Опухоли печени, желчных ходов и желчного пузыря

Могут быть первичными и метастатическими. Из первичных доброкачественных опухолей наиболее часто встречается гемангиома, реже — другие новообразования, из злокачественных — рак.

Гемангиома печени — наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени. Чаще встречается у женщин. Различают 2 типа гемангиом: кавернозный и капиллярный.

Рентгеновское исследование в начальных стадиях малоинформативно, в поздних — выявляет гепатомегалию. При ангиографии опухоль обнаруживается в виде аваскулярного участка, по краям которого сосуды имеют форму дуги, сдавлены, но контуры их четкие и ровные.

КТ: гемангиома визуализируется в виде 1–5 гомогенных участков умеренно пониженной плотности. Размер опухоли варьирует от 3 до 15 см. Форма небольших гемангиом (3–4 см) округлая или овальная, при большем диаметре — неправильная. Нередко в гемангиоме бывают участки более низкой плотности, неправильной формы, что связано с развитием внутри опухоли некроза. Иногда имеют место очаги кальциноза. После усиления плотность тени опухоли повышается.

УЗИ выявляет только объемное образование, а установить сосудистую природу его не может. Различают два основных типа гемангиом. Первый тип имеет повышенную эхогенность, овальную или округлую форму, контуры четкие и ровные, внутренняя структура однородная. Иногда внутри образований могут быть небольшие эхонегативные включения. Позади таких образований нередко обнаруживают незначительный эффект усиления. Для 2-го типа гемангиом характерно наличие образования повышенной эхогенности с четким краевым эхо и отсутствием заметного дистального усиления. В практике встречается и третий, смешанный тип гемангиом. При нем имеет место гиперэхогенная внутренняя структура, края менее четкие, чем при 1-м и 2-м типах. Наименьший размер гемангиомы, которая может быть выявлена с помощью УЗИ, около 0,5 см.

Рак печени. Ранняя диагностика первичного рака печени сложна, потому что он протекает бессимптомно.

Рентгенологически опухоль обнаруживается только тогда, когда она обызвествлена или достигает больших размеров, вызывая смещение соседних органов. Особенно ценен пневмоперитонеум, при котором отчетливо определяются деформация соответствующего контура печени и увеличение размеров пораженной доли. На ангиограммах выявляются деформации и смещение сосудов пораженной области, бессосудистые участки и др. Злокачественная опухоль сначала сдавливает окружающие сосудистые ветви, затем прорастает и закрывает их просвет. По мере достижения определенного размера (1–2 см в диаметре) опухоль становится заметной на ангиограмме в виде аваскулярного участка, по краям которого сосуды имеют форму дуги, сдавлены, но контуры их четкие и ровные. В непосредственной близости от опухоли печеночная паренхима часто атрофируется, сосуды в этой области тонкие, прямые.

КТ: первичные опухоли печени без контрастирования обнаруживаются только в 30% случаев из-за одинаковой плотности с паренхимой. При контрастировании коэффициент адсорбции опухоли может возрастать, но плотность опухоли даже после «усиления» остается меньше, чем у паренхимы печени. Динамическая КТ позволяет проследить за накоплением и вымыванием контрастного вещества в злокачественных опухолях и окружающей паренхиме.

При УЗИ обнаруживают неправильной формы участок паренхимы, как правило, пониженной плотности, может быть и повышенной, с нечеткими контурами, ободком, в ряде случаев несколько гасящим сигнал. Структура очага негомогенная, так как имеются включения жидкостного характера и плотные. Архитектоника сосудов этой области нарушена. При динамическом наблюдении отмечается быстрый рост очага.

Полип желчного пузыря — доброкачественная опухопь слизистой оболочки, которая тесно связана с ней широким основанием или ножкой.

При холецистографии выявляют дефект наполнения с ровными и четкими контурами.

У3И. В диагностике, особенно малых полипов, является методом выбора. Полип исходит из стенки, имеет ограниченное распространение, вдается в просвет желчного пузыря, четко виден контур его стенки. Полипы визуализируются как образования средней эхогенности округлой или овальной формы диаметром от 0,3 до 2,5 см (чаще менее 1 см). Опухоль интимно связана с неизмененной стенкой и не дает акустической тени. Иногда при изменении положения пациента можно видеть ножку полипа. При этом опухоль незначительно отходит от стенки, никогда не смещается вдоль нее или на противоположную сторону. Трудно диагностировать маленькие полипы при наличии в полости пузыря «эхогенной» желчи, песка и камней.

Рак желчных протоков и пузыря бывает двух типов: экзофитный и эндофитный.

При экзофитном росте опухоли с помощью холецистографии обнаруживают дефект наполнения в тени заполненных желчных протоков или пузыря либо закупорку протока. Рак внепеченочных протоков рано приводит к обтурации и развитию механической желтухи. Эндофитный рак желчного пузыря инфильтрирует стенку, вызывает ее ригидность, приводит к замедлению опорожнения пузыря.

КТ: оценивают 4 показателя: 1) наличие признаков желчной гипертензии; 2) уровень блока желчных путей; 3) причина обтурации; 4) степень распространенности опухоли. Характерны локальное и диффузное утолщение стенки, расширение желчных протоков, которые определяются как округлые, овальные или ветвистые образования 9–16 ед. Н, имеющие радиальную направленность к воротам печени.

УЗИ: при раке желчного пузыря отмечают локальное, неподвижное утолщение стенки желчного пузыря, не дающее «акустической тени»; неоднородность контура стенки; внутрипросветные массы; полная облитерация желчного пузыря без определения его просвета, нередко в сочетании с камнями и обтурацией внепеченочных желчных путей (при расположении опухоли в шейке желчного пузыря).

Метастазы в печень дают преимущественно рак желудка и кишечника.

Процесс метастазирования ведет к увеличению печени и деформации ее контуров. Увеличение бывает либо диффузным, либо ограничивается одной долей. В поздних стадиях болезни печень может достигать гигантских размеров, появляются бугристость ее контуров, ограничение подвижности и выпячивание правого купола диафрагмы. Характерны смещение желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. В плевральной и брюшной полостях нередко отмечается реактивный выпот. Эти изменения лучше выявляются после наложения диагностического пневмоперитонеума.

В распознавании метастазы, особенно при очаговых поражениях печени, большую роль играет сцинтиграфия. Патологически измененные части органа, в которых располагается объемное образование, не поглощают радиоактивное вещество и обусловливают участки пониженной радиоактивности — дефекты в общем изображении. При ациографии выявляются метастазы в виде множественных бессосудистых участков, особенно демонстративно видимых в паренхиматозной фазе.

КТ: метастазы злокачественных опухолей в печень характеризуются негомогенными округлыми образованиями размером от 1–1,5 см до 8 см с нечеткими неровными контурами и участками деструкции с плотностью 10–45 ед. Н, чаще ниже плотности окружающей паренхимы печени. При ряде злокачественных опухолей, например, раке толстой кишки, раке почки, меланоме, денситометрический показатель метастаз может быть выше, чем у паренхимы.

Вместе с тем, плотность метастаз у одного и того же больного также может быть различной. Динамическое исследование позволяет обнаружить метастазы почти у 25% больных, у которых они не определяются с помощью обычной КТ.

УЗИ: акустическая картина зависит от сроков появления метастаз и принадлежности к основному очагу. Печень, как правило, увеличена с волнистым краем. Паренхима ее имеет неравномерную акустическую плотность. Очаги метастаз обычно с неровными контурами, сливающиеся, изменяющие ход сосудов и печеночных ходов. Когда отдельные метастазы становятся очень обширными и сливающимися, то вся печень принимает вид «изъеденной молью». Часто метастазы подобны «бычьему глазу», в центре которого эхогенность повышена, а по периферии — зона понижения эхогенности. Множественные мелкие эхогенные очажки иногда напоминают картину «снежной бури».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Нормальная анатомия органов желудочно-кишечного тракта.

2. Показания, порядок подготовки и направление больных на исследование.

3. Рентгеноанатомия желудочно-кишечного тракта.

4. Методики рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта.

5. Рентгеновские симптомы прободения полого органа, непроходимости, инородного тела.

6. Рентгеновская картина язвенной болезни.

7. Рентгеновская картина опухолей желудочно-кишечного тракта.

8. Методики исследования и рентгенологические симптомы заболеваний желчных путей.

9. Основные рентгеновские признаки рака пищевода.

10. Основные рентгеновские признаки ахолазии кардии, рубцовой структуры пищевода.

11. Как исследуется рельеф слизистой пищевода, желудка, тонкой кишки?