Деформации позвоночника

Искривление позвоночного столба во фронтальной плоскости было названо Гиппократом «сколиоз», что в переводе с греческого означает «кривой».

Сколиоз (сколиотическая болезнь) — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом и ростом ребенка.

От пороков осанки сколиоз отличает неустранимость деформации, которая сохраняется независимо от нагрузки и положения больного даже в начальной стадии заболевания.

Позвоночник ребенка развивается и изменяется на протяжении периода роста. У новорожденных позвоночник имеет форму пологой, выгнутой кзади дуги. Когда грудной ребенок начинает поднимать и держать головку, формируется физиологический шейный лордоз, потом, в возрасте 5-6 месяцев, когда ребенок начинает сидеть, развивается кифоз грудного отдела позвоночника. В 8-9 месяцев, когда ребенок начинает стоять, а потом ходить, возникает поясничный лордоз. Все эти физиологические изгибы позвоночника формируются большей частью на протяжении первого года жизни, потом совершенствуются и индивидуально изменяются во все периоды роста ребенка. Окончательно, в 20-21 год, определяется тип осанки.

Осанка - это обычное положение тела, приобретенное на протяжении роста ребенка. Нормальное развитие и рост ребенка формируют верную осанку. Нарушения возникают под влиянием неудовлетворительных факторов.

Для определения осанки надо осматривать ребенка в светлом, теплом помещении. Свет должен падать спереди. Определяется осанка стоя: спереди, сзади, сбоку. Особое внимание отводится положению головы, надплечья, позвоночника, таза, нижних конечностей, симметрии грудной клетки, лопаток, верхних, передних гребней, треугольников талии, которые образованы между прямой рукой и линиями изгибов талии; ягодиц и седалищных складок, нижних конечностей. Обязательно изучается походка, ее влияние на изменение осанки, объем активных, пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей, разных отделах позвоночника.

Патологическая осанка, которая связана с разностью длины нижних конечностей, исправляется компенсацией укорочения в положении стоя, подкладыванием специальной стельки или косячка, изготовлением ортопедической обуви с учетом укорочения.

По Штеффелю определяют 5 типов осанки:

І - нормальная; ІІ - патологическая; ІІІ - плоская; ІV - плоско-вогнутая;

V - кифоз.

Плоская осанка чаще бывает у детей астенического типа. Грудная клетка плоская, передне-задний размер ее значительно уменьшен, живот втянут, или наоборот, випячен. Признаки физиологических изгибов незначительные, лопатки выпячиваются. Мышечная система развита плохо. Объем движений позвоночника обычный. Такая осанка является предпосылкой возникновения сколиоза.

Лордотичная осанка чаще бывает у детей дошкольного возраста. Основным проявлением ее есть усиленный поясничный лордоз, который приводит к наклону плеч кпереди, ягодиц - кзади; в связи с этим изгиб в грудном отделе позвоночника уменьшен. Лордотичная осанка у детей развивается как компенсация деформации других отделов позвоночника, нижних конечностей, проксимальных отделов бедер.

Сколиотическая осанка характеризуется смещением позвоночника в сторону, физиологические изгибы во всех отделах в сагитальной плоскости сохранены. Определяется наклон головы в сторону, асимметрия надплечья, треугольников талии. Чаще деформация бывает в грудном, грудо-поясничном отделах. При правильном (симметричном) выкладывании ребенка на живот, сколиотическая осанка не определяется. Это наблюдается и тогда, когда ребенок активно напрягает мышцы, при осмотре стоя. Сколиотическая осанка у детей связана, прежде всего, с разным тонусом мышц спины, или их асимметрическим развитием. При рентгенологическом обследовании в горизонтальной плоскости, отклонений позвоночника от нормы не определяется.

Профилактика нарушений осанки состоит в создании нормальных условий роста ребенка:

- максимальное оздоровление окружающей среды;

- соблюдение режима дня;

-верное, сбалансированное питание, обогащенное витаминами, микроэлементами, соответствующее вековым требованиям;

- физическое воспитание (утренняя гимнастика, занятие разными видами спорта), закаливания;

- соблюдение норм санитарно-гигиенических условий в помещениях, где находится ребенок.

Формирование осанки следует начинать в раннем возрасте - научить ребенка, верно, сидеть, стоять, ходить, выработать верную рабочую позу во время занятий сидя. Родителям, воспитателям детских садиков, учителям школ надо уделять этому внимание. Профилактические мероприятия, прежде всего, надо проводить среди ослабленных детей, тех, что находятся на диспансерном наблюдении.

Лечение нарушений осанки состоит в назначении ЛФК (постоянно, продолжительностью не меньше 20-40 минут в сутки), массажа - курсом по 10-15 сеансов с учетом состояния мышц с обеих сторон и разности в тонусе симметричных групп мышц туловища. Назначаются поливитамины, особенно в осенне-зимний период, глюконат кальция, глицерофосфат кальция, препараты, которые улучшают обменные процессы и нормализуют их, особенно минеральный обмен. При определении нарушений осанки, в зависимости от проявлений деформации, дети должны оглядываться детским ортопедом 1 раз в 3-6 месяцев. Рентгенологическое обследование назначается для подтверждения диагноза и в случаях прогрессирования заболевания (1 раз в год, за медицинскими показаниями - чаще).

Кифоз - это искривление позвоночника в сагитальной плоскости, изгибом кзади. Чаще наблюдается в грудном, реже - других отделах позвоночника.

Определяют такие виды кифоза:

- врожденный;

- приобретенный;

- рахитический.

Врожденный кифоз наблюдается при пороках развития позвоночника и мышц спины (клинообразные позвонки, дополнительные позвонки и ребра и др.). Усиленный кифоз может наблюдаться у грудных детей, но чаще оказывается в 5-6 месячном возрасте. Во время роста ребенка деформация может значительно усилиться, что приводит к задержке роста.

Лечение. Ребенку с врожденным кифозом проводятся мероприятия по предупреждению усиления деформации. Назначается корригирующая гимнастика, гипсовые кровати в положении максимальной коррекции. Если методы консервативного лечения неэффективны, заболевание прогрессирует, возникает вопрос о хирургической коррекции порока развития позвоночника и грудной клетки.

Приобретенный кифоз - возникает как следствие заболеваний, во время которых происходит деформация позвонков (травма позвоночника, остеохондропатии, рахит, туберкулезный спондилит и др.).

Рахитический кифоз - чаще всего наблюдается у детей вследствие рахита или рахитоподобных заболеваний. Быстро развивается эта патология тогда, когда ребенок начинает самостоятельно сидеть.

Лечение рахитического кифоза у детей первого года жизни, прежде всего, состоит в комплексных профилактических мероприятиях. При клинических признаках заболевания надо применять ортопедические мероприятия: не сажать ребенка весьма рано, чаще выкладывать на живот, укреплять мышцы туловища. Обязательно надо назначить специфическое лечение витаминами группы "Д" и препаратами, которые нормализуют минеральный обмен; ЛФК, массаж туловища, конечностей, ультрафиолетовое облучение, соблюдение оптимального режима дня, полноценное, сбалансированное питание.

Остеохондропатичный или юношеский кифоз - возникает, прежде всего, при болезни Шейєрмана-Мау и состоит в остеохондропатии апофизов позвонков. Наблюдается в мальчиков 12-17 лет, у девочек - 11-15 лет. Мальчики болеют чаще.

Болезнь Кальве - это остеохондропатия тела позвонка или vertebra plana оказывается у детей возрастом от 3 до 15 лет. Чаще всего наблюдается у детей в 5-7 лет.

