Обеззараживание медицинского инс грументария

Дезинфекция. После каждой анесгезии все использованные hhci-рументы погружают в 3"() раствор хлорамина на 60 минут или 4% рас­твор перекиси водорода на 90 мин. Перед дезинфекцией многоразовые шприцы разбирают, полость шл промывают этим же расгвором п\ ]ем насасывания его шприцем, специально выделенным для этой цели Де зинфицирующий раствор применяют однократно Де”ш41екцию мож но проводить кипячением в дистиллированной воде в течение 30 мин. паровым методом при температуре 110°С и давлении 0,5 ати или в с\ хожаровом шкафу при температуре 120°С продопжительнооью 4^ мин.

Предстерилпзацнонная очис/ка. После дезинфекции инстрхмен гы промывают проючной водой над раковиной в течение 30 мпн\т ю полного удаления запаха дезинфицирующего средства Затем замочи вакп в юрячем (50-55°С) моющем растворе в 1ечение 1 '•) мин при поп ном погружении изделий. Температура раствора в процессе замачива­ния не поддерживается После замачивании каждый инструменг мою1 в моющем растворе (моющего средства "Астра", "Лоюс". "Анна" - i0

мин, "Прогресс" - 5 мин, "Биолот" - 3 мин) при помощи ерша или ваг-но-марлевого тампона в течение 30 сек Вымытый инструментарий прополаскивают под прогочной водой, а за1ем 30-40 сек в дистилли­рованной воде. Промытые инструменты сушат в сушитьном шкаф;

г!ри температуре 85°С до полного исчезновения влаги

Качество очистки интрументов должна проверять старшая сест­ра отделения 2 раза в неделю путем постановки бензидиновой. орто-лидиновой, азопирамовой и амидопириновой проб. Контролю под вер[ают не менее 3-5 обработанных инструментов каждого наимено­вания. Наличие остаточных количеств моющих средств на инструмен-ia\ определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. В случае положительной пробы на кровь или моющее средство все изделия об­рабатываются повторно до получения отрицательного результата.

Прописи моющих растворов •

раствор №1 - раствор перекиси водорода 30% - 16 мл, моющее средст­во "Прогресс", "Айна", "Астра", "Лотос" - 5 г, вода питьевая - до 1 л;

раствор №2 - моющее средство "Биолот" - 5 г. вода питьевая до 1 л.

Следует помнить, что. а) моющий расгвор N1 можно использо­вать в ючение 1 сут с момент изготовления, если ei о цвет не изменил­ся, б) неизмененный раствор можно подо! ревать до б раз

Сгерилизация. Стерилизацию осуществляют паровым или воз­душным методом.

Паровой метод. Инструменты, детали аппаратов, изюговленные из коррозионностойких металлов, шприцы с надписью 200°С. перевя­зочный материал, изделия из резины (катетеры, зонды) стерилизуют в паровом стерилизаторе при давлении пара 2 кгс/см⁷, температуре 132°С продолжительностью 20 мин. Стерилизацию проводят з стерп-лизационных коробках в двойной мягкой упаковке из бязи, бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагостойкой. Контроль стерилизации осуществляют при каждой закладке стерилизуемою ма­териала с использованием мочевины или никотинамида. Наборы тра-xeoci омические, для венесекций, для пункции плевральной полости, для катетеризации мочевого пузыря стерилизуют автоклавированием а затем запаивают в целлофановые пакеты и хранят их до 6 месяцев После истечения срока годности наборы с1ерели?укл снова В каждом пакете под оболочкой должна бьпь карточка с названием ei о. описью предмеюв. датой и фамилией сотрудника, проводившего стерилиза­цию.

