Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в исследованиях советских авторов последнего периода

Клинико-психологические характеристики соматических расстройств при неврозах в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно освещены Карвасарским, а также в исследованиях, выполненных им и другими авторами монографии «Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека». В этих исследова­ниях было показано, что соматические нарушения при неврозах име­ют различное происхождение. Часто /особенно демонстративно это выступает в кардио-васкулярных реакциях/ они представляют собой психофизиологическое сопровождение имеющихся у больных эмоцио­нальных нарушений с наличием во многих случаях содержательной связи расстройств функции той или иной соматической системы с психогенией. У других больных - это параксизмальные нарушения деятельности висцеральных систем, являющихся выражением дезинтег­рации вегетативной регуляции, характерной для невроза. Доминирую­щие в клинической картине невроза нарушения деятельности отдель­ных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того латентно протекающих соматических заболеваний или выражением декомпенсации той или иной функции, имеющей дефицитарность различной природы. Развитие подобной декомпенсации происходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной /невротической/ дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассмат­риваться случаи невротической переработки явных соматических заболеваний.

Медико-психологические исследования психосоматических соот­ношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих работах. В значительной части из них речь идет о про­должении поиска /хотя и на новом клиническом и психологическом уровне/ личностных профилей, характерных для отдельных заболева­ний. Ценность этих работ различна. Личностный профиль устанавли­вается либо клинико-анамнетсическим методом - ретроспективно, либо с помощью различных психологических методик, в том числе личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные отправные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психологических событий определенные конфигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личностных тестов возникает вопрос, определя­ются ли особенности преморбидной личности или личность, система ее отношений, установки, изменившиеся под влиянием самого забо­левания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились, в частности, в результатах исследований, выполненных дипломницей Ленинградского университета еще в сере­дине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа больных, стра­дающих злокачественной опухолью, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследований, основанных на самооценке, больные в преморбиде /в ответах на вопросы больной характеризовал себя до начала заболевания/ отличались высокими показателями эмоциональной ста­бильности, фрустрационной толератности, были лишены каких бы то ни было невротических черт и проявлений. Этот профиль личнос­ти исследованных больных мог быть правильно понят лишь при до­полнительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обреченным на медленное умирание /а именно так до сих пор счи­тают большинство больных раком/ приводило к выраженной коррекции масштаба переживаний событий и своего поведения в прошлом. Пе­риод "до опухоли", с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизненных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, которые не могли бы быть раз­решены в объективном или субъективном планах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью так на­зываемых личностных опросников.

Вопрос усложняется еще и потому, что за редким исключением каждый ученый занимается изучением только одной группы заболева­ний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывалось, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяе­мого ретроспективно, уже в процессе болезни следует, вместе с тем, позитивно оценивать эти данные для лучшего понимания клини­ческих проявлений болезни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, сопутствующих соматическому стра­данию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитацион­ных программ.

Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных исследованиях. Помимо имеющихся здесь трудностей выпол­нения исследований чисто технического порядка, в течение многих лет наблюдения за испытуемыми их личность не остается неизменной - меняются система ее отношений, установки, потребности, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдений.

В качестве иллюстрации укажем на ряд работ, выполненных в последние годы.

Сердечно-сосудистые заболевания. В работе З.И. Янушкевичуса и соавт. приведены результаты исследования больных инфарктом миокарда и контрольной группы с помощью формализованного и стандартизованного биографического опросника, включавшего самооценку характера. Авторы установили, что больные инфарктом мио­карда достоверно чаще определяли себя как планирующих свое время, стремящихся к руководству, исполнительных, энергичных, активных, самолюбивых, волевых и трудолюбивых. Они были также более упрямы­ми, сильно и долго переживающими и нетерпеливыми. Перечисленные признаки, ведущие к хроническому эмоциональному напряжению, по мнению авторов, наряду с соматическими факторами могут увеличи­вать риск заболевания -ишемической болезнью сердца. Низкая фрустрационная толерантность привлекается также для объяснения обна­руженных у больных инфарктом миокарда затруднений в общении с родителями, сверстниками в различных возрастных периодах, конф­ликтов в семье и на работе. В целом усматривается определенная взаимосвязь между комплексом поведенческих характеристик человека и риском развития ишемической болезни сердца.

В других исследованиях показано, что у больных ишемической болезнью сердца с особенностями личности, приближающимися к так называемому типу А, развитие первичного и вторичного инфарктов миокарда, а также частота внезапной смерти в 2 раза превышали соответствующие показатели у больных с противоположным типом В.

В тщательно выполненной работе Ю.М. Губачева приведено 5 ос­новных типов преморбидных личностных особенностей больных ишеми­ческой болезнью сердца. В 1-ю группу вошли больные с различными формами аномалий личности /психопатии или пограничные с ними состояния/. Их характеризовали постоянная настроенность на конф­ликт, длительные периоды эмоционального напряжения. 2-я группа являлась полярно противоположной первой. Ее составили больные с высоким чувством ответственности, зрелыми и управляемыми эмоциями. Однако чрезмерно развитое честолюбие, высокий уровень притязаний могли способствовать формированию конфликтов, отягощать длитель­ное и интенсивное рабочее напряжение тягостными переживаниями. 3-я группа - промежуточная между первой и второй. С одной сторо­ны, здесь имелись явные невротические особенности, с другой - социальное положение, обязывающее проводить интенсивную работу. Высокая степень эгоцентризма, гипертрофированные претензии и потребности, развитые влечения сочетались с напряженным жиз­ненным темпом и частыми конфликтами. Для 4-й группы были характерны длительные переживания лишения, обиды, неуспеха. Личность больных не отличалась какими-либо особенностями, однако на опре­деленном этапе возникали непреодолимые препятствия на пути реали­зации ими основных жизненных планов /несправедливость, болезнь или гибель близких, их неверность, нелепые случайности с трагичес­кими последствиями, выявление неполноценности/. Подавленность, горечь, обиды, зависть, иногда злоба представляют эмоциональный фон жизни этих людей. У 5-й группы больных не выявлялось сколько-нибудь значительного эмоционального напряжения на протяжении большей части их жизни. Это способные удовлетворенные собой и окружающими люди с размеренным ритмом труда и отдыха. Выделенные преморбидные личностные особенности значимо связаны с выражен­ностью болевого синдрома в прединфарктном периоде, тяжестью ангиозного синдрома в прединфарктном периоде, тяжестью ангиозного синдрома при развитии острого инфаркта миокарда, характером болей в области сердца, частотой нарушений ритма, а главное - частотой патологических личностных реакций в постинфарктном периоде.

