Фасции и клетчат пространства шеи

1).Подчелюстное клетчаточное пространство представлено рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся между подчелюстной слюнной железой и ее капсулой в пределах подчелюстного треугольника..2). Надгрудинное межапоневротическое Это непарное клетчаточное пространство располагается на 2-3 см выше яремной вырезки рукоятки грудины между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Содержит яремную венозную дугу, по хода которой сообщается со слепыми мешками Грубера.3 (Слепые мешки Груббера располагается между 2 и 3-й фасциями шеи позади грудинно -ключйчно -сосцевидных мышц. Содержит конечные отделы передних яремных вен. соединяемых яремной венозной дугой. Сообщаются с надгрудинным межапоневротическим клетчаточным пространством и полостью влагалища фудинно-ключично-сосцевидноймышцы.4).Превнсцеральное Располагается между париетальным и висцеральным листками внутренностной фасции и окружает органы шеи. Сверху простирается до тела подъязычной кости, в нижнем направлении заканчивается на уровне яремной вырезки, с боков ограничена медиальными сосудисто-нервными пучками шеи. При флегмоне гной спускается вниз до яремной вырезки, где расплавляет тонкую фасциальную пластину и проникает в переднее средостение.5)Клетчатка сосудистой щели представлено в виде узкой клетчаточной щели вдоль медиального сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв), окруженного париетальным листком 4-й фасции. При флегмоне гной может перемещаться до основания черепа и далее в полость черепа по ходу внутренней сонной артерии. Вниз по общей сонной артерии в переднее средостение.6), Позадивисцеральное представлено рыхлой жировой клетчаткой, ограниченной спереди висцеральным листком внутренностной фасции шеи. сзади-предпозвоночной фасцией. Проникновение инфекции возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.7). Предпозвоночное располагается между передней поверхностью шейного отдела позвоночника и предпозвоночной фасцией. Заключает в себе длинные мышцы головы и шеи. симпатический ствол и простирается от основания черепа до 3 грудного позвонка. Распространение "холодных абсцессов" может быть по хода лестничных мышц в латеральный треугольник шеи, а также при расплавлении предпозвоночной фасции в заднее средостение.8). К.пространства латерального треугольника шеиа). Поверхностное хорошо выражено, располагается между7 3-й и 5-й фасциями шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Содержит надключичные лимфатические узлы.Содержит добавочный нерв и по его ходу направляется в подтрапецевидное клетчаточное пространство.

б). Глубокое располагается под 5-й фасцией в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Это хорошо выраженный

слой жировой клетчатки, окружающий латеральный сосудисто-нервный пучок шеи (плечевое сплетение, 3-й отдел

подключичной артерии, подключичная вена), сообщается с клетчаткой подмышечной области Шейные фасции прочно

связываются и со стенками вен посредством со

единительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. 1- фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела. На шее она образует влагалище подкожной мышцы шеи 2-(поверхностный листок собственной), идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. капсулу подчелюстной слюнной железы. 3-(гл\ бокий листок) имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу. 4-внутренностная фасция различают два листка: париетальный и висцеральный. Последний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный находится спереди и с боков от внутренностей шеи. 5-часть париетального листка fascia endocerviearis. но расположенную кзади от внутренностей шеи. на позвоночнике.

63. топография латеральный треугольник шеи. trigonum colli laterale Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцй латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. В латеральном треугольнике над m. omohyoideus расположены только две фасции шеи — собственная (2-ая) и предпозвоноч-ная (5-ая). Ниже позади 2 фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (3-я) фасция, а за ней — 5 фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения.в клетчатке между второй и пятой фасциями, проходит добаночный нерв, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. В trigonum omoclaviculare. ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязыч-ной мышцы, проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка, который может служить ориентиром для обнаружения артерии. В лопаточно-ключичном треугольнике выше ключицы три артерии: a. supra-scapularis, a. cervicalis superficial и a. transversa colli. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Лестннчно-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale Основанием является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шей-но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприцем, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы; б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену7 и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем.