Воздушный метод. Воздушная стерилизация рекомендуется для изделий из металла, стекла и силиконовой резины. Ее осуществляют в сухожаровых шкафах одним из двух режимов"

1 режим - температура 180°С, время стерилизации - 60 мин,

2 режим - температура 160°С, время стерилизации - 150 мин

Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной непро­питанной, бумаги мешочной влагосгойкой или без упаковки Инстру-менгы в упаковке могут храниться 3 су г. а без упаковки должны ис­пользоваться немедленно. Бактериоло!ический кон1роль?а качеством стерилизации осуществляю г 1 раз в месяц.

Глава 2. ПРОВЕДЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

2.7. Методика пункции и катетеризации периферических и центральных вен

Пуньция периферической вены. Для пункции наиболее доступны вены локтевого сгиба, кисги и тыльной поверхности стопы. Выше мес-га пункции накладывают резиновый Ж1ут с усилием. при котором со­храняется артериальный кровоток. Кожу в области пункции обраба­тывают спирюм, прокалывают ее иглой сбоку от вены и параллельно ей. фиксируя при этом кожу пальцем ниже места пункции Подводят кончик иглы к вене и прокалывают ее боковую стенку Игл) протви-гаюг по вене на 1-1,5 см, строго следя за тем, чтобы кончик иглы был несколько приподнят кверху Это предотвращает проко i задней стен­ки вены При правильной пункции происходит окрашивание кровью раствора в присоединенной к игле трубке.

Вены нижней конечности надо пункгировагь лишь в крайнем случае Следует иметь в виду, что действие введенных в них препара­тов на системном уровне проявляется медленнее.

Способ категоризации периферической вены через и гчу толстой И! той пунктируют одну из локтевых вен, через просвет иглы осторож но, чтобы не повредить венозную клапанную систему, проводят Kaie-тер в подключичную вену. Иглу из вены удаляют, одновременно при­давливая категер марлевым шариком над местом пункции во избежа­ние его смещения и образования гематомы Ка гетер фиксируют, на локтевой сгиб накладывают давящую повязку

Показания для катетеризации центральной вены

а) недоступность периферической вены:

б) необходимость проведения длительной и интенсивной инф^ зионной и трансфузионной терапии в пред- или послеоперационном периоде;

в) продолжительные и травма! ичные операции с предполагае­мым большим объемом кровопотери'

г) потребность в монигорировании показателей ценгральнои ге модинамики (центральное венозное давление, давление в полостях сердца и др)

Перечень средств, используешь^ при h^icrcpif^ium

1) лекарственные препараты-

- раствор новокаина (тримекаипа или другого местною анесте тика) 0,25° о- 50 мл;

- раствор гепарина - 1 флакон;

- раствор йода спиртовой У i>.

- спирт 70%,

2) инсгрументарий:

- скальпель остроконечный стерильный. шприц стерильный 10 мл,

- иглы инъекционные стерильные (подкожные, впу фимышеч ные):

- игла для пункции ценграпьнои вены;

- игла хирургическая кожная стерильная с шелковой нитью:

- иглодержатель стерильный;

- пинцет стерильный;

- разовые внутривенные катетеры с проводником,

- банка стерильная,100 мл.

- стерильная пеленка размером 80х45 см с крутым вырезом диаметром 15 см для обкладывания операционного поля.

- перчатки хирур1ические,

- стерильный перевязочный магериал (марлевые шарики, салфе"! ки по ^) штук)

Общие правила пункции и катетеризации магистральной вены с использование'” техники по Сельдингеру (рис.2.1)

\ Давление крови в центральной вене, особенно при гиповоте-мии. может быть отрицательным. В этой связи во время пункции и ка­тетеризации существует риск засасывания в нее воздуха

Для профилактики воздушной зшюлии целесообразно • a) onycimb головной конец стола на Н)-30% или подия гь ножной конец;

б) попросить больного не дышать глубоко во время пункции ве ны и задержать дыхание в момент введения проводника в и1 лу,

в) при проведении ИВЛ создать постоянное положи юльное дав­ление в дыхагельном конгуре,

i) перед пункцией убеди1ься, насколько герметично соединяется шла со шприцем;

д) при производстве пункции в шприце должно быть 2-3 мл 0.9" i^ раствора натрия хлорида без воздушного пузыря;

е) при отсоединении шприца от шлы, находящейся в вене. сраз¹” же закрывать просвет шлы большим пальцем левой руки.