О возможной роли психопатических особенностей личности в возникновении ишемической болезни сердца свидетельствуют данные Л.Г. Урсовой, показавшей, что в то время как в обычной популяции лиц с психопатией 5%, у перенесших инфаркт миокарда - 11,5% /с преобладанием среди них возбудимых психопатов/. Оказалось также, что лица с психопатией в целом на 10,3 года моложе остальных больных, перенесших инфаркт. Частое сочетание в молодом возрасте инфаркта миокарда и дисгармонического склада личности автор объясняет несомненной их взаимосвязью. Наряду со склонностью к постоянному эмоциональному перенапряжению лиц с психопатией, в качестве факторов риска указывается, возможно, более частое зло­употребление алкоголем и курением.

При исследовании больных инфарктом миокарда с частыми ти­пичными приступами стенокардии /т.е. более тяжелым течением/ и без стенокардических приступов с помощью ММРI оказалось, что у страдающих стенокардией профиль ММРI был резко поднят /почти до 80 Т-баллов/, у больных же без стенокардии наблюдалось лишь незначительное его повышение. Наибольшие различия отмечались по показателям «невротической триады» /шкалы 1-3/ и тревожной мнительности /7-я шкала/, а также по 6-й и 8-й шкалам. Таким образом, если данные ММРI у больных ишемической болезнью сердца без выраженных болевых приступов близки к показателям этого теста у здоровых, то у страдающих стенокардией имеются высокий уровень тревожности и общая невротизация личности. Разумеется, эти данные не позволяют сами по себе утверждать, что здесь явля­ется причиной, а что следствием. Как и в других подобных случаях, как правило, имеют место взаимодействие и взаимоусиление психического и соматического в форме «порочного круга» или, точнее, спиралевидного характера психосоматического процесса.

Во многих психологических исследованиях преморбилные личност­ные особенности, определяемые ретроспективно, использовались для улучшения понимания патогенеза гипертонической болезни и сосудис­тых заболеваний головного мозга, общего прогноза и специального прогноза восстановительной терапии.

Г.З. Левин указывает, что у больных с начальными формами гипертонической болезни чаще отмечался интровертированный психоло­гический тип. В то же время для больных с уже развившимися пре­ходящими нарушениями мозгового кровообращения были, напротив, характерны общительность, склонность делиться своими переживания­ми, несдержанность. По другим данным, среди сосудистых больных в целом преобладают интроверты. Однако следует иметь в виду, что речь в этих случаях шла о ретроспективных клинических наблю­дениях. Лишь результаты многомерного исследования, когда учиты­ваются не только психологические личностные, но и биологические показатели /в частности, характер наследственной отягощенности/ представляют клинический интерес, в том числе для прогноза восста­новительной терапии.

В самой общей форме роль эмоций в патогенезе нарушений мозгового кровообращения как будто не вызывает сомнений, конк­ретные условия и механизмы этого действия неясны. Предполагается, что действие эмоционального фактора при инсультах реализуется через влияние на механизмы ангодиагностики и ангиоспазма, свер­тываемость крови и содержание холестерина.

Г.П. Цейтиной исследованы особенности личности у больных двух групп: с развитием гипертонической болезни в более раннем возрасте /20-45 лет/, частыми преходящими нарушениями мозгового кровообращения, и у больных с началом болезни в возрасте старше 45 лет, благоприятным, бескризовым течением. Из 139 изучавшихся показателей лишь по некоторым получены достоверные различия в двух группах /по степени адаптивности, ригидности и др./. Но и в этом случае неясно, что в этих различиях обусловлено тяжестью заболевания, преморбидными личностными особенностями и что связано с реакцией на само заболевание, с «внутренней картиной болезни».

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Описанию личностных особенностей /профиля личности/ и психосоматических соотношений при язвенной болезни было посвящено множество работ. Тщательный анализ особенностей психопатологических нарушений, их динамики, изменений личности /типа патохарактерологического развития/ у больных язвенной болезнью осуществлен клиническим методом В.П. Беловым. В двух других работах вновь была сделана попытка определения профиля личности с использованием психологических методик. Одна из них - это работа Блейхера, в которой больным предъявлялся опросник Шмишека для выявления акцентуации личности в двух вариантах. Один опросник больной должен был заполнить применительно к преморбидному периоду, а второй - уже ко времени болезни. Интересная сама по себе задача проследить изменение лич­ности в процессе болезни на основании результатов психологического исследования при таком построении эксперимента вряд ли может быть решена в силу недостатков самооценки в преморбидном периоде. В других работах по исследованию личностных особенностей больных язвенной болезнью использовались ММРI, опросник Айзенка, методика Розенцвейга и некоторые другие.

Оценка этих исследований не дает оснований говорить о каком-то специфическом профиле, характерном для больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В равной мере сказанное может быть отнесено к попыткам опре­деления профиля личности у больных бронхиальной астмой, неспеци-фическим язвенным колитом, а также при других так называемых психосоматических болезнях.

Представление о многофакторной обусловленности ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни, брон­хиальной астмы и других психосоматических расстройств со значи­тельной ролью в их возникновении, течении, компенсации и деком­пенсации, наряду с биологическими, психологическими и социальными механизмами определяет направленность и содержание основных исследовательских программ, осуществляющихся в настоящее время в нашей стране. Очевидно, что только тщательное соматическое изу­чение больного и его личности в их соотношении и единстве поз­волит в медицинской практике избежать как излишней «соматизации», так и «психологизации» болезни. Если учение о высшей нервной дея­тельности и современная нейрофизиология выступают в качестве теоретической основы при изучении преимущественно биологических аспектов психосоматических зависимостей, то психология отношений, признание ведущей роли в формировании личности и системы ее отношений, сознательного жизненного опыта являются основой содержатель­ного психологического их изучения.

С позиций психологии отношений, переживание является следствием нарушения отношений человека. Болезненный же патогенный характер оно приобретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное место в общей системе отношений человека к действи­тельности. Их значимость - основное условие эмоционально-аффек­тивного напряжения, нейро-вегетативно-эндокринный коррелят кото­рого является центральным звеном в механизмах развития психосома­тических расстройств. Однако даже нарушение значимых отношений личности не всегда сопровождается патогенным напряжением. Здесь следует иметь в виду представления об «объективном» и «субъектив­ном» стремлении к работе. Болезнетворной способностью обладает лишь перенапряжение в случае «субъективного» стремления к работе. В этом же плане кажется весьма перспективной гипотеза о поисковой активности, представленная в работах Ротенберга и Аршавского, высказывающих, по существу, близкую мысль - что не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности /в отличие от пассивно-оборонительного поведения/ определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воз­действиям.

