Принципы коррекции ацидозов и алкалозов

Респираторный ацидоз и алкалоз сравнительно легко нормализуются управляемой вентиляцией. Однако очень часто респираторный ацидоз и алкалоз являются формой компенсации противоположных метаболических расстройств, к которой организм был вынужден прибегнуть, чтобы поддержать рН в пределах, не инактивирующих ферментативную деятельность. В таких случаях не следует торопиться с ИВЛ, если к этому не вынуждает гипоксия: сначала надо попытаться корригировать метаболические расстройства. После их коррекции уровни углекислоты, возможно, нормализуются самостоятельно. Эта оговорка не относится к первичной патологии вентиляции, когда ИВЛ надо начинать сразу. Вообще при терминальных состояниях изолированные формы дыхательных или метаболических расстройств встречаются исключительно редко.

Метаболический ацидоз — самое частое нарушение КЩС при терминальных состояниях, связанное с накоплением в тканях недоокисленных продуктов метаболизма и органических кислот при нарушении обменных процессов любого генеза. Наиболее частой причиной бывают расстройства микроциркуляции и тканевого метаболизма.

Процессы компенсации метаболического ацидоза сопровождаются перемещением ионов калия и натрия между клеткой и внеклеточным пространством и изменением осмолярности. При метаболическом ацидозе из организма выводятся многие микроэлементы, в том числе железо — важный элемент оксидаз, в связи с чем нарушаются окислительно-восстановительные процессы. Вызванное ацидозом и гипоксией повышение проницаемости сосудистой стенки еще больше увеличивает реологические расстройства крови и приводит к тяжелым нарушениям функции жизненно важных органов — печени, почек, легких, ЦНС.

Лечение метаболического ацидоза не следует начинать с простого введения бикарбоната натрия, который быстро нормализует рН, но нередко еще больше ухудшает состояние больного. Интенсивная терапия метаболического ацидоза обязательно должна быть комплексной и состоять из следующих частей: попытка устранить этиологический фактор (патологию систем кровообращения, дыхания, органов брюшной полости и т. д.); нормализация гемодинамики — устранение гиповолемии, восстановление микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови; применение оксигенотерапии для ликвидации гипоксии при спонтанной или искусственной вентиляции; коррекция водно-электролитного баланса; улучшение почечного кровотока и диуреза; устранение анемии и гипопротеинемии; улучшение тканевых окислительных процессов введением глюкозы, инсулина и перечисленных выше антигипоксических медикаментозных средств; усиление бикарбонатной буферной системы крови с учетом дефицита оснований и строгим лабораторным контролем эффективности.

Дефицит буферных оснований рассчитывается по величине BE (base excess — избыток оснований), полученной при анализе КЩС, и объему внеклеточной жидкости, составляющему приблизительно 20 % массы тела.

Необходимое количество раствора определяют с учетом концентрации и содержания ионов НСО- в 100 мл выбранного раствора.

Бикарбонат натрия довольно быстро корригирует метаболический ацидоз, но содержащийся в нем ион Na+ еще больше повышает осмолярность внеклеточной жидкости и усиливает клеточную дегидратацию. Необходимо помнить, что в щелочной среде нарушается процесс диссоциации хлорида кальция, и внезапное снижение уровня ионизированного кальция может привести к угнетению сократительной способности миокарда. Щелочные растворы следует вводить осторожно, сочетать с введением глюконата кальция и строгим контролем гемодинамики.

Лактат натрия мягче устраняет сдвиги КЩС, но нежелателен при гипоксии, без которой трудно представить себе терминальное состояние. Еще один раствор для коррекции метаболического ацидоза — трисамин (ТНАМ), органический буферный раствор, действующий медленнее бикарбоната натрия и легко проникающий через клеточные мембраны. К его существенным недостаткам относится угнетение вентиляции. Трисамин применяют в 3,6 % растворе со скоростью введения 1 мл/(мин – кг). Количество раствора можно рассчитать по формуле:

где ТНАМ — трисамин в миллилитрах 3,6% раствора; BE — дефицит буферных оснований; Р — масса тела (кг) больного.

Метаболический алкалоз. В реанимационной практике метаболический алкалоз встречается, реже, чем метаболический ацидоз, но зато хуже поддается коррекции и протекает тяжелее. Основные причины развития метаболического алкалоза таковы: потеря кислых соков при патологии пищеварительной системы (острое расширение желудка, острый панкреатит, неукротимая рвота и др.); острая печеночная недостаточность с гипокалиемическим синдромом; вторичный гиперальдостеронизм при гиповолемии любой этиологии; массивное переливание цитратной крови при здоровой печени, цитрат натрия трансформируется печенью в щелочной лактат натрия; избыточная коррекция метаболического ацидоза.

Основная опасность метаболического алкалоза — нарушение гемодинамики из-за сопутствующих алкалозу электролитных сдвигов. Возникающая при нем гипокалиемия ведет к нарушению возбудимости и сократимости миокарда, повышению его чувствительности к сердечным гликозидам. Снижение в щелочной среде содержания ионизированного кальция повышает нервно-мышечную возбудимость в результате увеличения проницаемости клеточных мембран. Это проявляется в виде судорог и приступов тетании. Коррекция метаболического алкалоза проводится с обязательным учетом электролитных расстройств. С этой целью вводят растворы хлорида калия (они имеют кислую реакцию), глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида для повышения осмолярности внеклеточной жидкости и уменьшения клеточной гипергидратации. При умеренно выраженном алкалозе этой терапии достаточно, чтобы нормализовать КЩС. При высоком метаболическом алкалозе требуется дополнительное введение растворов, богатых ионами водорода. Для этих целей пользуются растворами хлористоводородной кислоты (100 мл на 1 л 5% раствора глюкозы) и 0,9 % раствором хлористого аммония. Количества вводимых растворов рассчитывают с учетом дефицита кислых валентностей и объема внеклеточной жидкости, а также содержания ионов водорода в применяемом растворе: 100 мл 4 % раствора хлористоводородной кислоты содержат 109,6 мэкв (ммоль) иона водорода. Скорость введения растворов с хлористоводородной кислотой не должна превышать 0,2 мэкв/кг-ч), т. е. за сутки можно вводить не более 250 — 300 мэкв (ммоль) Н+. Хлористый аммоний из-за токсического действия аммиака на мозг нельзя применять при острой печеночной недостаточности, когда чаще всего и бывает метаболический алкалоз.

Количество миллилитров раствора для коррекции метаболического ацидоза или алкалоза можно рассчитать по формуле