64. Рефлексоген зоны шеи. рефлексогенные зоны, образующиеся нервными сплетениями органов, сосудисто-нервными пучками, шейным

отделом симпатического ствола. шейным и плечевым спле-

тениями. Вьделяют:1)синокаротидную;2)сплетения(шейное, плечевое):3)блуждающ.нерв(1гапси5 sympaticus. возвратный гортанный, n.vagus X пара);4)диафрагмальный узел. Ваго-симпатическая блокада но А В. Вишневскому. имеет целью предупреждение или

купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной полости. Техника: голову поварачивают в противоположенную сторону и определив на шее место перекреста заднего края ln.stenioclaidomastoideus с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю повержность шейной части позвоночника.. Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок. Затем вкалывают иглу и медленно продвигают ее по пальцу в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию 0,25% в объеме 40-50 мл раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием - блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального нервов. Показателем правильно произведенной блокады является: гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и положительный синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Анестезия плечевого сплетения. Показания: не поддающаяся лечению невралгия: проводниковая анестезия при операциях на верхней конечности и плечевом суставе.Больной сидит, рука на стороне инъекции оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше середины верхнего края ключицы по направлению к остистому отростку III грудного позвонка; в клетчатку, окружающую плечевое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Возможны ранение плевры, параличи конечности, диафрагмы. Повреждения плевры можно избежать, если вкалывать иглу на 3 см выше середины верхнего края ключицы. >-

65. Топография щитов железы. Щитовидная железа располагается в подъязычной области шеи. Она состоит из двух долей, перещейка и в 1/3 случаев от перещейка отходит пирамидальная доля. Щитовидная железа окружается собственной капсулой, поверх которой находится висцеральный листок IY фасции шеи. Между капсулой и фасцией располагаются сосуды, нервы и околощитовидные железы. К задне-медиальной поверхности щитовидной железы прилежит возвратный гортанный нерв, а

к задне-латеральной - общая сонная артерия, применяют субтотальную субфасциальную резекцию обеих долей щитовидной железы по методике О.В.Николаева. Удаление железы происходит без предварительной перевязки щитовидных артерий и без выпрепаровывания n.recurrcns. СУТЬ операции: 1.Формирование лоскута. 2.Обнажение щитовидной железы. 3.Обнажение трахеи. 4.Обработка сосудов щитовидной железы.5.Выделение долей 6.Резекция долей Резекция производится под контролем подведенного под нее пальца. При субтотальной резекции железы в зоне, где распологаются возвратный нерв и околощитовидные железы (сбоку от трахеи), оставляется небольшая пластинка ткани органа. Ревизия раны, гемостаз. Швы на мышцы и кожу, благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком 4 фасции и собственной капсулой щитовидной железы, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желез. Осложнения после операции: 1) кровотечение с развитием гематомы; 2) парез и паралич гортанных нервов; гипопаратиреоз в результате ошибочного удаления околощитовидных желез;4) осложнения со стороны раны: На задне-медиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке, между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается-Паращнтовидная железа(верхняя-на уровне нижнего края перстневидного хряща, а нижняя-нижней трети боковой доли щитовидной)

66.Топография грудной стенки и межреберных промежутков. 1)Кожа - спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной). 2)ПЖК - умеренно развита, содержит: а)вены - самые крупные - vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх), б)нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis. на остальном протяжнии - передние и боковые ветви м/р нервов. 3)Поверхностная фасция - обр-ет капсулу МЖ. 4)Собственная фасция - над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении - тонкая (покрывает БГМ, MSA и НКМЖ). 5)Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди). MSA (сбоку). ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat, кзади - n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ. снизу - ШМС). еще кзади - a.v.n. thoracodorsales. 6). Наружные м/р м-цы - на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis exl.). Ход волокон - сверху вниз, сзади наперед. 7)Межреберный СНП - окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв. До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее - не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС. 8)Внутренные м/р м-цы - кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон - снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды. 9)Fascia endothoracica 10)Параплевральная клетчатка - рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales - собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (nl.intercostales post. - нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков, проводятся условные линии. На передней поверхности грудной клетшлередняя срединная линия проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу; грудинная (стернальная). правая и левая-проводится по соответствующему краю грудины; окологрудинная (парастернальная) линия, правая и левая- по середине расстояния между грудинной и сосковой линией; сосковая линия- через сосок. На боковой поверхности: передняя, средняя и задняя подмышечные дмшш-книзу от переднего края подмышечной ямки (передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия). На задней поверхности, забияя срединная лшшя-по остистым отросткам позвонков; позвоночная линия. правая и левая-через поперечные отростки позвонков, околопозвоночная (паравертебральная) линия, правая и левая-между позвоночной и лопаточной линией; лопаточная линия, правая и левая-через нижний угол лопатки (при опущенной руке). Горизонтапьная линия, соединяющая нижние утлы лопаток, про.ходят через остистый отросток VII грудного позвонка.Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия). при торакопластике, при поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры Резекцию можно провести 2 методами: под- и чрезнадкостнично. Техника: 1.Установив путем рентгеноскопии уровень стояния экссудата в полости плевры, производят пробный прокол, и если в шприце получен гной, приступают к резекции ребра. 2.Намечают резекцию Y1II или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями. 3.Нашу пав ребро, проводят по его середине разрез длиной 6-8 см. Рассекают продольно надкостницу по всей длине раны, добавляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза. 4.Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности ребра до уровня верхнего, а затем нижнего края. 5.3а ребро поднадкостнично заводят изогнутый распатор Дуайена и движением вдоль ребра отделяют надкостницу с задней поверхности ребра. 6.Не извлекая распатора, реберными кусачкамим пересекают ребро в двух местах. 7.Скальпелем рассекают заднюю стенку надкостницы и париетальную плевру, проникая в ее полость. Чрезнадкостничная резекция-отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями.

67. Хир анатомия молоч железы. Молочная железа(татта) I1I-IV ребра, кнутри достигает стернальной линии, кнаружи-передней подмышечной, лежит на БГМ, частично на передней зубчатой, окружена капсулой(поверхностн. фасция делится на 2 листка.прикрепл. к ключице)

Операции при гнойных маститах лечение заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Методика вскрытия зависит от локализации, глубины и распространенности гнойно-некротического процесса. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрс:5ами. которые должны быть направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка.При глубоко расположенных-могут применяться радиальные разрезы, которые в таких случаях должны быть глубокими и иногда множественными. Молочную железу после разреза кожи и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обезболивание-эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым утлом Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полуовалов.Оберегают от повреждения длинный грудной нерв и подлопаточные сосуды. После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами. Применяется также консервативный вариант радикальной мастэктомии. при котором сохраняется большая грудная мышца. Секторальная резекция молочной железы Показания:доброкачественныс опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты производят под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Уточняют границы патологического очага и иссекают соответствующие дольки молочной железы, стараясь придерживаться междольковых промежутков. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Для иссечения участка железы из нижних квадрантов целесообразно разрез производить дугообразно по ходу кожной складки под железой.

Амастия — патология внутриутробного развития плода, в результате развития которой человек рождается без одной или обеих молочных желёз.

Полимастия. - аномальное увеличение числа сосков в млечных желез у мужчин; полителия - то же явление у женщин.

Гинекомастия - патологическое заболевание мужских молочных желез, проявляющееся в их увеличении.

68. Торакотомия, виды. Травмы грудной клетки делятся на проникающие(подразделяются на с открытым пневмотораксом и без него) и непроникающие. Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:!) пневмотораксом -спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость; 2) гемотораксом-кровоизлиянием в полость плевры; 3) плевропульмональным шоком. Различают 3 вида пневмоторакса: о/нкрытым(непосредственньш сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки). закрытый(щт повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы).и клапанный(в результате ранения, как грудной стенки, так и легкого. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость). Различают два вида клапанного пневмоторакса: наружный и внутренний. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДНОЙ СТЕНКИ С ОТКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. При оказании неотложной помощи на рану накладывают герметическую повязку, сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранения зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс. - это торакотомия(передняя, задняя, боковая, стерноомия) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

Торакотоми́я (от др.-греч. θώραξ — грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытиигрудной клетки через грудную стенку для обследования содержимого плевральной полости или выполнения хирургических вмешательств на легких, сердце или других органах, расположенных в грудной клетке

ВидыПереднебоковая торакотомия[править | править вики-текст]

Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого.

Заднебоковая торакотомия [править | править вики-текст]

Применяется редко

Положение больного на столе: На животе.

Боковая торакотомия [править | править вики-текст]

Является наиболее распространённой.

