2015-04-08
1634
Фамилия ребенка _______________
Имя ___________________________
Пол ребенка ______ Возраст ____________________лет
Национальность__________________________________
Мальчик (1) девочка(О)
| Дата заполнения анкеты | День рождения ребенка |
| ____ /___ /20____ число месяц год | ____ /____ /20__ число месяц год |
| В каком классе учится этот ребенок _____/«_» |
Профессии родителей. (Будьте, пожалуйста, точны в указании их профессий. Например, инженер-автомеханик, сборщик, продавец.)
Отца ______________________________________________
Матери ____________________________________________
| Образование родителей | Матери | Отца |
| Неполное среднее | □ | □ |
| Среднее | □ | □ |
| Среднее специальное | □ | □ |
| Незаконченное высшее | □ | □ |
| Высшее | □ | □ |
Как давно вы знаете этого ученика?
II. Насколько хорошо вы его знаете?
| □ Очень хорошо | □ Достаточно хорошо | □ Плохо |
III. Сколько часов в неделю вы преподаете этому ученику?
IV. Какой предмет?
V. Было ли рекомендовано этому ученику посещение дополнительных занятий или занятий с репетитором?
| □ Нет | □ Не знаю | □ Да (назовите предмет и причину) |
VI. Оставался ли он когда-нибудь на второй год?
| □ Нет | □ Не знаю | □ Да (назовите класс и причину) |
VII. Как, с вашей точки зрения, учится этот ребенок?
| Плохо | Хуже, чем другие | Как все | Лучше, чем Другие | |
| а. Чтение или литература | □ | □ | □ | □ |
| б. Родной язык | □ | □ | □ | □ |
| в. История | □ | □ | □ | □ |
| г. Математика | □ | □ | □ | □ |
| д. Физика | □ | □ | □ | □ |
| е. Химия | □ | □ | □ | □ |
| ж. Биология, природовед. | □ | □ | □ | □ |
| з. Другие школьные предметы (укажите какие) | ||||
| □ | □ | □ | □ | |
| □ | □ | □ | □ | |
| □ | □ | □ | □ |
VIII. По сравнению с типичным учеником его возраста
| Много меньше (хуже) | Меньше (хуже) | Немного меньше (хуже) | Как все | Немного больше (лучше) | Больше (лучше) | Много больше (лучше) | |
| 1. Насколько этот ученик прилежен? 2. Насколько хорошо он себя ведет? 3. Как хорошо он усваивает материал? 4. Насколько он счастлив? | □ □ □ □ | □ □ □ □ | □ □ □ □ | □ □ □ □ | |||
IX. Комментарии (пожалуйста, напишите все, что считаете необходимым отметить в отношении этого ученика).
Ниже следует список утверждений, описывающих поведение детей и подростков. Если конктерный пункт соответствует поведению данного ученика в настоящее время полностью, то проставьте, пожалуйста, в графе ответов цифру «2». Если этот пункт описывает его/ее поведение только в. некоторой степени или только иногда, поставьте цифру «1».
И наконец, если данное утверждение вообще не соответствует поведению вашего ученика, то поставьте цифру «О».
0 — вообще не соответствует (насколько мне известно);
1 — в некоторой степени (иногда) соответствует;
2 — полностью (всегда) соответствует.
1. Ведет себя как маленький (поведение не соответствует возрасту).
2. Бормочет, мямлит, издает странные звуки во время урока.
3. Огрызается, спорит.
4. Не доводит до конца начатое.
5. Ведет себя как ребенок противоположного пола. Опишите, пожалуйста.
6. Ведет себя вызывающе.
7. Хвастает, задается.
8. Не может сконцентрироваться, удержать свое внимание на чем-то одном.
9. Не может отделаться от навязчивых мыслей. Опишите, пожалуйста.
10. Не может усидеть на месте, неутомим, излишне активен.
11. Слишком зависим от взрослых, несамостоятелен.
12. Жалуется на одиночество.
13. Неорганизован, рассеян.
14. Много плачет.
15. Вертится, ерзает.
16. Жесток, задирист и злобен по отношению к другим.
17. Много фантазирует и выдумывает, погружен в свои мысли.
18. Намеренное членовредительство или попытка самоубийства.
19. Любит, чтобы на него обращали внимание.
20. Намеренно ломает и уничтожает свои игрушки, книги, вещи.
21. Нарочно ломает и уничтожает вещи, принадлежащие семье, родителям и другим людям.
22. Не способен следовать указаниям и инструкциям.
23. Непослушен в школе.
24. Отвлекает других детей.
25. Не ладит с другими детьми.
26. Не чувствует себя виноватым, даже если сделал что-нибудь плохое.
27. Ревнив.
28. Ест и пьет то, что не является пищей. Опишите, пожалуйста.
29. Боится некоторых животных, ситуаций или мест (кроме школы). Опишите, пожалуйста.
30. Боится школы.
31. Боится, что может подумать или сделать что-нибудь плохое.
32. Считает, что всегда должен быть безупречным.
33. Ему кажется, что его никто не любит.
34. Ему кажется, что другие люди хотят ему досадить или причинить вред.
35. Чувствует себя неполноценным, никчемным.
36. Часто получает ушибы, физические травмы.
37. Ввязывается в драки.
38. Его часто дразнят.
39. Водится (входит в компании) с другими детьми, которые часто попадают в неприятные истории или даже затевают их.
40. Слышит звуки или голоса, которые, кроме него, никто не слышит. Опишите, пожалуйста.
41. Несдержан, импульсивен, действует необдуманно.
42. Предпочитает одиночество.
43. Обманывает, мошенничает, списывает в школе.
44. Грызет ногти.
45. Нервные, чувствительный, напряженный.
46. Нервные движения или тики (подергивание век, покусывание губ, постукивания ногой по полу и т. д.).
47. Безоговорочно подчиняется правилам и инструкциям.
48. Нелюбим другими детьми.
49. Имеет трудности с усвоением материала.
50. Слишком боязлив и тревожен.
51. Частые головокружения.
52. Считает себя виновным во всем.
53. Не знает меры, говорит вещи, не соответствующие ситуации, нетактичен.
54. Переутомлен.
55. Имеет избыточный вес.
56. Имеет проблемы, связанные со здоровьем, медицинская причина которых неясна: а) телесные боли (не включая головные); б) головные боли; в) тошнота, недомогание; г) проблемы с глазами; д) сыпи или другие кожные заболевания; е) боли в животе или судороги; ж) рвота или отрыжка; з) другие физические проблемы. Опишите, пожалуйста.
57. Физически агрессивен.
58. Ковыряет в носу, часто касается некоторых частей тела, чешется. Приведите примеры.
59. Спит на уроках.
60. Апатичен, ни в чем не заинтересован.
61. Плохо учится.
62. Движения плохо скоординированы/неуклюжи.
63. Предпочитает играть и проводить время с детьми более старшего возраста.
64. Предпочитает играть и проводить время с детьми более младшего возраста.
65. Отказывается разговаривать.
66. Снова и снова повторяет одни и те же действия, движения. (Например, теребит пуговицу, проверяет, закрыты ли двери и т. п.). Опишите, пожалуйста.
67. Нарушает дисциплину во время урока.
68. Крикливый.
69. Скрытен, держит все в себе.
70. Видит что-то, что, кроме него, не видит никто. Опишите, пожалуйста.
71. Стеснителен, легко смущается.
72. Неаккуратный, кляксы и грязь в тетрадях и книгах.
73. Безответственный. Опишите, пожалуйста.
74. Выставляет себя, паясничает.
75. Застенчив или робок.
76. Ведет себя непредсказуемо.
77. Бесцеремонный, требует постоянного внимания к себе.
78. Невнимателен, легко отвлекается.
79. Трудности с речью. Опишите, пожалуйста.
80. Безучастно (с отсутствующим видом) смотрит куда-то или на что-то.
81. Болезненно реагирует на критику.
82. Ворует.
83. Складывает, собирает, сохраняет вещи, которые ему не нужны (не включая предметы из коллекций). Опишите, пожалуйста.
84. Ведет себя странно. Опишите, пожалуйста, в чем это проявляется.
85. Имеет странные идеи. Опишите, пожалуйста, какие.
86. Упрям, угрюм и раздражителен.
87. Внезапные перемены настроения.
88. Дуется, обидчив.
89. Подозрителен.
90. Ругается матом, употребляет неприличные слова.
91. Говорит о самоубийстве.
92. Учится не в полную силу, не реализует свои способности.
93. Слишком разговорчив.
94. Дразнится.
95. Вспыльчив, легко выходит из себя.
96. Слишком много думает о сексе.
97. Угрожает людям.
98. Часто опаздывает на уроки.
99. Слишком озабочен чистоплотностью и аккуратностью.
100. Не выполняет домашних заданий.
101. Прогуливает школу.
102. Недостаточно активен и энергичен.
103. Несчастлив, грустен, угнетен.
104. Слишком шумный, говорит слишком громко.
105. Употребляет спиртное или наркотики. Опишите, пожалуйста, что (какие) именно.
106. Все время старается угодить, подлизывается.
107. Не любит школу.
108. Постоянно боится ошибиться.
109. Хнычет.
110. Неопрятен.
111. Замкнут, не вступает в контакты с другими.
112. Склонен к взволнованности, обеспокоенности.
113. Перечислите, пожалуйста, другие особенности поведения данного ученика, которые не были упомянуты.
Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы вы ответили.
Пожалуйста, подчеркните все вопросы (утверждения), которые вам непонятны, вызвали сомнение или раздражение.