Рис 2 1 Техника калоризации подк 1ючичнон вены no С ель umifpy (по Чепкому Л П и Жалко В Ф -Титаренко 1983)

а введение в вену через иглу капронового или нейлонового проводника по-С-1С снятия шприца, если проводник не проходит в вену, нужно измсшпь поло/”^-пие иглы, расположить ее параллельно ключице, удаление шлы (проводник оста­ется в вене), б и в - введение катетера, i - извлечение проводника (каютер остаег<-я в вене)

2. Категоризацию вены производя г под местом ити общей ане-сюзией. Для месгной анестезии применяют 0.25° о расшор местною анестегика (новокаина, тримекаина) Для достижения хорошей ана ire зии обычно вводят 5-10 мл препарата и выжидаю! 2 3 мин, пока не на-сгупит эффект.

3. При пункции шлу проводят по направлению к вене, создавая небольшое отрицагельное давление в шприце О попадании в вену б)-дет свидете гьствовать появление в нем крови Во избежание повреж дения вены иглой нельзя допускать веерообразных движений ею в глу­бине тканей. При неудачной пункции шлу необходимо по шос-^ью из­влечь и начинать новое введение опять от кожи строго в одном на правлении.

4 Для уменьшения вероятное! и выхода ш ты из вены либо по­вреждения ею задней стенки сосуда иглу посте попадания в npoi-Bel

вены необходимо зафиксировать в одном положении После этою следует отсоединить шприц и ввести проводник на расстояние, равное длине иглы плюс 4-5 см, извлечь иглу, протереть проводник для удале­ния крови и только тогда заниматься щприием - вылить кровь, про-мыгь и заполнить наполовину раствором. Затем по проводнику ввести катетер в вену, не допуская при этом смещения проводника

5. При любом способе катетеризации конец ка гетера должен на­ходиться в верхней или нижней полой вене Нахождение ei о в перифе­рической, внутренней яремной или бедренной венах, в полости сердца может привести к различным тяжелым осложнениям фпебнгу. перфо­рации стенки сердца или нарушениям ею ригма Полому необходи­мо а) учитывать расстояние от места пункции на коже до центральной вены, продвигать катетер в глубь вены не более, чем на 2-3 см: б) после катетеризации проверять обратный ток крови - при подтягивании поршня шприца она должна поступать в него свободно, в) проводи гь проверку положения катетера в вене введением контрастною вещества (кардиотраст, уротраст) с последующим производством ренггеновско-го снимка.

6 Катетер после постановки следуег надежно фиксировав к ко­же шелковой лигатурой. Для этого вокруг Kaierepa (cpa?\ над кожеп) обматывают узкую полоску лейкопластыря длиной 7-10 мм. Кож\ в непосредсгвенной близости от кагетера прошивают пг юй с шелково]! нигью, делая вкол не в сторону категера, a oi нею (чтобы случайно его не повреди гь) Нить завязываю г сначала на коже (два }зла). затем на катетере в зоне лейкопластыря (два узла) После этого оплетают ею катетер и снова завязывают над лейкопластырем (опять два узла)

7 Для профилактики инфекции во время категоризации необхо димо сгрого соблюдать правила асептики. Оперирующий должен быть в стерильных перчатках. Кожу обрабатывают 2% насюикой йода и 70% раствором спирта. Операционное поле обкладывают стерильной простыней или полотенцем После постановки катетера место пункции закрывают асептической наклейкой Ее следует менять через день. а при намокании - немедленно. При первых признаках инфицирования кожи или подкожной клетчатки вокруг кагетера, необходимо его \ц.^ тгь и использовать другую вену Инфузионную систему заменяют но вой через каждые 24 ч

