Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно теряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.
Различают два основных отдела прямой кишки — тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней — на-дампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмовидным отделом толстой кишки.
Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным каналом (canalis analis — PNA).
Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениям крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости (рис. 24.8).
Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон1. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне IV крестцового позвонка (и частично V), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря (см. рис. 24.3). Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под
Рис. 24.8. Изгиб прямой кишки во фронтальной плоскости:
1 — левая верхняя поперечная складка слизистой оболочки прямой кишки; 2 — брюшина; 3 — т. obturatorius interims; 4 — левая нижняя поперечная складка слизистой оболочки; 5— m. levator ani и покрывающие мышцу фасции (fascia diaphragmatis pelvis superior inferior); 6 — fascia obturatoria и образованный ею canalis pudendalis (canalis Alcocki), содержащий vasa pudenda interna n. puden-dus; 7— fossa ischiorectalis; 8— m. sphincter ani externus; 9 — sinus anales (rectales — BNA); 10 — полулунные заслонки анальной части слизистой оболочки прямой кишки; 11 — zona haemorrhoidalis; 12 — columnae anales (rectales — BNA); 13 — cavum pelvis subperitoneale (иначе cavum pelvirectale); 14 — правая средняя поперечная складка слизистой
брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.
Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костнотазового кольца. Сзади
1 Брюшина, окружающая со всех сторон начальную (надампулярную) часть прямой кишки, образует нередко короткую толстую брыжейку, которую называют mesorectum (продолжение mesosigmoideum).
прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).
Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки (columnae anales; rectales — BNA) часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевы) пазухи (см. рис. 24.13), ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них соответствует положению п. sphincter tertius (см. ниже) и находится на границе между ампулярной и надампулярной частью кишки. В ампулярной части имеется
Рис. 24.9. Схема расположения абсцессов и свищей в окружности rectum: 1 — брюшина; 2 — m. obturatorius interims; 3 — т. levator ani; 4 — полный пельвиоректальный свищ, проходящий через m. levator ani и fossa ischiorectalis; 5— неполный пельвиоректальный свищ; 6— неполный пельвиоректальный свищ; 7 — полный чрессфинктерный свищ прямой кишки; 8 — вне-сфинктерный свищ; 9 — подслизистый абсцесс прямой кишки; 10 — подкожный абсцесс; // — наружный сфинктер прямой кишки; 12 — ишиоректальные абсцессы; 13 — клетчатка fossa ischiorectalis; Т4 —vasa pudenda interna и n. pudendus canalis pudendalis; 75—пельвиоректальный абсцесс; 16 — абсцесс в cavum pelvis peritoneale; 17— параректальный абсцесс; 18— фасция прямой кишки
одна складка на правой стенке, две — на левой. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.
Наружный жом прямой кишки m. sphincter ani externus расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер — m. sphincter ani internus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m. sphincter tertius (мышца Гепнера).
В окружающей прямую кишку клетчатке и в стенках кишки могут возникать нагноения, связанные с повреждением слизистой оболочки кишки, воспалением геморроидальных узлов и пр. Эти нагноения выражаются в форме абсцессов или свищей. Абсцессы могут локализироваться под кожей, под слизистой оболочкой в седалищно-прямокишечной ямке, в пельвиректальном прост-
ранстве (рис. 24.9). Свиши могут открываться одним концом в просвет прямой кишки, другим — наружу (полный свищ прямой кишки); в других случаях свищи не доходят либо до прямой кишки, либо до кожи (неполные свищи). Свищи различной локализации показаны на рис. 24.9.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной — a. rectalis (haemorrhoidalis — BNA) superior (конечной ветвью нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectalis media (из a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (из a. pudenda interna).
Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexus venosus rectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное
Рис. 24.10. Вены прямой кишки (схема; по Granet, с изменениями).
сплетения (рис. 24.10). Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в под слизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний и нижний. В конечном отделе прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом — annu-lus haemorrhoidalis (BNA), а теперь — zona haemorrhoidalis (PNA), подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки (см. рис. 24.10).
Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние — во внутренние
Рис. 24.11. Иннервация прямой кишки и мочевого пузыря (полусхематично). В сплетениях органов таза светлыми линиями изображены симпатические волокна, черными линиями — парасимпатические
срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен).
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами (рис. 24.11). Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки в основном двумя путями: 1) в составе верхнего прямокишечного сплетения, расположенного вокруг одноименной артерии; 2) в составе правого и левого nn. hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из II—IV крестцовых нервов и носящих название nn. erigentes, или nn. pelvici. Под-чревные сплетения дают ветви в прямой кишке преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. В указанных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатических, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки,
Рис. 24.12. Лимфоотток от прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишок (схема). Три зоны лимфоотгока от прямой кишки; от верхней зоны лимфоотток направлен к узлам, расположенным вдоль нижней брыжеечной артерии, куда оттекает также лимфа от сигмовидной и нисходящей ободочной кишок. Узлы, изображенные на рисунке более светлым цветом, чем остальные, расположены позади кишки
минуя подчревные сплетения, и передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки. Промеж-ностный отдел прямой кишки иннервируется срамным нервом (п. pudendus), содержащим и двигательные, и чувствительные волокна.
В отношении оттока лимфы от прямой кишки можно выделить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю (рис. 24.12). Отводящие сосуды нижней зоны — промеж-
ностного отдела кишки — направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды средней зоны — большей части ампулы прямой кишки — оканчиваются в лимфатических узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны — остальной части ампулы и надампулярной части — направляются кверху, в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов, расположенных у нижней брыжеечной артерии. Это — главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы.