Врожденная косолапость

Врожденная косолапость (pes equіno-varus, exavatus-congenіtus) - стойкая приводяще-сгибательная контрактура стопы, которая обусловлена врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней группы мышц и связок голени. Среди деформаций опорно-двигательного аппарата занимает одно из первых мест. Двусторонняя косолапость встречается чаще, чем односторонняя и преимущественно у мальчиков.

Врожденная косолапость занимает одно из первых мест среди всех врожденных деформаций скелета (65,5 %) и встречается в среднем в 5— 10 случаях на 1000 новорожденных. У мальчиков эта патология встречается почти в два раза чаще, чем у девочек. Случаев двусторонней косолапости больше, чем односторонней. Примерно у 10% больных врожденная косо­лапость сочетается с врожденным вывихом бедра, кривошеей, сколиозом. Косолапость, как и другие врожденные пороки, как правило, отмечаются в ряде поколений у родственников больных.

Существуют две теории этиологии возникновения врожденной косолапости. Согласно первой, развитие косолапости связывают с первичным генетическим дефектом и пороком первичной закладки плода. По второй, более обоснованной, не исключается влияние наследственных факторов. Первопричиной возникновения косолапости является воздействие внешних факторов (в основном механических) на плод при нормально протекающей беременности. Во время эмбрионального развития стопа плода проходит фазу физиологического эквиноваруса. Воздействие любого внешнего фактора в эту фазу эмбрионального развития плода (на 5 — 6-й неделе беременности) может служить причиной развития врожденной патологии. Обе теории сходятся в том, что формирование деформации происходит в начальной фазе эмбрионального развития плода.

Т.С. Зацепин разделяет врожденную косолапость на две клинические формы: типичную (75 %) и атипичную (25 %). Среди типичных форм М.О. Фридланд различает три степени тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую. Легкая форма характеризуется свободными движениями в голеностопном суставе, исправляется без особого насилия. При деформации средней тяжести движения ограничены, а при попытке исправления положения стопы ощущается пружинистая податливость с определенным ограничением. К тяжелым формам косолапости принадлежат деформации, которые невозможно исправить из-за резких изменений в суставах стопы.

К нетипичным формам относят косолапость на основе артрогрипоза, амниотичных перетяжек, пороков развития костей голени и др.

Косолапость проявляется (рис. 14): нарушением формы и функции стопы и характеризуется ее сгибанием (подошвенный эквинус), опущением наружного края (варусом) и приведением переднего отдела (аддукцией). Частым компонентом косолапости является скручивание костей голени (торсия). Косолапость всегда сопровождается большим или меньшим ограничением подвижности в голеностопном суставе.

Рис.14. Врожденная косолапость у ребенка.

Клинические формы врожденной косолапости зависят от степени перечисленных изменений и их сочетания. Резко выраженная деформация характеризуется поворотом стопы внутрь. Наружный край ее при этом обращен книзу и кзади, а внутренний (вогнутый) — кверху. Тыл стопы развернут вперед и вниз, подошвенная поверхность стопы обращена назад и вверх, причем иногда пятка своей внутренней поверхностью соприкасается с внутренней поверхностью голени. При выраженной косолапости часто наблюдают поперечный изгиб стопы с образованием складки и варусной деформации пальцев.

Лечение врожденной косолапости надо начинать сразу после рождения ребенка, когда скелет более податливый, значительно легче предотвратить деформацию костей и неправильное развитие мышц и связок. Методы лечения косолапости разделяют на консервативные и оперативные.

На первом месяце жизни ребенка врач-ортопед должен научить родителей выполнять ежедневную щадящую корректирующую редрессацию со следующей фиксацией достигнутого исправления стопы фланелевым бинтом по Финку-Эттингену (рис. 15). Мягкий бинт следует накладывать как указано на рисунке. Как мягкий бинт используют полосы фланели длиной 2 м и шириной 5-6 см. Бинтование повторяют до 10 раз в сутки. В случае пропитывания повязки мочой, ее рекомендуется сразу же снять, повторить редресирующие приемы и наложить новую повязку. Особое внимание следует обращать на цвет пальцев стопы, когда закончено бинтование, - они должны быть нормального розового цвета. Если пальцы синюшные или бледные, необходимо немедленно снять повязку и наложить ее более свободно после восстановления нормального цвета кожи пальцев.

Рис. 15. Бинтование конечности при врожденной косолапости по Финку-Эттингену

Если косолапость легкой степени, то при достижении необходимой коррекции (приблизительно через 2-3 нед.) бинтование прекращают; на ночь рекомендуется накладывать на стопу и голень гипсовую или пластмассовую шину, которая удерживает стопу в положении гиперкоррекции.