8.2 Психологические основы механизмов развития психо­генных заболеваний

Основная группа психогенных заболеваний состоит из невро­зов. Учение о неврозах исторически характеризуется двумя тен­денциями. Одни исследователи исходят из признания того, что су­ществование невротических феноменов полностью детермини­ровано определенными патологическими механизмами чисто биологи­ческой природы, хотя и не отрицают роли психической травмы в качестве пускового механизма и возможного условия возникновения заболевания. Однако сама психотравма при этом выступает как одна из возможных и равноценных экзогений, нарушающих гомеостаз. Та­кое понимание психогенного характера заболевания даже в случае его признания является весьма ограниченным. Естественно, что сторонники этого направления связывают успехи в изучении природы неврозов с дальнейшим прогрессом биологических исследований в патологии и совершенствованием техники лабораторных исследований. Чаще в скрытой, а иногда и в явной форме это направление исходит из того, что прогрессивной тенденцией в изучении неврозов явля­ется уничтожение невроза как самостоятельной категории вообще посредством постоянного и все большего сужения их границ.

Первой из этих тенденций в изучении природы неврозов проти­востоит вторая, последователи которой исходят из предположения о том, что вся клиническая картина невроза может быть выведена из одних лишь психологических механизмов. Что же касается любого соматического исследования, то получаемая с его помощью информа­ция рассматривается как принципиально безразличная для понима­ния клиники, генеза и терапии невротических состояний.

Хорошо известны неадекватные попытки позитивной диагнос­тики неврозов, идущие от фрейдизма и генетически связанных с ним концепций. Общее, что их объединяет, - это представление о неврозе и его психогенезе как о материализации вытесненных в бессознательное биологических влечений, прежде всего сексу­альных и агрессивных, при игнорировании реальной ситуации и социально значимых личностных характеристик.

В последние десятилетия некоторые специфические представле­ния о природе неврозов в зарубежной психоневрологии связаны с бихевиоризмом, экзистенциализмом, гуманистической психологией и др. В распространенной в настоящее время во многих западных странах бихевиор-терапии отрицается существование невроза в ка­честве самостоятельной нозологической единицы. С точки зрения бихевиористов, реально существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного процесса научения. При этом также игнорируется роль сознательных социальных факторов личностного функционирования.

Еще дальше идут экзистенциалисты, для которых неврозы вообще не являются болезнью, имеющей свои нейрофизиологические механиз­мы. Подобно другим психическим расстройствам, невроз представляет собой только «особую форму отчужденного существования больного». Для К. Роджерса невроз - следствие неудовлетворения имманентно присущей каждому человеку потребности в самоактуализации.

Наиболее радикальную позицию занимают представители псевдо­научного, одно время весьма модного, направления в западной пси­хиатрии, известного под названием «антипсихиатрия», которые пола­гают, что невроз является не болезнью, а «нормальным поведением в ненормальном обществе».

В советской литературе понятие позитивной диагностики невро­зов представлено, главным образом, в трудах Мясищева. Сущность позитивной диагностики, тесно связанная с его патогенетической концепцией неврозов, вытекает из признания содержательной природы категории «психогенного», включающей в себя следующие основные положения: 1) психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособ­ностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно раз­решить ее; 2) возникновение и течение невроза связаны с патоген­ной ситуацией и переживаниями личности; наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации; 3) клинические проявления невроза по своему содержанию в определенной степени связаны с психотрав­мирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клини­ческим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.

Вот эта сложность природы невроза в полной мере раскрывает и трудности его определения.

Невроз - психогенное /как правило, конфликтогенное/ нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нару­шения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотичес­ких явлений.

Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологичес­ких нарушений, независимо от его длительности, что соответствует пониманию невроза Павловым как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели, месяцы и даже годы. Во-вторых, психогенной природой заболевания, которая, согласно Мясищеву, определяется существованием содержательной связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией больного. В-третьих, специфич­ностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоцио­нально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

До настоящего времени не решен окончательно вопрос о так называемых системных неврозах, иными словами, первичных психоген­ных нарушениях высшей нервной деятельности локального характера, определенной структуры корково-подкорковой системы головного мозга, обусловливающих избирательное расстройство функциональной деятель­ности отдельных анатомо-физиологических систем - сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и др. Необходимость выделения системных неврозов обосновывают в своих работах Мясищев, И.М. Аптер и др. Вместе с тем, системные неврозы в качестве отдельной формы указывают в своих классификациях многие авторы. Системный невроз, как отмечает Аптер, понятие динамическое. На практике чаще всего психогенное расстройство, возникнув первоначально как системное, перерастает в общий невроз, и, напротив, в клинической картине общего невроза со временем определяющее значение может приобретать расстройство преимущественно какой-либо одной системы. С учетом этого на данном этапе клинико-патогенетического изучения проблемы системные нарушения, по-видимому, целесообразнее рассматривать в качестве синдромов общего невроза.

В отличие от неврозов под психопатиями, как врожденными, так и приобретенными, следует понимать более или менее стабильное, постоянное для личности патохарактерологическое состояние, хотя и имеющее свою динамику. Когда же говорят о невротическом разви­тии, то имеют в виду формирование характерологических изменений личности в период или после невроза, которые могут постепенно переходить в ту или иную форму психопатии.

Роль психологических факторов в этиологии неврозов. В настоя­щее время в мировой литературе наибольшее распространение получают концепции полифакторной этиологии неврозов, т.е. признание того положения, что в их возникновении и развитии диалектически взаи­модействуют биологические, психологические и социальные механизмы. Вместе с тем, существуют теории, придающие исключительное значение в этиопатогенезе неврозов либо наследственно-конституциональным, либо средовым воздействиям. Продолжают сохраняться существенные различия в оценке содержания и роли отдельных этиологических фак­торов и так называемых этиологических условий. Например, при общем признании важности родительской семьи в этиологии неврозов в пси­хоаналитической и экзистенциально ориентированной западной литера­туре наблюдается тенденция переоценки этого фактора. Другими авто­рами абсолютизируется роль наследственно-конституциональных момен­тов, а неврозы рассматриваются как почти полностью закодированный генетический потенциал. Значительные различия существуют при оцен­ке роли психических травм /в том числе сексуальных/ в детские годи, соотношения невротических проявлений в детстве и неврозов у взрос­лых и др.

Необходимо подчеркнуть трудность получения данных, касающихся роли того или иного этиолегического фактора при неврозах. Хотя психотравматизация - ведущая причина неврозов, ее патогенное зна­чение определяется сложнейшими взаимоотношениями с множеством других предрасполагающих условий /генетически обусловленная «поч­ва» и «приобретеннное предрасположение»/, являющихся результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личнос­ти. Учет же всех врожденных и прижизненных обстоятельств, полу­чение валидных данных, требующих сравнения с аналогичными харак­теристиками в популяции здоровых, чрезвычайно затруднен. Помимо этого, поскольку в происхождении невроза у конкретного больного соотношение этиологических, факторов /как по числу, так и по относительной роли/, присущее именно данному индивиду, характери­зуется часто неповторимым своеобразием, то усреднение этиологи­ческих показателей приводит нередко к противоречивым результатам.

Приведем литературные данные и результаты исследований, выполненных в клинике Научно-исследовательского психоневрологи­ческого института им. В.М. Бехтерева, по изучению роли в происхож­дении неврозов факторов преимущественно психологической и социаль­ной природы.

Значение преморбидных особенностей личности в механизмах раз­вития неврозов. Личностному преморбиду больных неврозами и осо­бенностям уже сформировавшейся невротической личности посвящена большая литература, в которой акцентируется внимание как на общих чертах личности, предрасполагающих к возникновению невроза, так и на чертах, в той или иной мере для отдельных форм и синдромов, неврозов.

Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий истерия - истероидная психопатия, неврастения - астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний - психопатия психастенического круга/, то в настоящее время в отечественной психоневрологии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, не страдающих психопатиями, а также без психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова, то, естественно, что в случае психопатии невроз выступает как рецидивирующее заболевание, т.к. психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психо­патических особенностей невроз может быть и единственным эпизо­дом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации.

При стрессе, вызванном сверхсильными психотравмирующими факторами, даже наименее предрасположенные узники лагерей не были свободны от невротических реакций, что позволяет авторам оспаривать известные положения классической немецкой психиатрии о зависимости реакции на стресс от конституции и особенностей детского развития. В то же время в другой работе - Берингера, описавшего последствия воздушной бомбардировки одного из немец­ких городов, указывается, что в этот период у жителей не наблю­далось «классических» истерических состояний /припадков, парали­чей, сумеречных состояний/. Автор ставит под сомнение известное высказывание А. Хока о том, что при соответствующей силе психо-травмирующего фактора «каждый человек способен на истерические реакции». Таким образом, если сверхсильный психотравмирующий фактор может привести к невротическому срыву у любого человека, то характер, форма его зависят не только от патогенного фактора, но и от индивидуального предрасположения и особенностей данной социальной среды.

Еще более сложным, чем в отношении проблемы «невроз - пси­хопатия», является вопрос о роли в генезе неврозов крайних вариан­тов нормы - акцентуаций характера, представления о которых вслед за К. Леонгардом, предложившим термин «акцентуированная личность», в нашей психиатрии успешно разрабатывает Личко. Переходные сос­тояния между психопатией и крайними вариантами нормы выделялись и раньше – «дискордантно-нормальные», «латентная психопатия», «угрожаемые структуры», «предпсихопатия», «крайние варианты нор­мального характера».

Акцентуации характера, по Личко, - это крайние варианты нор­мы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отноше­нии определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Как и в случае психопатий, наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитий. По данным Личко, отдельным типам акцентуаций характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астено-невротический тип акцентуации предрасполагает в соответст­вующих условиях к возникновению неврастении, сенситивный и психа­стенический /тревожно-мнительные варианты/ служат благоприятной почвой для развития невроза навязчивых состояний. Подчеркивая значение выделения понятия «акцентуация характера» для клиники неврозов, автор справедливо отмечает, что от типа акцентуации зависят не только особенности клинической картины невроза, но и избирательная чувствительность к определенного рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена психотравматизацией, предъявляющей чрезмер­ные требования к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации.

При всем значении патологических и акцентуированных черт характера в происхождении неврозов едва ли можно согласиться с точкой зрения, по-прежнему высказываемой рядом зарубежных авторов, что невроз всегда или как правило возникает при наличии патологических или акцентуированных черт. В случае признания преимуществен­но биологической их обусловленности с достаточной отчетливостью здесь выступает тенденция биологизации природы невроза.

С учетом сложности объективной оценки соотносительной роли врожденных свойств и неблагоприятных влияний внешней социальной среды в генезе неврозов и в связи с реальностью другой опасности -психологизации природы неврозов - большое значение приобретает последовательная ориентация на клинический опыт, убедительно свидетельствующий об огромном значении прижизненных влияний на формирование предневротической и невротической личности с появлением в определенных условиях акцентуированных или даже патологичес­ких черт в характере индивида.

В исследованиях сотрудников психоневрологического института им. В.М. Бехтерева А.П. Федорова и Л.Д. Малковой на группе из 156 больных неврозами, возникших у лиц без значительно выраженных патологических отклонений и акцентуаций характера, исследовались преморбидные особенности по 30 признакам темперамента, характера и личности. Оценивалась степень выраженности каждого признака у больных с тремя формами неврозов по трем градациям: высокая, сред­няя, низкая. Условно эти признаки были сгруппированы следующим образом: 1) в основном характеризующие волевую сферу /активность, решительность, устойчивость, внушаемость, целенаправленность/; 2) эмоциональную сферу /сенситивность, тревожность, интенсивность эмоций, продолжительность эмоций, лабильность эмоций/; 3) степень эмоционального контроля /импульсивность, экспансивность/; 4) свойства личности, определяющие интерперсональные отношения /потребность в контактах, общительность, доверчивость, альтруизм, откровенность, агрессивность, уступчивость, тактичность/; 5) качества, характери­зующие в основном способность личности к адаптации, компенсаторные психологические механизмы /чувство неполноценности, стремление к избеганию конфликтов, фрустрационная толерантность, адаптивность к новым обстоятельствам/; 6) особенности личности, указывающие на отношение пациента к работе /ответственность, чувствительность к критике, добросовестность, работоспособность/.

Для группы больных с неврастенией были характерны повышенная ответственность и добросовестность в сочетании с высокой же чувствительностью к критике. Они отличались хорошей работоспособ­ностью и активностью при наличии высокой интенсивности и про­должительности эмоций и достаточно выраженной тревожности. Наряду с этим в характере больных неврастенией выявлялись низкие пока­затели уступчивости при средней степени выраженности таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность.

Эти сочетания характерологических особенностей, установлен­ные при статистическом анализе, наряду со стремлением к чрезмер­ным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности чаще всего способствовали развитию психологического конфликта неврастенического типа /«хочу, но не имею сил»/.

Больные истерическим неврозом в преморбиде отличались завы­шенной самооценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой активностью, сочетавшейся у них с такими свойствами, как низкая степень решительности и целенаправленности и значительная степень внушаемости и самовнушаемости. У них часто выявлялись сочетания выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью, причем потребность в контактах и стремление к лидерству сочетались со средней степенью уступчивости и ответст­венности.

Наряду с отдельными чертами психастенического типа у ряда больных этой группы в преморбидном периоде отмечались проявления некоторой шизоидности, которая выступала в виде высокой сенситивности, сочетающейся с эмоциональной холодностью, трудностью кон­тактов и др. Истерический преморбид при других условиях способст­вовал формированию конфликта истерического типа /«хочу, но не имею права»/.