Сколиоз - стойкое боковое искривление позвоночника, при котором определяется торсия, что обуславливается патологическими изменениями в самом позвоночнике и паравертебральних тканях, сопровождается прогрессированием деформации со статико-динамическими нарушениями и функциональными изменениями внутренних органов (Ю.Ф.Ісаков, 1998).

Наиболее распространенные неврогенная, мышечная гипотезы и врожденное происхождение сколиоза.

Врожденный сколиоз обусловлен деформацией, которая развилась на почве врожденных дефектов костного скелета (односторонний синостоз ребер, добавочные ребра и полу­позвонки, синостоз остистых отрост­ков и др.). Диспластический сколиоз — вариант врожденного сколиоза, обусловленный диспластическими изменениями позвоночника (спондилолиз, незаращение дужек позвонков, одно­сторонняя сакрализация и люмбализация). Семейный (наследственный) сколиоз связан с аномалиями развития опорно-двигательной системы, передающимися по наследству.

Приобретенный сколиоз связан с патологией, развившейся после рождения ребенка. Неврогенный сколиоз в основном возникает в результате перенесенного полиомиелита, причиной является нарушение баланса мышечного тонуса мышц спины и косых мышц живота. К группе неврогенных относят также сколиоз на почве миопатии, сирингомиелии, нейрофиброматоза, спастических параличей и т.д. Статический сколиоз чаще всего возникает вследствие поражения сустава нижней конечности (анкилоз, врожденный вывих бедра и др.), сопровождающегося ее укорочением с последующим развитием стойких изменений позвоночника. Выделяют также рахитический сколиоз, развившийся в результате перенесенного рахита.

Идиопатический сколиоз длительное время выделяли в отдельную группу, не имея достаточных оснований отнести все известные случаи к врожденным или приобретенным сколиозам. Проведенные функциональные, электромиографические, биохимические, неврологические биомеханические исследования показали сходность выявленных изменений при идиопатических и диспластических сколиозах, на основании чего идиопатические сколиозы сегодня относят к врожденным диспластическим сколиозам.

Сколиоз может быть простым, с одной боковой дугой искривления, сложным - при возникновении нескольких дуг искривления и тотальным, когда весь позвоночник поражен.

Сколиотическая осанка может быть функциональной, как следствие плоской кифотической осанки. При горизонтальном положении и подтягивании ребенка кверху клинические признаки (асимметрия углов лопаток, надплечья, разные треугольники талии, и т.п.) исчезают; если они остаются, это указывает на торсию позвонков, что является проявлением начальных форм сколиоза. При осмотре ребенка надо определить:

- уровень нижних углов лопаток;

- симметричность лопаток относительно позвоночника;

- уровень надплечья с обеих сторон;

- симметричность ключиц;

- расположение головы и симметричность лица;

- симметричность грудной клетки;

- симметричность таза;

- функциональное укорочение конечности;

- симметричность треугольников талии;

- подвижность позвоночника в разных отделах;

- расположение остистых отростков позвонков (лучше определить с помощью краски);

- определить мышечные валики с обеих сторон, или реберный горб (при наклоне вперед);

- симметричность ягодиц и седалищных складок.

Ребенка следует осматривать в светлом помещении, чтобы свет падал спереди или сзади, в положении ребенка стоя осматривают спереди, сзади, по бокам и в положении лежа.

При подозрении на сколиоз назначают рентгенологическое исследование, которое позволяет определить тип искривления, степень деформации, выявить недостатки развития, а также те изменения, которые являются следствиями заболевания, оценить зрелость костей позвоночника в зависимости от возраста ребенка.

Рентгенологическое исследование выполняют в вертикальном положении ребенка в передней и боковых проекциях, лежа и стоя.

При нарушении осанки в положении лежа на рентгенограмме, не определяется нарушение оси позвоночника, при сколиозе - будет нарушение. Для точной диагностики сколиоза желательно рентгенографию выполнять с захватом костей таза. У детей старшего возраста, когда невозможно охватить исследованием весь позвоночник, выполняют рентгенограммы отдельно шейно-грудного, грудопоясничного отделов.

