П Р О Т О К О Л

Принятия устного заявления о преступлении

__________________________		"____"_____________________г.
(место составления)

Я,_________________________________________________________________________

(должность, классный чин или звание, фамилия и инициалы лица, принявшего заявление)

________________________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении _____________________________________

(каком именно)

принял устное заявление от _________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

________________________________________________________________________________________________

гражданство, место жительства, работы или учебы заявителя)

_________________________________________________________________________________

предъявивш ___ ________________________________________________________________,

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя)

выданный _______________________________________________________________________

(кем, когда, номер и серия)

_______________________________________________________________________________

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден___

______________________

(подпись заявителя)

В заявлении _______________________________________________________ сообщил

(фамилия, инициалы заявителя)

следующее: ______________________________________________________________________

(излагается содержание заявления о преступлении)

__________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________

(подпись заявителя)

Протокол прочитан __________________________________________________________

(лично или вслух лицом, принявшим заявление)

Заявление с моих слов записано _______________________________________________

(правильно, неправильно)

Замечания к протоколу_______________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

______________________________

(подпись заявителя)

______________________________

(подпись лица, принявшего заявление)

ПРОТОКОЛ