В преморбидном периоде больных неврозом навязчивых состояний обращали на себя внимание прежде всего низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с высокой тревожностью и выраженной мнительностью, т.е. черты, свойственные психоастеническому типу.

Характерным для части больных было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций и в связи с этим постоянной фиксацией больных на значимых для них сложных жизнен­ных обстоятельствах, чему способствовала также склонность к самовнушению.

С учетом высокой степени ответственности и добросовестности, высокой чувствительности к критике и средней степени способности к избеганию конфликтов более вероятной становится возможность формирования психологического конфликта обсессивно-фобического типа, чаще в области морально-этических установок больного /«я хо­чу, но боюсь»/.

В клинике НИИ Бехтерева исследовались особенности целеобразую-щих мотивов и уровня притязаний у больных истерическим неврозом и неврастенией и у здоровых. Установлено существенное возрастание роли мотива избегания неудачи при неврозах, завышенный /по отноше­нию к возможностям/ уровень притязаний у больных неврастенией. Отмечено исчезновение при неврозах ряда существенных связей между характеристиками целеобразующих мотивов и поведением в ситуации выбора.

В работе Г. Айзенка на основании экспериментально-психологичес­ких исследований рассматривается вопрос о значении уровня интеллек­та в развитии неврозов. В работе приводятся данные, полученные на материале 3000 больных неврозами мужского и женского пола. По уровню интеллекта все испытуемые были разбиты на 5 градаций в соот­ветствии с нормальным распределением для контрольной группы. Для больных неврозами кривая распределения /как для мужчин, так и для женщин/ оказалась более пологой. Иными словами, в группе больных неврозами было гораздо меньше лиц со средним интеллектом, чем в контрольной группе, и на оба крайних отрезка кривой приходился больший процент лиц, чем в контрольной группе. В средней градации было 40,2% больных мужского и 40,6% женского пола сравнительно с 50% в контрольной группе /различия статистически достоверны/. Для градации высокого и низкого интеллекта различия также статистически значимы. Из этих данных Айзенк делает вывод о том, что у людей со средним интеллектом невроз развивается реже, чем у отклоняющихся от среднего уровня.

Психотравмирующие ситуации. В настоящее время большинство авторов исходят из признания определяющей роли психотравмирующих ситуаций в генезе неврозов, полагая, что в одних случаях они могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов, в других - этиологических условий, чаще всего патогенную роль приобретает их сочетание. Основные различия по-прежнему выступают во взглядах исследователей на условия патогенности психотравмы. Мясищев, Карвасарский отмечают преобладание психотравмирующих обстоятельств семейно-бытового характера, причем доминируют трудности взаимо­отношений между супругами, что в полной мере согласуется с ис­следованиями социологов и социальных психологов, изучающих проб­лемы семьи и подчеркивающих нередкую дисгармоничность семейных отношений в настоящий период. В большинстве случаев были отмечены моральные и характерологически обусловленные мотивы конфликтов.

На относительно большую частоту семейно-бытовых психотравми­рующих ситуаций в настоящее время указывают также Лежепекова, Куз­нецов, Петраков и Баранова. Причем в исследовании НИИ им. Бехтере­ва, как и в работах других авторов, показано, что среди психотрав­мирующих обстоятельств у женщин в целом преобладают ситуации в семейно-бытовой сфере, а у мужчин - в производственной.

Сексуальные дисгармонии занимают существенное место в ряду психотравмирующих ситуаций, в том числе семейно-супружеских. Их значение относительно больше у мужчин, чем у женщин, причем у мужчин эти расстройства чаще наблюдались в молодом и инволюцион­ном возрасте, а у женщин резких колебаний в различных возрастных группах не наблюдалось.

Психотравмирующие ситуации сексуального характера чаще были следствием нарушения супружеских и партнерских взаимоотношений, а нередко и бытовых моментов. Частыми причинами нарушений в сек­суальной жизни являлись ошибки, связанные с недостаточными зна­ниями в этой области, отклонения от физиолого-гигиенических норм и др. В генезе сексуальных дисгармоний - социальной и фи­зиологической так тесно переплетаются, что трудно подчас найти их первопричину.

Этиологические факторы преимущественно социальной природы. Родительская семья. Литература, посвященная роли семейных факто­ров в происхождении неврозов, огромна. В большинстве работ исследуется роль таких семейных моментов, которые относительно легко учесть: это развод, гибель родителей, внебрачное рождение, воспитание у родственников и т.п. Гораздо меньше публикаций с рассмотрением результатов исследований обстоятельств, которые труднее учитывать, как, например, нарушенные условия воспитания в формально сохранной семье.

По данным большинства авторов, при неврозах 30-35% де­тей до 16 лет имеют распавшуюся семью. Однако близкие цифры отмечаются и в здоровой популяции. По-видимому, вопреки некоторым ожиданиям мы здесь имеем дело со статистически незначимым пато­генным фактором.

Порядок рождения, количество детей в семье во многих работах расцениваются как обстоятельства незначимые. Только некоторыми авторами выявлено, что среди больных неврозами больше единствен­ных и первых детей.

Представляет интерес обзорная работа Хр. Димитрова и М. Гелебовой, в которой, в частности, приведены результаты их собствен­ного исследования больных с истерией, навязчивым неврозом, неврас­тенией, сексуальными нарушениями и невротическим поведением с наркоманическими проявлениями. Частота депривации у больных исте­рическим неврозом была значительно выше, чем при неврозе навяз­чивых состояний. Возможно, полагают они, ранняя потеря родителей ведет к внутренней неустойчивости и появлению обостренной потребности во внимании, т.е. способствует формированию как раз того психологического механизма, который существенен для возникновения истерических расстройств. Разводы наиболее частыми были в родительских семьях у больных с сексуальными нарушениями, относительно реже при неврозе навязчивых состояний и у больных истеричес­ким неврозом. На этом основании делается предположение, что конфликтные отношения между родителями и сами обстоятельства раз­вода могут вселять известное недоверие к семейной жизни и сексу­альным отношениям и таким образом могут неблагоприятно сказывать­ся на психосексуальном развитии личности. Различные фрустрирующие моменты и неправильное воспитание были частыми в семьях больных неврозами.

Избалованность отмечена у большинства больных истерическим неврозом. У больных неврозом навязчивых состояний на передний план выступало сверхстрогое и сверхтребовательное отношение со стороны одного из родителей, часто сочетающееся со сверхпротекцией со стороны другого.

Ряд статистических данных, характеризующих в сравнительном плане родительскую семью больных с разными формами неврозов, приведен в работе Федорова. Больные истерическим неврозом наиболее часто являлись единственными детьми в семье. Вместе с тем, значи­тельная часть больных истерическим неврозом происходила из семей, в которых было двое и более детей. Лица, страдающие неврозом навязчивых состояний, чаще происходили из семей, в которых бы­ли один или двое детей. По уровню образования родителей группы не различались между собой.