Степень деформации определяют за Фергюсоном, сопоставляя центры тел позвонков на верхушке искривления и нейтральных позвонков выше и ниже основной дуги. Эти линии соединяют, угол пересечения будет отвечать величине искривления.

По методу Кобба на рентгенограмме определяют нейтральные позвонки выше и ниже основной дуги, проводят параллельные линии соответственно этим позвонкам. Пересечение перпендикуляров к этим линиям будет величиной деформации.

Рис. 18. Метод Кобба

Ортопеды чаще всего используют классификацию, предложенную В.Д.Чаклиным:

I степень характеризуется боковым отклонением от вертикальной оси до 10° и начальной степенью торсии, выявляемой рентгенологически (остистые отростки позвонков расположены не на прямой линии, а на спирали, так как каждый позвонок имеет умеренное ротационное смещение: относительно предыдущего).

II степень проявляется выраженной торсией, наличием компенсаторных дуг искривления (так как результирующая ось позвоночника для сохранения вертикального положения тела должна быть вертикальной, то при формировании сколиотической деформации в одном отделе позвоночника в других отделах образуются компенсаторные дуги искривления, направленные в другую сторону). Клинически определяют мышечный «валик» и небольшой реберный горб, обусловленные торсией позвонков, угол искривления от 10° до 20°

ІІІ степень - искривление позвоночника с торсией позвонков, деформацией грудной клетки, реберным горбом. На вершине клинообразная деформация позвонков. Угол основной дуги до 40⁰;

ІV степень - наиболее трудная деформация со значительными изменениями: торсией позвонков и их клинообразной деформацией, наличие переднего и заднего реберных горбов (чаще формируется кифосколиоз грудного отдела). В связи со сложной деформацией позвоночника возникает скованность движений, нарушение функции внутренних органов. Угол основной дуги более, чем 40⁰, при наиболее тяжелой деформации может составлять 75⁰ и больше.

Рис. 19 Схема определения степени сколиоза: а - І степень, б - ІІ степень, в - ІІІ степень, г - ІV степень.

Для определения степени прогрессирования деформации, течения болезни и лечебной тактики на разных этапах важно определить индекс стабильности, предложенный А.И.Казьминым

где а - величина угла деформации на рентгенограмме выполненной ребенку в положении лежа, а₁- величина угла деформации в положении сидя.

Этот индекс может колебаться от 1 до 0. При фиксированной, стабильной деформации этот показатель будет близким к 1 и наоборот до 0, при прогрессировании сколиоза.

Интенсивное увеличение деформации наблюдается, прежде всего, во время активного роста ребенка, достигая максимального проявления в пубертатный период, и заканчивается с прекращением роста.

Наиболее неблагоприятное течение сколиоза наблюдается у детей с выявлением первых признаков болезни в 4-6 лет, более благоприятное, когда деформация впервые диагностируется после 10-12 лет жизни.

Тип сколиоза определяют на рентгенограмме по локадизации вершины угла основной дуги. Это имеет важное значение поскольку от этого зависит течение болезни, тактика лечения и прогноз. Определяют такие основные типы сколиоза: шейно-грудной (верхнегрудной), грудной, пояснично-грудной, поясничный, пояснично-крестцовый, комбинированный.

В связи с нарушением функции внутренних органов при сколиозах ІІІ-ІV степени, больным назначают исследование по определению функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.

Кроме рентгенографии позвоночника, детям назначают комплексное клиническое обследование (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования). Обязательно выполнить электромиографию мышц спины, конечностей, грудной клетки, исследование нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем. Больные со сколиозом должны осматриваться специалистами раз на год, за появлением жалоб - раньше, обязательно берутся на диспансерный осмотр ортопедом (хирургом).