8 При возникновении необходимости кратковременно (в прете tax 20-30 мин) прекрагить введение лекарственных средегв через каю iep (без отключения сис1емы для инфузии) для профтакшки тромбо образования следует тщательно отмыть его от крови, промыть и за полнить 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия с гепарином (5000 ЕД гепарина на 100 мл раствора) Есзи кагегер не используется бо [ее ти­гельное время, систему убирают, Kaieiep закрываю 1 резиновой проб кои ("заглушкой"). После этого пункзируют пробк\ юнкои (подкожной) иглой и через нее промывакл кдтегер 2-3 мл 0.9° о раство­ра хлорида натрия со 100 ЕД гепарина.

Способы Кс{тегерпзаци1! подилючпчиоп пены Подключичную вену катеюризируют из под- и надключичного дос1упов {рис.2.2)

Подключичный ^доступ по Aubaniac. Предиоччигольное кагею-ризирова[ь правую вену. Пациенга укладь1ваю1 на спину, р^к-и выгя 1 ивают вдоль спины, голову поворачивают влево Под плечи подкта-дывают валик Место пункции находится на 1 см ниже ключицы на [инии разделяющей внугрспнюю и среднюю трет ее Направление пункции- в с[орон\ треугольника. образованного iрудипнои и кою чичной 1 оловками кивательнои мышцы и верхним краем ключицы строго параллельно фронтальной плоскости больно! о Доп\скае'[ся направлять иглу в сторону яремной вырезки, помесгив в нес в качесгве ориенгира указательный палец ле­вой руки Иглу проводят покати ключицы, поддерживая в шприце небольшое огрицагельное давление до появления крови Обычно глуби­на введения шлы сооавляет ^ 6 см

Другие дос1упы к подк гючич-нои вене огличаются 1лавиым обра­зом местом вкола иглы:

а) мето ”.ика Gilles - игт\ вво­дят \ нижне1 о края ключицы, на уровне границы между медиачьнои и средней третями ключицы.

б) методика ^ilson ип\ вво дят лаюральнес середины ктючицы на 1 см кииз\ or нижнего края к гю-

ЧИ1ГЫ

Надключичный доступ по Yoffa Предпочтительнее катетеризи­ровать слева Больного укладывают на спин\ без валика Голов\ по ворачиваюг вгфаво Местом пункции является угол. образованный ключичной головкой кивательнои мышцы и верхним краем ключицы Направление вкола соответствует линии, идущей под углом в 45° к са-гигтальнои плоскости и под углом в 15° - к фронтальной плоскости Обычно вена располагается на глубине 1-1.5 см

Следует помнить, что при торакальных операциях, а гакже при ранениях и травмах груди проводить пункцию и кагетеризацию под­ключичной вены следует на стороне повреждения или операции

пункиия бедренной вены Больной лежит на спине, под ягодицы ему подкладывают подушку, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи Под паховой связкой пальпируют бедренную артерию Пунктируют вену из точки, расположенной на 1 см медиальное бед ренной артерии и на 1 см ниже паховой связки Иглу направляют кра-ниально параллельно ходу вены под углом 20-30° к поверхнос^ бедра (рис 2 3) Обычно глубина залегания вены составляет 2-4 см

Возможные осложнения при катетеризации а) подключичной вены - пневмоторакс, пункция артерии, попадание катетера в плев­ральную полость, повреждение плечевою сплетения, [емагома: б) бед ренной вены - пункция арюрии, громбоз вены, фомбофиеби!

Наиболее надежным способом избежагь осложнения является

точное следование методике пункции и катетеризации вены 2.2. Введение в анестезию

оп^^^=^=^^^^

вреТя ащеТего возникают различные осложнения (рвота, регурги-

1ация ла^нго- и бронхоспазм и пр.) и во многом закладывается фун

дамент успешного проведения анестезии.