Наиболее высокий процент воспитывавшихся в детском доме и в чужой семье отмечен среди больных истерическим неврозом. Группы не различались между собой по числу пациентов, воспитывавшихся преимущественно отцом и матерью, отцом, отчимом, мачехой, родственниками.

Наиболее высокий уровень материальной обеспеченности роди­телей больного наблюдался в группе истерии и наиболее низкий - у больных неврастенией. По характеристике «высокая материальная обеспеченность» группы истерии и неврастении различаются статис­тически достоверно. По культурному уровню семьи, в которой проис­ходило воспитание, и по частоте конфликтов в семье родителей между группами не было различий.

В качестве характерных условий неправильного воспитания в родительской семье, формирующих личностные черты, в ситуации нервно-психического перенапряжения, предрасполагающие к возникнове­нию невротических расстройств, выступают следующие их типы.

У больных с истерическим неврозом - это обстановка изнежи­вающего, заласкивающего воспитания, беспринципной уступчивости больному, когда ему все позволено, неоправданное подчеркивание существующих и несуществующих достоинств, положительных качеств, что приводит к неадекватному завышению уровня притязаний. Особенности характера, присущие истерии могут формироваться, с другой стороны, при безразличном отношении по типу «отвержения», а также в обстановке грубо-деспотического подавляющего воспита­ния.

Формированию личностных черт, предрасполагающих к развитию невроза навязчивых состояний, способствует неправильное воспитание в обстановке чрезмерной опеки, оберегания, запугивания, подавления самостоятельности и лишения собственной инициа­тивы. Особое значение имеет предъявление противоречивых тре­бований.

Преморбидные особенности личности больных неврастенией формируются прежде всего в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида. Однако необходимо подчеркнуть, что указанные типы воспитания, в целом характерные для больных истерией, неврозом навязчивости и неврастенией, требуют конкретизации и часто дополнения, когда речь идет об отдельных невротических синдромах в рамках основных форм неврозов. Наряду с некоторыми общими для всей группы больных с невротическими фобиями, особенностями воспитания, существуют и определенные различия применительно к отдельным их видам. Так, например, для больных с нозофобиями в детстве характерным было сверхвнимательное, сверхзаботливое отношение родителей к здоровью ребенка, иногда с установлением ввиду частых простудных или дру­гих заболеваний необоснованного щадящего режима. Характерологические особенности родителей, включая акцентуа­ции характера, и вследствие этого нарушения условий воспитания приведены в ряде работ как весьма значимые факторы. Однако насколь­ко роль этого фактора определяется генетическими моментами, а нас­колько зависит от прямого влияния среды, в которой происходило воспитание, остается неясным.

Необходимо отметить, что большинство авторов, исключая край­ние позиции психоаналитически и экзистенциально ориентированных исследователей, приходя к выводу о большом значении особенностей родительской семьи, предрасполагающих к формированию неврозогенных личностных черт, однако не склонны их переоценивать и абсо­лютизировать.

По материалам клиники НИИ им. Бехтерева, между больными с треся формами неврозов не выявлено статистически значимых различий по таким объективным характеристикам семейного положения, как число женатых, холостых, вдовых, разведенных. Не установлено заметной роли в генезе неврозов и фактора материального положения.

Образование, профессия, нетрудовая деятельность. В эпоху научно-технической революции с ярко проявляющейся в ходе ее интен­сификацией учебной и профессиональной деятельности естественно обращение внимания на роль в этиологии современных неврозов факторов образования, профессии и трудовой деятельности.

В обстоятельной работе Божанова рассматриваются следующие три аспекта проблемы взаимоотношений между учебно-образовательным процессом и возникновением неврозов: 1) невротизирующее влияние его на обучающихся; 2) невротизирующее влияние его на преподавателя; 3) невротизирующее действие коммуникации, связанной с учебно-воспита-тельным процессом, которая в зависимости от направ­ленности на ученика или учителя проявляется либо в форме дидактогении, либо «матегении». Последним термином, введенным Н. Шипковенски, обозначается неврозогенное влияние ученика на преподава­теля. Автор справедливо отмечает, что болезнетворно действует не сама по себе умственная нагрузка, а неправильно организованный учебно-образовательный процесс, который может выступать в качест­ве патогенного фактора /несоблюдение правил психогигиены обуче­ния, недостаток свободного времени для удовлетворения личных пот­ребностей, завышенные требования к себе, часто связанные со сверх­ценным отношением родителей к высоким оценкам, конфликтные отно­шения на различных уровнях в процессе обучения и т.п./.

Эти обстоятельства объясняют данные, приводимые многими авторами о высокой частоте невротических проявлений у учащихся школ, училищ и студентов высших учебных заведений. По Бекеру, около 50% студентов Гарвардского университета характеризуются в той или иной степени выраженности «эмоциональными расстройства­ми». По данным Божанова, при исследовании 5 135 учениц в возрасте от 7 до 18 лет установлена возрастающая роль неврозогенного фак­тора при переходе от начальных к старшим классам.

В то время как процесс образования может рассматриваться в качестве одного из возможных этиологических моментов при невро­тической декомпенсации /с учетом сделанных нами оговорок/, убеди­тельной взаимосвязи между уровнем образования и частотой заболевае­мости неврозами не выявляется. Согласно данным Карвасарского, по уровню образования больные с основными формами неврозов сущест­венно не различаются. В целом у больных неврозом навязчивых сос­тояний уровень образования самый высокий, у больных истерическим неврозом - самый низкий.

Признавая роль профессионального фактора в качестве одной из возможных причин неврозов, необходимо ответить на вопрос, существуют ли такие формы неврозов, в происхождении которых исключительное или преобладающее значение приобретает производст­венный фактор /техногении или технопатии/. Ближе всего к таким формам находятся так называемые профессиональные дискинезии. Однако этиопатогенез и этих специфических нарушений многофакторно обусловлен ведущей ролью в нем психотравмирующего момента. Вместе с тем бесспорно, что во многих случаях в возникновении невроза определяющее значение имеет психотравматизация от условий труда и от «производственного климата». В числе психотравмирующих мо­ментов здесь может выступать и отрицательный эмоционально-волевой настрой индивида к труду вообще или к собственной профессии, что может определяться низким общественным сознанием, отсутствием трудовых навыков, а также неудовлетворенностью профессией, посколь­ку в силу ее ограниченности она не позволяет полностью реализовать знания и способности человека. Имеют значение и неэтичные неприяз­ненные отношения в коллективе, чему могут способствовать нерацио­нальная организация труда, сверхтребовательность, «штурмовщина» и т.д.