Положение больного на столе: На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы (на уровнемолочной железы у женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении

69.Топографии плевры, представляет собой тонкую серозную оболочку, покрывает каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная или легочная, плевра, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения (цариетальная плевра).. В плевре различают реберную, дна фрагма льну ю и средостенную (медиастинальную) плевру. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной плевры в средостенную. на правой и левой стороне расположены несимметрично.. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичнос сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II—IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевралъные промежутки. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Стенки синусов, выстланные листками париетальной плевры. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный СИНУС. ОН образуется между реберной и диафрагмальной плеврой средостенно-диафрагмальный, передний и задний рсбсрно-средостенные Плевральные яа7ос/?ш-реберная(выстилает рёбра), диафрагмальная(покрыв.диафрагму). средостснная(идёт в сагиттальном направлении между грудинной и позвоночником)

Пункцию (прокол) плевры производят для уточнения диагноза, а также для удаления жидкого содержимого из полости плевры.Показания. Экссудативные и гнойные плевриты, гемоторакс. При свободном выпоте в птевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости. Прокол делают в центре перкуторного притупления, чаще в 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию-прн помощи толстой иглы длиной 6-8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар.

туловище должно быть согнуто, а рука на стороне прокола приподнята.

Обезболивание. В области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до плевры 0,5% раствором новокаина (10—15 мл).Техника прокола, фиксирует кожу, оттягивая ее по ребру книзу, производит вкол иглы непосредственно над верхним краем ребра, игла может пройти над выпотом в ткань легкого или в брюшную полость. Для отсасывания скоплений экссудата пользуются 100-граммовьш шприцем Жане или аппаратом Потена. Содержимое полости плевры отсасывают медленно в количестве не более 1 л. избегая тем самым быстрого смещения органов средостения, место вкола заклеивают лейкопластырем. ДРЕНАЖ ПО БЮЛАУ Показания. Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание. Местная анестезия. Техника операции, делают диагностический прокол плевры, вдоль межреберъя производят разрез кожи длиной 1 -2 см. Через разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья прово-дят троакар. Стилет троакара извлекают, вводят резиновый дренаж Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой Свободный конец трубки отекают в сосуд с дезинфицирующим раствором. Торакоцентез. При ограниченных эмпиемах у детей для введения дренажной трубки делают торакоцентез — небольшой разрез через все ткани межреберья.

70. Хир анатом легких. Лёгкие делят на 3(П) и 2(Л) доли, 4 зоны(верхняя. нижняя, передняя, задняя), 10 сегментов(3-бронхолёгочных. 1 верхний, 4 базальных. 2 средних) Междолевая борозда Л.лёгкого-линия, соеденяющая остистый отросток III грудного с 12 границей между костной и хрящевой частью IV ребра. Всё, что выше=верхняя доля. ниже=нижняя. Деление на сегменты-позволяет более точно определить локализацию очага, даёт обоснование для выполнения рациональных резекций(экономных).

Доступы. Передне-боковой(положение на спине.разрез на уровне 3 ребра) и задне-боковой(на здоровый бок. разрез на уровне остистого отростка IV грудного по паравертебральной линии)

Ушивание раны лёгкого Показания кровотечения из легочной ткани и признаки закрытого пнемоторакса. наложения лигатур на месте поврежденного сосуда^ При наложении шва на легкое с тем. чтобы он останавливал кровотечение и прочно держался, следует учитывать топографию сосудов. Во избежания соскальзывания и ослабления соседних швов на легочной ткани показано использовать узловатые швы. Рану легкого зашивают кетгутовыми швами, захватывая ткань до ее дна с таким расчетом, чтобы после затягивания нитей не осталось полостей. Швы накладывают в соответствии с ходом сосудов. После зашивания всей раны необходимо наложить добавочный серо-серозный шов захватывающий висцеральную плевру, и подшить рану к париетальной плевре. Пневмотомия. Предотвращение попадания гноя из абсцесса в плевральную полость. Может 1(при наличии в зоне абцесса спаек париетальной плевры с висцеральной, выраженная интоксикация) или 2 этапа. Техника. Разрез вдоль ребра. резекция 1-2 ребра, рассечение внутренней пластинки надкостицы ребра, в полость абсцесса-тонкую резиновую трубку, зашивают редкими швами края, давящая повязка.2-моментная: 1)разрез мягких тканей по ходу ребра, резекция 2 рёбер, отделяют межрёберные мыжцы от внутригрудной фасции, смазывают пов-ть плевры йодной настойкой, в полость=марлевый томпон. рану-наглухо редкими швами. 2)через 8-10 дней, после образования спаек, делают разрез через спайки до лёгкого, пункция, в полость а/б и дренаж, накладывают 2-3 узловых шва.