При осуществлении индукции целесообразно соолюдаи, сте-

^TbS должен поступать в операционную ^ько по коман­де анестезиолога и только после достижение абсолю гнои готовнос^. бригады к работе. При проведении плановой анестезии следую стре­мить^ то^у. чтобы больной утрачивал сознание не более, чем через 5-7 мин после перекладывания его на операционный с-юл

^ В операционной необходимо соблюдать полную гишит гак как больные в этот период решируют на происходящее осооенно обо- стренно. Болезненные и неприятные для них манипуляции (кагетеризация магистральных вен, эпидурального "Р⁰^^"^.;¹^ чевого пузыря и т.п.) целесообразно осуществляв заранее нчп посю введения в анестезию. Если на данном э^апе не требуя массивная ^фуТиоГ^^трансфузионная герапия. лучше ограничился г.нкцпеп

"^^T^Se извращения фармакологическое эффекта вве­дение средств в период индукции следую ^oc>^{щecтвля1ьчe}P"^{cllcIeм^} для инфузий, заправленную нейтральным раствором шпа 0.9 „ рас-

"^'ГпГи^е^ом характере анестезии следует опасайся ре.ур-гитации В этой связи необходимо всегда принимагь соответствующие меры по опорожнению желудка и ее предупреждению (см ниже)

5 При эндотрахеальной анестезии в обязательном порядке про­водят оксигенацию и денитрогенизацию (замещение в крови азота ки-с-юродом) Ее осуществляют пугем ингаляции чистого кислорода 4t-р ^пло⁰ о приложенную к лицу маску annapaia ингаляционного нар­коза в течение не менее 5-7 мин Малейший подсос воздуха при этом

оезко снижает эффективность процедуры ^р ^спедовагсльность действий при шиу^ оГще..несгс^

поово viMon при сохранении спонтанно! о дыхания-

^пункция вены и налаживание системы для внугривенных пн

^³"^) атропинизация (0,1 мл OJ'^ раствора на 10 кг массы). 3) введение (ингаляция) анестетика (варианты)

а) эфир начинают подавать с I об.⁰ о, постепенно (в л ечепие 2-5 мин) увеличивая дозу до 10-12 об "о. Через 3-5 мин параллельно

внутривенно медленно вводят 1-2,5% раствор тиопентала натрия или ^ексенала (фракционно по 50 мг и в общей дозе не более 150-200 мг). ^иенгнруясьна клиническую картину и стараясь предупредить раз-више возбуждения. При достижении хирургической сгадии наркоза

(III I) концен грацию эфира снижают до 3-4 об °о

б) фторотан дозируют также осюрожно. в течение не-(кольких минут увеличивая его концентрацию во вдыхаемой смеси до ^ об% Затем, как и при анестезии эфиром, начинают вводить тио пентал нагрия. При достижении хируршческой стадии наркоза (111)

концентрацию фторогана снижают до 1-1.5 об.°о

^ц ^—^ ^в) внутривенную ане­стезию кетамином начинаю! с введения седуксена в дозе 0,15-0,2 мг/кг Лишь после этого медлен­но вводят расчетную дозу кета мина (2 2,5 мг/кг), предваритель­но разведя ею до 20 мл 0.9° i> рас твором натрия хлорида

4) обеспечение проходимо с ги верхних дыхательных путец положением юловы {рш 2 4} пли при помощи воздуховода (рис. 2. 5) При возможности за хватить и вытянуть язык из рою-вой полости воздуховод можно вводить вогну i остью внш (рис 2 5a) Если язык не фикси­рован, то воздуховод вводят во­гнутостью вверх Во избежание

проталкивания языка вглубь глотки и усугубления обструкции его по­ворачивают вогнутостью вниз лишь при достижении задней стенки