Перечень этих моментов психотравмирующего характера, конечно, не является специфическим для той или иной профессии. По существу, речь идет об общем факторе - неумелой и неправильной организации трудового процесса, что, в особенности в современных условиях, приводит к психотравматизации и в ряде случаев к развитию невротических состояний.

Интенсификация производственного процесса, так же как и самой жизни, сама по себе не является патогенной. Именно поэтому мил­лионы людей, находящихся в самой гуще научно-технической револю­ции, не заболевают неврозами. А заболевают ими чаще как раз те, кто стоит в стороне от социально-производственной жизни. Неврозы возникают не в обстановке трудового творческого напряжения, а лишь при наличии психотравматизации личностного характера, обус­ловленной нарушением отношений личности со средой.

Большой интерес в связи с этим представляет клинико-статистический анализ результатов эпидемиологического исследования. При раздельном рассмотрении уровня распространенности неврозов в зависимости от занятости трудом у мужчин и женщин старше 30 лет установлено, что более высокие, чем у работающих, показатели распространенности неврозов среди иждивенцев и пенсионеров в возрастных группах 30-39, 40-49 и 50-69 лет отмечаются как у мужчин, так и у женщин, т.е. в активном возрасте уровень распро­страненности неврозов среди занятых трудом лиц ниже, чем среди иждивенцев и пенсионеров.

Ряд других относящихся к этой проблеме вопросов, в частнос­ти о роли утомления и переутомления в этиологии неврозов, осве­щается при рассмотрении содержания одного из наиболее частых при неврозах психологических конфликтов «неврастенического» типа.

При анализе того материала, о котором мы говорили, касающегося психологических аспектов этиологии неврозов, неизбежно возни­кает вопрос: отличаются ли психотравмирующие обстоятельства, приводящие к развитию неврозов, от тех, которые нередко встреча­ются в повседневной жизни и у здоровых людей. Данные современной медико-психологической и социально-психологической литературы позволяют ответить на этот вопрос скорее отрицательно, и это на­ходит объяснение в той концепции неврозов, которая была разра­ботана Мясищевым и развивается его сотрудниками и учениками. Важным в этой концепции является положение о том, что патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соот­ветствующим значимым отношением к ней личности. Для человека имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъ­ективное отношение к ней. В свою очередь, особенности личности, системы ее свойств и отношений могут быть поняты лишь из истории ее развития в определенной социально-бытовой среде. Присущие нев­ротическому конфликту переживания становятся источником невроза лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе личности к действительности.

Психологические аспекты патогенеза неврозов. Доминирующим за ру­бежом фрейдистским и неофрейдистским представлениям в понимании психической травмы и условий ее патогенности при неврозах в со­ветской психиатрии и психологии противопоставляются принципы объ­ективного их изучения прежде всего с позиций психологии отноше­ний. Одним из наиболее существенных вопросов, касающихся психо­генеза неврозов, является понимание основных их клинических форм как зафиксированных особенностей отдельных механизмов болезнен­ного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком, попытка соотнесения форм неврозов с типами психоло­гических конфликтов.

Мясищевым предложена группировка невротических конфликтов по их генезу, т.е. в соответствии с учетом внутренних личностных механизмов их разивития. Он описывает конфликты истерического, обсессивно-психастенического и неврастенического типа.

Первый из этих конфликтов определяется прежде всего чрез­мерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных усло­вий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отли­чают превышение требовательности к окружающим над требователь­ностью к себе и отсутствие критического отношения к своему пове­дению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приоб­ретают история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений. В силу неправильного воспитания у таких лиц ослабляются способности тормозить свои желания, противоре­чащие общественным требованиям и нормам.

Отмечая особенности истерического характера, Мясищев рассмат­ривает их в виде первичных, вторичных и третичных личностных образований. К первым относятся эгоцентризм и аффективность, следствием которых являются частые переживания и неудачи, приво­дящие, в свою очередь, к претенциозности, с одной стороны, и неуверенности в себе - с другой. Третичными личностными образованиями, возникавшими на основе первых двух, являются склонность к ухищрениям и различным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность, демонстративность. Необходимо подчеркнуть, что в отличие от истероидной психопатии эти личност­ные особенности у больных истерическим неврозом характеризуются меньшей выраженностью, не приводят к снижению социально-этическо­го уровня больных и всегда являются следствием преимущественного влияния прижизненных факторов, выступающих в виде определенных вариантов неправильного воспитания.

Второй /обсессивно-психатстенический/ тип невротического конфликта обусловлен прежде всего противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, создаются благоприят­ные возможности для резкого усиления нервно-психического напряже­ния и возникновения невроза навязчивых состояний.

Особое значение имеет предъявление противоречивых требований к личности, что способствует формированию чувства собственной неполноценности, противоречивых жизненных отношений и приводит к отрыву от жизни, появлению нереальных, далеких от действитель­ности установок.

Наконец, конфликт третьего типа /неврастенический/ представ­ляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе - с другой. В определенной степени возникновению данного типа конф­ликта способствуют высокие требования, предъявляемые возрастающим темпом и напряжением современной жизни. Особенности конфликта этого типа формируются при определенном воспитании, когда постоян­но стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета силы и возможностей индивида.

В плане принципиально верной трактовки содержания психоло­гического конфликта неврастенического типа весьма интересны представления немецких авторов об «объективном и субъективном стремлении к работе». При первом - работа удовольствие, радость в условиях деятельности, направленной на общее благо. При втором - основная ее цель достижение личного благополучия, успеха и прес­тижа. «Неврозогенной» способностью обладает лишь субъективное стремление к работе.

Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятельного этиологического фактора при неврасте­нии, правильнее рассматривать как следствие вот этих отмеченных особенностей личности и патогенной конфликтной ситуации, харак­терных для неврастении.

К этому нужно добавить также правильное замечание З. Соколика и Дж. Малевски, что субъективное чувство переутомления, недостатка энергии, меньшей продуктивности в работе у больных неврозами в значительной мере, по-видимому, представляет собой результат расходования энергии на создание различных невротических механиз­мов, а с другой стороны, сами эти состояния служат защитой от возможности вовлечения в ситуации, связанные с реакциями невроти­ческой тревоги.

Это, однако, вовсе не означает, что чувство утомления и пере­утомления у больных неврастенией имеет чисто «субъективный», «мни­мый» характер. Многочисленные данные выявили убедительные физио­логические и биохимические корреляты невротических астений. При изучении параметров волны ожидания /Е-волны Уолтера/ у этих больных по сравнению со здоровыми установлено снижение амплитуды и удлинение латентного периода Е-волны, а также увеличение време­ни ответной реакции. Эти изменения в числе прочего характеризуют также и слабость активного внимания. Более выраженные изменения параметров Е-волны отмечены в группе больных с большей степенью астенических проявлений.