Лечение детей с нарушениями осанки и сколиозом начинают после установления диагноза. Консервативное лечение этой группы детей сложное и окончательно не решенная проблема. Большое внимание должна отводиться работе с родителями, которых надо ознакомить с тем ортопедическим режимом, которого ребенок должна придерживаться постоянно, комплексом лечебной физкультуры и вообще с особенностями воспитания, питание при этой патологии.

Больные с начальными формами сколиоза в стадии стойкой компенсации лечатся в условиях поликлинических отделений, физкультурных диспансеров. Если не быстрое прогрессирование деформации, детям назначают пребывание в специализированных лечебных закладах (детские садики для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, школы-интернаты для детей с нарушением осанки и сколиозами). При значительном увеличении деформации за короткий промежуток времени, больного направляют в ортопедические лечебные заклады (ортопедические отделения, санатории, и т.п.)

Консервативное лечение всегда комплексное, направленное на укрепление мышц туловища, конечностей формирование у ребенка верной осанки и состоит из следующих мероприятий:

- постоянное соблюдение ортопедического режима, направленное на разгрузку позвоночника; рабочие места оформленные согласно санитарно-гигиенических требований (высота стульев, освещение, площадь, и т.п.); равная кровать (с деревянной основой, или ортопедический матрас); при прогрессирующих формах ІІ-І ст. занятие дома, в школе лежа с использованием ортопедических устройств, а также постоянное ношение корсеток, корректоров осанки;

- формирование правильной осанки с соблюдением индивидуального статико-динамического режима, направленного на исправление патологической осанки, чему оказывают содействие укрепление м'зів, закаливание ребенка, формирование стереотипа соблюдения верной осанки в состоянии максимальной коррекции;

- общеукрепляющее лечение: оздоровление ребенка, сбалансированное полноценное питание (достаточное количество физиологических норм белков, жиров, углеводов, минералов, витаминов, и т.п.);

- соблюдение режима дня (с учетом возраста ребенка, физиологических особенностей); занятие спортом - плавание, лыжи, баскетбол и другие виды, которые не оказывают нагрузку на позвоночник;

- физиофункциональное лечение: физкультура, массаж с учетом вида деформации и состояния мышц, ЛФК;

- санитарно-образовательная работа среди детей и их родителей;

- постоянно проводить мероприятия медицинской, социальной и профессиональной реабилитации детям, больным на сколиоз.

Одним из основных методов консервативного лечения сколиоза есть лечебная физкультура, которая имеет особенности и должна проводиться под наблюдением врача в кабинетах ЛФК поликлиник и физкультурных диспансеров. Надо придерживаться основного принципа: постоянное коригующее влияние на протяжении длительного времени; систематическое регулярное выполнение упражнений (ежедневно, или 2 раза на день). Разные методы укрепления мышц для удержания позвоночника в корректированном состоянии имеют свои особенности в зависимости от возраста ребенка, формы, типа и уровня сколиоза, течения болезни (стойкая компенсация, или стадия прогрессирования). Учитывая это, комплексы упражнений должны подбираться только индивидуально, с обязательным учетом локализации, степени и стабильности искривления.

Под руководством инструктора ЛФК ребенок изучает комплекс гимнастических упражнений и контролируется качество их выполнения. Дома ЛФК выполняется под надзором родителей, которые ознакомлены с правильным выполнением упражнений, их последовательностью, продолжительностью. Занятия рекомендуется выполнять дома 2 раза в сутки, на протяжении 30-50 мин., в зависимости от возраста и особенностей физического развития ребенка.

Детям со сколиозом І степени не рекомендуется ограничение движений в свободное время. Полезные упражнения и такие виды спорта, которые улучшают силу мышц туловища (плавание, езда на велосипеде, волейбол, зимой - лыжи, коньки). Запрещаются те виды спорта, при которых возможна нагрузка на позвоночник (гимнастика, борьба, тяжелая атлетика, и т.п.).