71.понятие о Воротах и корне легких. На внутренней пов-ти легкого расположены ворота, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины. Корень легкого уплощен спереди назад, покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную.

В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Резекция 1)Выделение лёгкого от сращеюш;2)Обработка лёгочных сосудов и бронхов:3)Дренирование плевральной полости

Пневмоэктомия Вскрытие плевры, разделение снаек лёгкого тупым способом, оттесняют лёгкое, надсекают плевру ниже v.azygos, выделение и перевязывание вен и артерий, удаление лёгкого, зашивание медиастенальной плевры, ввод а/б, разрез в 8-9 м/реберье, постановка дренажа, грудную клетку закрывают послойно, сближают рёбра швами ч/з м/реберья.

72. Опред понятия Средостение. Средостенне-часть грудной полости, ограниченная сбоков срсдостснными плеврами, сзади телами грудных позвонков, спереди - задней поверхностью грудины.

Снизу ограничено диафрагмой, а сверху оно сообщается с полостью шеи через apertura thoracis superior. Средостение делится на переднее(ссрдце с перикардом, восходяща я аорта, дуга аорты, лёгочный артериальный ствол, верхняя полая вена, легочные вены, вилочковая железа, лимфотич.узлы, диафрагмальные нервы, трахея, начальные отделы главных бронхов) и заднее(нисходящая аорта, межрёберные артерии, пищевод с блуждающими нервами, грудной лимфатич.проток. непарная и полунепарная вены с межрёберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные стволы, лимфотич.узлы). границей между которыми является плоскость, проведенная на уровне бифуркации тра-хеи.

Ретростерналъное пространство, часть переднего средостения находящаяся тотчас позади грудины.. Его расширении отмечается при увеличении вилочковой железы. Ретрокардиалъное пространство находится позади левого предсердия. При выбухании стенки левого предсердия кзади оно суживается, что является симптомом застоя крови в левом предсердии(при митральном пороке

Средостение имеет широкие связи с клетчаточными пространствами шеи. откуда патологические процессы могут переходить в переднее и заднее средостения.

Доступы. Широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины(стернотомия). Положение на спине-передние доступы, на животс-заднис. на боку-боковые.

73. Хир анатомия Сердца(сог), Поверхности: передняя(грудинно-рёберная). нижняя(диафрагмальная), задняя(позвоночная).Передняя-частью прилежит к грудине и рёберным хрящам, отделяясь перикардом. С боков отделена рёберно-медиастенальными пазухами и переднями краями лёгкого. Задняя(ЛП. часть ПП)-примыкает к органам заднего срсдостения.Нижняя(ЛЖ.ПЖ.часть ПП)-отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка. Скелетотопия. Правая граница-от вернего края III рёберного хряща до нижнего края V. кнаружи от стернальной линии. Лазая-идёт кверху от нижней дугообразно до III ребра, не доходя 2см. срединно-ключичной линии, поднимается вверх до II межреберия. Нижняя-от нижнего края V рёберного хряща, слегка косо влево и вниз, к V левому межрёберному промежутку, между парастерна.тьной и срединно-ключичной(не доходя 1см.) Кровоснабжение.Артерии возникают из восходящей аорты в виде правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками-нисходящая ветвь венечной артерии, её сопровождат большая вена сердца. Вены сердца образуют коллектор-венечный синус(на задней пов-ти сердца в венечной борозде и открывается в ПП) Иннервация. Ветви обоих блуждающих нервов, верхних гортанных, возвратных нервов, обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных(иногда веточек от ansa seryicalis с обеих сторон). Образуют аорталъно-сердечное сплетение(поверхностное и глубожое).Лимфатика. Бифуркационные, верхние передние срсдостенные лимфатич.узлы. в них пути оттока лимфы из сердца, лёгких и пищевода. Пороки могут выражаться в дефектах развития самого сердца(незаращение межпредсердной перегородки, овального отверстия), магистральных сосудов(незаращение батолового протока, сужение аорты и легочной артерии) и комбинированные(тетерада Фалло-незаращение межжелудочковой перегородки, сужение лёгочной артерии, отхождение аорты от желудочков и гипертрофия их)

74. Хир анатомия вилоч железы, верхней полой вены, аорты, диафраг нервов. Верхняя полая вена образуется путем слияния обеих шгсчеголовных вен, идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя

до перикарда, принимает в себя v.azygos. Справа л.cava sup. прилегает к правой средостенной плевре, слева-к дуге аорты.

Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены — правая легочная артерия, а

выше последней — правый бронх.

Дута аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Сзади лежат трахея, пищевод, грудной проток и

левый возвратный нерв, справа-начальный отрезок верхней полой вены.

Пересекая дугу аорты спереди, проходит левый блуждающий нерв (ветвь его-левый возвратный нерв-огибает дугу снизу и

сзади), а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальныйнерв. Сверху7 и

спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена.

Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в

нисходящую аорту. Отходящие от выпуклой поверхности дуги артерии поднимаются кверху позади левой плечеголовной

вены. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется

перешейком аорты. Диафрагма.iмиле нервы (nn.phrenici) проникают в грудную полость, располагаясь между

подключичными артерией и веной.

В средостении правый диафрагмальный проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой. Левый

пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнутри от n.vagus Диафрагмальные нервы проходят кпереди

от корня легкого, тогда как nn.vagus-позади корня легкого.

Доступы. Широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины(стернотомия). Положение на спине-передние доступы, на

животе-задние, на боку-боковые. Вилочковая железа (тимус) расположена в верхнем межплевральном промежутке и

прилежит к загрудинной фасции. Позади расположены плечеголовные вены и дута аорты, снизу и сзади-перикард.

окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят отроги. Снаружи фасциальный футляр железы связан с

фасциальными влагалищами плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с переходными реберно-средостенными

складками плевры и загрудинной фасцией. Коартацнн аорты. Эндотрахеальный наркоз, ДОСТУП-левосторонняя боковая

торакотомия с резекцией 4 ребра, перевязка крупных артериальных коллатералей в грудной стенке, накладывают прямой

анастамоз или сосудистый гофрированный протез.

75. Топограф сердца и перикарда. Перикард занимает нижний отдел переднего средостения. Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы; через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Передняя стенка перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам; треугольник безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине.

Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в частности к пищевод), трахеобронхиалъным лимфатическим узлам Сверху примыкает вилочковая железа. Сердце. Правая граница-от вернего края III рёберного хряща до нижнего края V. кнаружи от стернальной линии. Левая-идёт кверху от нижней дугообразно до III ребра, не доходя 2см. срединно-ключичной линии, поднимается вверх до II межреберия. Нижняя-от нижнего края V рёберного хряща, слегка косо влево и вниз, к V левому межрёберному промежутку, между парастернахьной и срединно-ключичной(нс доходя 1см.) Внеплевральным доступом(при слипчивых и выпотных перикардитах, при операциях на "сухом" сердце со вскрытием его полости), проникают в средостение через межплевральный промежуток, достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении, Т-образным разрезом; чреенлевральный доступ из передне-бокового разреза по 3 или 4 межреберью слева, сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей, создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Перикардиотомия(вскрытие околосердечной сорочки) Показания. Гнойный перикардит, ранения сердца, инородные тела в полости перикарда.

Положение больного на спине, головной конец стола приподнят. Обезболивание. Местная инфильтращюнная анестезия, наркоз. Техника операции(Минц). Разрез кожи длиной 6-8 см вдоль нижнего края хряща VII ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка, рассекают надхрящницу. отслаивают ее и резецируют выделенный участок реберного хряща, разрезают задний листок надхрящницы и захватывают vasa thoracica interna, оттесняют диафрагму. Раздвигают рыхлую клетчатку, участок перикарда прошивают 2 лигатурами, между ними рассекают перикард, вводят р-ры а/б-ков. вставляют дренаж, края раны сближают редкими швами. Пункция перикарда Показания: скопления жидкости в полости перикарда Обезболивание местная анестезия 0.5 % р-ром новокаина. Длинную иглу, вводят между мечевидным отростком и левой частью реберной дуги под утлом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость. Ушивание раны сердца. используют чресплевральный доступ. Положение на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен. Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия.Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по 4 межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры и пересекают хрящ IV ребра. Рану ушивают узловыми шелко-выми швами с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы, перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгу товыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

76. Хир анатомия сосудов сердца, хир лечение ИБС. Сосуды сердца Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями, правой венечной и левой венечной.