При средних и тяжелых формах косолапости бинтование по Финку-Эттингену надо рассматривать как подготовительный этап, который предшествует основному этапу консервативного лечения врожденной косолапости с помощью этапных гипсовых повязок, которые надо накладывать, начиная с 3-недельного возраста. Через 7-10 дней повязку снимают и после повторной редрессации стопы накладывают новую. После 10-15 гипсовых повязок следует стремиться выводить стопу в положение гиперкоррекции относительно варуса и еквинуса. Даже если при очередном снятии гипсовой повязки определяется стойкий результат, больной должен находиться в гипсовой повязке в положении гиперкоррекции стопы еще 2-3 месяца, производя смену ее через каждые 2-3 нед. Если к этому возрасту ребенок пытается ходить, гипсовые повязки не должны ограничивать его в этом. При достижении стойкой коррекции деформации стопы, ребенку необходимо подготовить ортопедическую обувь, а на ночь - тутора. Врожденная косолапость является наиболее часто рецидивирующей аномалией развития опорно-двигательного аппарата. Последующее лечение косолапости должно быть направлено на тренировку мышц для закрепления результатов достигнутой коррекции, а также на профилактику рецидива деформации.

В случае запущенной врожденной косолапости при поздней диагностике или неудачного консервативного лечения у 3-х летних детей проводят хирургическое лечение на сухожильно-связочном или костном аппарате. В этом возрасте эффективным методом вмешательства на сухожильно-связочном аппарате является операция Т.С. Зацепина.

Операцию выполняют под наркозом; на бедро накладывают жгут. Устранение высокого свода стопы выполняют подкожным разрезом подошвенного апоневроза. Сухожилия задней большой мышцы бедра и длинного сгибателя пальцев поэтапно рассекают на 2-3 см для их удлинения из вертикального разреза, который сделан через середину медиальной лодыжки, потом рассекают медиальный связочный аппарат надпяточно-голеностопного сустава; пересекают все связки до зияния суставной щели. Стопу выводят из варусного положения. Заднемедиальним доступом обнажают Ахиллово сухожилие и после Z-образного разреза рассекают таранно-пяточный сустав, утстраняют еквинус стопы. Иногда необходимо Z-образно удлинять сухожилия длинного сгибателя І пальца стопы.

Рассеченные сухожилия сшивают в положении коррекции стопы. Стопу фиксируют в среднем положении циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 10-12 дней после оперативного вмешательства гипсовую повязку снимают и накладывают новую циркулярную повязку на всю голень и стопу на 1-3 месяца. Изменение повязок делают каждые 2-3 недели. В дальнейшем, после снятия гипсовых повязок, назначают ванны, массаж, гимнастику, тепловые процедуры, ортопедическую обувь, на ночь - ортезы.

Некоторые изменения при оперативном лечении косолапости предложили В.А. Штурм и П.Ф. Мороз, которые направлены на создание правильных взаимоотношений костей стопы. При трудных формах косолапости с резко выраженной аддукцией и супинацией стопы проводят клинообразную резекцию путем резекции клина в среднем отделе стопы с основой клина на внешнем выпуклом крае и верхушкой в участке таранно-ладьевидного сочленения. Как правило, такая операция показана подросткам, у которых рост скелета стопы можно считать законченным. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Для предотвращения отека стопы первые 3-4 дня после операции конечность находится в позвышенном положении. Через 2 нед гипсовую повязку накладывают до верхней трети голени, через 1 месяц больному разрешают ходить на костылях, а через 2 месяца повязку делают съемной. Назначают ножные ванны, массаж, гимнастику, ортопедическую обувь с высоким шнурованием и пронатором.

Кроме клинообразной резекции стопы, при тяжелой степени косолапости распространенна серпоподобная резекция стопы за Кусликом, которую можно рекомендовать детям возрастом старше 8 лет до окончания роста скелета.

У детей старшего возраста при тяжелой форме косолапости характерно скручивание костей голени. Ортопедические аппараты сложной конструкции, которые предлагают для устранения торсии голени, не всегда дают положительные результаты. Более рациональным для исправления оси голени считают применение остеотомии обеих костей голени в средней трети, которая в дальнейшем оказывает воздействие значительному улучшению статики больных.

В настоящее время для коррекции положения стопы при тяжелой степени косолапости рекомендуют применять разные устройства, такие, как компрессионно-дистракционный аппарат Иллизарова.

Устранение деформации стопы — лишь часть комплексного лечения врожденной косолапости. В послеоперационном периоде восстановление мышечного баланса является основой проведения курса восстановительного лечения. Основное средство реабилитации — лечебная физкультура, обязательно ношение ортопедической обуви до завершения роста ребенка.