Сколиоз ІІ степени нуждается в наиболее тщательном лечении, основным элементом которого остается ЛФК. Рядом с упражнениями на самовыравнивание и самокоррекцию используются те, которые развивают силу и выдержку мышц. Эти упражнения симметричные или асимметрические с сопротивлением и отягощением. Надо обязательно обращать внимание на то, что упражнения направлены на мобилизацию позвоночника без его фиксации, могут привести к увеличению искривления.

При сколиозе ІІІ-ІV степеней ЛФК направлена на общее укрепление ребенка. Используются упражнения, которые улучшают функции внешнего дыхания и воспитывают привычку к правильному удержанию туловища в состоянии возможной коррекции, коригирующие упражнения имеют меньшее значение. Больные со сколиозом ІІІ-ІV степени прежде всего нуждаются в протезно-ортопедических устройствах.

Наряду с лечебной гимнастикой детям назначается массаж с обязательным учетом индивидуальных особенностей, степени искривления и состояния мышц на участках деформации позвоночника. Неверное выполнение массажа может ухудшить течение болезни и усилить деформацию. Целесообразно назначить 10-15 сеансов массажа на курс лечения, который можно повторить через 2-3 месяца.

Детям со сколиозом назначаются медикаментозные препараты, которые улучшают иммунитет (иммунал, витамины), минеральный обмен (препараты кальция, фосфора, витамины группы "D"), и т.п. При сколиозах ІІІ-ІV степени назначается симптоматичное лечение в связи с влиянием искривления на функцию органов брюшной и грудной пустоты.

Физиотерапевтические процедуры (ЕФО с минералами, електростимуляция, и т.п.) следует назначить осторожно, под обязательным контролем состояния мышц туловища и костной ткани позвоночника.

Консервативное лечение не всегда дает возможности получить удовлетворительные результаты. Чем младший ребенок во время выявления сколиоза, тем более возможно кпрогрессирование деформации. Увеличение угла искривления на 15⁰-25⁰ за короткий период (1-2 года) является плохим признаком. При прогрессировании заболевания решают вопросы о необходимости выполнения оперативных вмешательств. В последнее время пересмотрен подход к оперативному лечению детей разного возраста, разработаны и введены новые методики вмешательств с учетом патогенетических, возрастных, индивидуальных особенностей организма.

Оперативное лечение не назначается в тех случаях, когда:

- медленно прогрессирующий сколиоз І-ІІ степени, непрогрессирующий сколиоз (стойкая компенсация);

- сколиоз шейного отдела позвоночника на основе пороков развития;

- сколиоз на основе прогрессирующей миопатии, нейромышечных заболеваний;

- у детей с пороками развития легких, сердца, внутренних органов, ЦНС в стадии декомпенсации;

- при заболеваниях со стороны других систем в стадии декомпенсации;

- сколиозы со значительной деформацией грудной клетки и изменениями со стороны внутренних органов с возникновением декомпенсации, прежде всего, легких, сердца.

Показания к оперативному лечению у детей, больных сколиозом:

- прогрессирующий сколиоз ІІІ-ІV степени с углом искривления больше чем на 40⁰-50⁰ с начальными нарушениями сердечно-сосудистой, дыхательной системы. Прогрессирующим сколиозом считается тот, при котором угол искривления за год увеличивается более чем на 15⁰-20⁰

- сколиозы, которые быстро прогрессируют, врожденный сколиоз на основе пороков развития позвоночника, грудной клетки;

- прогрессирующий кифосколиоз с возможным парезом, параличом на основании сколиотической деформации;

- сколиозы с возникновением неврологических нарушений (болевой синдром, параличи, парезы);

- сколиозы с недостаточной опорой позвоночника.

На диспансерном учете дети с І-ІV степенью сколиоза находятся до завершения процесса роста. При стойкой компенсации дети осматриваются ортопедом 1-2 раза в год, другими специалистами 1 раз в год, при прогрессировании - чаще.

Среди больных постоянно должны проводиться мероприятия медицинской, социальной реабилитации.