[логки (рис 2 56,6}

Последовательность действий при индукции анестезин, прово­димой с ИВЛ, при плановом оперативном вмешательстве: 1) пунктировать вену и наладить систему для внутривенных ин-фузий; 2) начать оксигенацию и денитрогенизацию: 3) ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелак-санта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц. которую может вызвать последующее введение фентанила); 4) провести атропинизацию (0,1 мл 0,1% раствора на 10 ki мас­сы); 5) выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательный путей при интубации трахеи (варианты): а) фентанил (5-7 мкг/кг) + кетамин (1-1,5 мг/кг) в одном шприце; б) фентанил (5-7 мкг/кг) с последующим введением 1-2".. раствора гексенала (тиопентала натрия) до утраты сознания (150-300 мг); в) фентанил (5-7 мкг/кг) на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом (2:1); г) гексенал (тиопентал натрия) в виде 1-2"“ раствора мел-ленно в дозе 5-6 мг/кг с последующим введением 0,1-0,2 мг фентанила. д) диприван (2-2,5 мг/кг по 4 мл каждые 10 сек); е) фторотан (см. выше); ж) эфир (см.выше); 6) обеспечить проходимость верхних дыхательных путеп (запрокидывание головы-с выдвижением вперед нижней челюсти, вве­дение при необходимости воздуховода); 7) перейти на ИВЛ в режиме умеренной гнпервентиляции; 72

8) осуществить миорелаксацию введением деполярнзующего миорелоксан-го типа листснона и дозе ^О-^,5 мг/кг либо испрльзовянп- ем остатка расчетной дозы антидеполяризующего мнорелаксанта. на­ пример, ардуана (0,05-0,07 мг/кг); 9) опрыскать раствором местного анестетика глотку и голосовые связки для снижения глоточных и гортанных рефлексов: 10) выполнить интубацию трахеи, дождавшись полного расслаб­ ления мышц (при использовании антидеполярнзующих миорелаксан- 1ов на это требуется 2-4 мин); II) проверить правильность стояния интубационной трубки и раздуть ее манжету (до обеспечения герметичности и не более): 12) установить параметры ИВЛ и подключить закись азота (если это запланировано); 13) ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали); 14) зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза; 15) окончательно установить параметры ИВЛ и газоток: 16) еще раз проверить положение интубационной трубки. Последовательность действий при индукции анестезии, прово­ димой с ИВЛ, при экстренном оперативном вмешательстве: 1) пунктировать вену и наладить систему для внутривенных ин- фузий; 2} поднять головной и опустить ножной концы стола; 3) завести в желудок зонд (если это не было сделано раньше в процессе предоперационной подготовки), отсосать содержимое из же­ лудка, затем зонд удалить; 4) начать оксигенацию и денитрогенизацию: 5) ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелак- сапта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц. которую может вызвать последующее введение фентанила); 6) провести атропинизацию (0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг мас­ сы); 7) выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательный путей введением неингаляционных средств или ингаляционных анестетиков (варианты представлены выше); 8) обеспечить проходимость верхних дыхательных путей поло­ жением головы или использованием воздуховода; 9) выполнить прием Селлика (сдавить пищевод, надавливая на перстневидный хрящ, для предупреждения попадания воздуха в желу­док и регургитации (рис. 2.6),

/с ^St

10) перей­ ти на ИВЛ в ре­ жиме умеренной гипервентиляци 1-1, используя обычные (не большие) дыха­ тельные объемы во избежание попадания воз­ духа в желудок. его растяжения и регургитаци^ II) осуще­ ствить миоре-даксацию введением остатка расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта, например, ардуана (0,05-0,07 мг/кг) либо использова­нием деполяризующего миорелаксанта (листенона или его аналога в дозе 1,0 мг/кг) при прогнозировании трудной интубации или недос^ татке опыта; 12) произвести интубацию трахеи; 13) проверить правильность стояния интубационной трубки; 14) раздуть манжету интубационной трубки (до обеспечения герметичности и не более); 15) установить параметры ИВЛ и подключить закись азота (если это запланировано); 16) ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали); 17) зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза; 18) окончательно установить параметры ИВЛ и газоток: 19) еще раз проверить положение интубационной трубки; 20) завести зонд в желудок.