Принято подчеркивать определенное соответствие этих трех типов невротических конфликтов трем основным формам неврозов - истерическому неврозу, неврозу навязчивых состояний и неврастении. Все чаще специалист, работающий в клинике неврозов, встреча­ется с невротическими состояниями, в клинических проявлениях ко­торых одновременно присутствуют симптомы разных форм неврозов /так называемая «недифференцированная» форма невроза/. Возможно, существует определенная взаимосвязь между изменениями во времени клинической картины неврозов и отмечающейся в современной социаль­ной психологии тенденцией к многомерности личностных конфликтов.

В этом плане представляют интерес данные, полученные сотруд­ницей НИИ им. Бехтерева Малковой при изучении больных истерическим неврозом, в клинической картине которого астенические проявления были ведущими психопатологическими расстройствами, т.е. речь шла о группе больных истерическим неврозом, приближающихся по своей клинике к лицам, страдающим неврастенией. Исследование преморбидных свойств их личности выявило такие облигатные для больных истерическим неврозом черты, как эгоизм и эгоцентризм, импульсивность и экспансивность, внушаемость, стремление к лидерству в контактах.

Однако наряду с этим отчетливо прослеживались черты, «род­нящие» этих больных с лицами, страдающими неврастенией, а именно: значительная степень ответственности и добросовестности при крайней чувствительности к критике. И так же как у больных неврас­тенией, такие качества, как решительность и устойчивость, фрустрационная толерантность и адаптивность к новым обстоятельствам отличались относительно невысокой степенью выраженности. Однако уровень притязаний был высоким у подавляющего большинства боль­ных, самооценка оказалась завышенной у половины больных. Анализ истории формирования личности свидетельствовал о высокой зна­чимости для них сохранения социального статуса на уровне опти­мальных показателей.

Выявление «неврастенического» звена в структуре личности больных истерическим неврозом, вероятно, имеет значение в развитии астенической симптоматики в клинической картине этой формы невроза. Хотя невротический конфликт у этой группы больных ос­тавался в целом истерическим, но личность в силу указанных осо­бенностей ее структуры склонна к большему акцентированию требований к себе, что вступает в противоречие с ее адаптивными возможностями.

В исследованиях Карандашевой, в ряде приводимых ею наблюдений больных истерическим неврозом с фобическим синдромом отчетливо прослеживается включение в их личностную структуру, имеющую в ос­нове своей также истерическое ядро, характерологические черты /выраженная тревожность, мнительность, развитое чувство долга и пр./, которые способствовали формированию психологического конфликта смешанного типа - с одной стороны, истерического, с другой - обсессивно-фобического типа, в том числе в области морально-этических установок индивида.

Анализируя больных неврозами, Конончук и Мягер подчеркивают в качестве характерных для них особенностей личности слабость, нерешительность, склонность к рефлексии, зависимость от окружения, поиски одобрения, стремление к нормативности. Начавшись с детст­ва, со взаимоотношений с родителями, трудности у больных невроза­ми переходят на взаимоотношения с коллективом в школе, институ­те, на работе. Они распространяются также на решение проблем, связанных со специальностью. Обычно, отмечают авторы, у больного неврозом наблюдается несколько конфликтов в различных сферах жизни - параллельных и последовательных.

Федоров исследовал частоту невротических конфликтов у больных неврозами в разных сферах их жизни. Учитывались производственные, семейные, сексуальные, бытовые и общественные психотравмирующие ситуации. Как оказалось, в изолированном виде они встре­чались относительно редко, чаще у одного и того же больного выявлялось сочетание двух или даже трех типов конфликтных ситуаций. Производственные конфликтные ситуации чаще всего встречались у больных неврастенией и примерно в равной мере у больных истери­ческим неврозом и неврозом навязчивых состояний. Существенных различий в частоте патогеннных семейных ситуаций не выявлялось. Сексуальные конфликтные ситуации чаще наблюдались также у больных истерическим неврозом.

В целом у больных неврастенией наиболее частыми были патогенные семейные и производственные ситуации, в группе истеричес­кого невроза и невроза навязчивых состояний - семейные и сек­суальные.

В последние годы ряд специальных исследований, направлен­ных на изучение семейных конфликтов как с точки зрения их внешних проявлений, так и глубоких внутренних противоречий, определяю­щих конфликтные отношения в семье, выполнен Мягер и ее сотрудни­ками.

В работе Эйдемиллера наиболее полно представлены типы не­правильного воспитания в семье. Это гипопротекция, скрытая гипопротекция, потворствующая гипопротекция, доминирующая гипер­протекция, потворствующая гиперпротекция, явное и скрытое эмоцио­нальное отвержение, воспитание по типу жесткого обращения с ре­бенком, воспитание по типу повышенной моральной ответственности, противоречивое воспитание, смена воспитательных приемов в зави­симости от динамики семейной жизни, воспитание вне семьи. Высту­пающая в качестве основы для разработки методов и содержания так называемой семейной психотерапии /понимаемой как лечение больного с участием семьи в психотерапевтическом процессе/, проблема типов внутрисемейных отношений и семейных конфликтов, учитывая их распространенность при неврозах, представляется чрезвычайно актуальной.

Можно конкретизировать представления о динамической структу­ре невротических конфликтов. Наиболее часто в качестве неудовлет­воренных потребностей, обусловливающих конфликт, выступают потреб­ности: 1) адекватной социальной оценки /трудовой деятельности и личных достоинств/; 2) любовно-эротические; 3) дружественного общения; 4) самовыражения и самоутверждения и некоторые другие. В связи с крайне распространенными представлениями психоанализа о ведущей роли неудовлетворения сексуальных потребностей в генезе неврозов заслуживает внимания тот факт, что в группе, на 90% сос­тоящей из лиц в возрасте от 19 до 50 лет /в том числе на 60% - от 19 до 40 лет/, сфера сексуальных отношений выступает доминирую­щей в конфликте только в 15% случаев.

Основные причины неудовлетворения потребностей сводились к следующим: 1) неудовлетворение потребности вследствие ее патоло­гического - чрезмерного или извращенного – развития; 2) неудовлет­воренность, обусловленная врожденной или приобретенной недостаточ­ностью личностных свойств, необходимых для удовлетворения данной потребности; 3) неудовлетворенность одновременно нескольких зна­чимых потребностей, вызванная их столкновением и отрицательным взаимовлиянием; 4) сочетание указанных причин.

Другим важным и неотъемлемым компонентом структуры невроти­ческого конфликта, тесно связанным с неудовлетворенными потреб­ностями, являются психологические компенсаторные механизмы, опи­сываемые в зарубежной литературе как защитные механизмы.

При рассмотрении заболеваний, развитие которых определяется преимущественно механизмами биологической природы, обязательны