являющимися первыми ветвями аорты.

Правая венечная (a.coronaria cordis dexlra) берет начало от аорты, на уровне правой пазухи, спускается вниз по ее стенке.

достигает правого края сердца. Отдав переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность сердца, доходит до

продольной борозды сердца.

Левая венечная (a.coronaria cordis sinistra), начинаясь на уровне левой пазухи аорты, идет влево позади корня легочного

ствола, позади ствола делится на две ветви-переднюю межжелудочковую и огибающую. Венечный синус лежит на задней

поверхности сердца в левой венечной борозде, между. ЛП и ЛЖ. В венечный синус несут кровь Большая вена

сердца(\,cordis 1тиита)впадают вены передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и иногда вблизи

синуса—Задняя вена левого желудочка (\.posterior ventriculi sinistri) Косая вена ЛП (v.obliqua atrii sinistri) Направляясь

вниз и вправо по задней стенке левого предсердия, она вливается в венечный синус.

к венам сердца необходимо отнести среднюю вену сердца, малую вену сердца, передние вены сердца, наименьшие вены

сердца Аортокоронарное шунтирование. Показанием является ИБС в случаях, когда проходимость дистальных отделов

коронарных артерий сохранена.

Оперативный ДОСТУП — срединная стернотомия. выделяют из эпикардиального ложа соответствующую коронарную

артерию, перевязывают ее дистальнее места окклюзии и пересекают.

Аортокоронарное шунтирование - это операция, при которой берут какой-либо собственный сосуд больного (обычно это внутренняя грудная артерия, участок подкожной вены ноги) и подшивают к коронарной артерии выше и ниже уровня сужения.

Искусственное кровообращение (синоним: экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Применяется при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения

77. Хир анатомия груд отдела пищевода. Пишевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он распологается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пишевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полу непарной вены. Впереди пищевода-трахея, а ниже дута аорты, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия На уровне корня легких подходят блуждающие нервый. Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей. Доступ осуществляют разрезом по 6 или 7 межреберью. которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так. например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межреберью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7 межреберью; Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia).

78. Хир анатомия зад средостения. Органы заднего средостения расположены в следующем порядке. В продольном направлении по телам позвонков: проходят: v.azygos (в нее впадают правые межреберные вены), ductus thoracicus, aorta thoracica, v.hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены). Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел v. hemiazygos, впадающий в v.azygos. Кпереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод. Слева от пищевода располагается нисходящая аорта; Грудная аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой. Спереди и частью справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого. Доступ осуществляют разрезом по 6 или 7 межреберью. которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так. например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межреберью с резекцией VII ребра: для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7 межреберью: Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia). Пластика пищевода. Трансплантант; тонкая, толстая кишка, желудок. Различают: антеторакальную. ретростернальную, ретрокостальную. заднемедиастенальную пластику Показания: рубцовые сужения пищевода, экстрипация грудного отдела пищевода. Пример: Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину. этап-петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща:2-этап-соеденяют конец кишки с шейным отделом пищевода)

79. Топограф диафрагмы. Диафрагма в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полостиона покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis). от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum). Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны 3 ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8. ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus. через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего. — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций-"слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно

Артериальное снабжение осуществляют ветви обеих аа. thoracicae inlemac. aa. phrenicae infcriores (основные артерии диафрагмы), aa.phrenicae superiores, аа. intercostales. Иннервацию осуществляют nn, phrenici, nn. intercostales. ветви nn. vagi и sympathici При оперативных вмешательствах используют 4 типа доступов: трансабдоминальный, трансторакальный, торакоабдоминальный и комбинированный (последовательно производят лапаротомию. а затем торакотомию). При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино-реберного или пояснично-реберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка, пластика поливинил алкоголем), иногда с дополнительной тампонадой печенью, селезенкой. Колотые и резаные раны дифрагмы ушивают отдельными швами с расстоянием между ними 0.5—1.0 см В случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины из поливинилалкоголя.

В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите.