профилактическую профессиональную чистку зубов. Это необходимо для устранения имеющегося на зубах налёта и очищения межзубных промежутков, а также для выявления истинного цвета коронки восстанавливаемого зуба, который может маскироваться имеющимися зубными отложениями. Для такой профессиональной чистки зубов рекомендуются специальные щёточки, которые вставляются в зубоврачебный наконечник (прямой или угловой) и при небольших оборотах очищают зубы. Для улучшения качества этой процедуры рекомендуются специальные пасты для предварительной очистки зубов, которые, как правило, не содержат фтористых препаратов. Отсутствие фтора вызвано тем обстоятельством, что при его наличии в пасте на поверхности эмали зуба образуется фторапатитная плёнка, что в данный момент нежелательно, ибо в последующем ухудшит процесс кислотного протравливания эмали. Широко распространены и применяются с этой целью такие, например, пасты, как “Zirkate” (“Dentsply”) и многие другие.

В настоящее время одной из важных проблем в стоматологии является защита врача и его ассистента от инфекции, попадания на кожу некоторых агрессивных компонентов стоматологических материалов (например, адгезивной системы композитов, обладающие выраженными сенсибилизирующими свойствами). Поэтому медперсоналу необходимо работать только в перчатках, защищать лицо маской, а глаза очками или плексиглазовым щитком. Рекомендуется избегать попадания компонентов адгезивной системы даже на перчатки, поскольку уже через 7-10 сек. они проникают через материал перчаток и попадают на кожу. В таких случаях рекомендуется немедленно сменить перчатки.

Важным аспектом подготовки пациента к реставрации является его психологическая подготовка: врач должен объяснить пациенту возможности восстановления, дать представление об ожидаемых результатах работы, выбрать вместе с пациентом цвет и форму зуба. Необходимо максимально учитывать пожелания пациента в пределах, не противоречащих выбранной технологии.