Олігофренії (уроджене слабоумство)

Олігофренії (у перекладі із грецького - недоумкуватість) - це група різних по етиології й патогенезі непрогредиєнтних хворобливих станів психіки, пов'язаних з порушенням онтогенезу, загальною ознакою яких є наявність уродженої або придбаної в ранньому дитячому віці (до 3 років) загальної психічної неповноцінності з переважною недостатністю інтелектуальних функцій.

Відмінною рисою олигофрений є те, що характерні для них психічні розлади виникають не в результаті зниження інтелекту й інших функцій психіки, як це спостерігається при всіх інших психічних захворюваннях, а являють собою їхнє споконвічне недорозвинення.

Неправомірно порівнювати загальне психічне недорозвинення при олигофрений з віковою психічною незрілістю в дитячому віці, оскільки при наявності олигофрений страждають саме ті психічні функції, які й забезпечують нормальне дозрівання дитячої психіки на різних вікових етапах її формування.

Основними критеріями олигофрений є:

1) психічне недорозвинення з перевагою інтелектуальної недостатності й відносно менш грубим недорозвиненням емоційної сфери;

2) непрогредиентность інтелектуальної недостатності;

3) уповільнений темп психічного, а часто й фізичного розвитку індивіда.

Поширеність. У зв'язку з відсутністю загальновизнаних критеріїв діагностики дані про поширеність олигофрений надзвичайно суперечливі. За даними ВІЗ (1995), розумова відсталість широко поширена в усім світі й виявляється в 1-3% населення. Поруч авторів відзначається перевага серед хворих олігофренією осіб чоловічої статі. Це пояснюється більшої антенатальної й постнатальной повреждаемостыо осіб чоловічої статі в порівнянні з жіночим, а також зчепленим з Х-хромосомой спадкуванням олигофрений (Г.С. Маринчева, 1972).

За даними ВІЗ в останні десятиліття відбувається нагромадження в населенні осіб з уродженою розумовою недостатністю, що зв'язують із погіршенням екологічної ситуації у світі, підвищенням рівня і якості медичної допомоги й, що збільшилися внаслідок цього виживанням дітей з пороками розвитку й з дефектами центральної нервової системи.

Этиология. Всі этиологические фактори олигофрений підрозділяють на ендогенні (спадкоємні) і екзогенні (внешнесредовые). У зв'язку із цим виділяють форми олигофрений, зв'язані переважно зі спадкоємними факторами й внешнесредовыми впливами на різних етапах онтогенезу (внутрішньоутробними, перинатальными, постнатальными). Крім того, можливо сукупний вплив спадкоємних і средовых факторів.

До теперішнього часу відомо більше 300 різних спадково обумовлених захворювань, що супроводжуються вродженою розумовою відсталістю. Серед хромосомних аномалій, пов'язаних з олігофренією, виділяють хвороба Дауна, энзимопатические форми олигофрений (фенилкетонурия, галактоземия), синдром Марфана й ін. Установлено певну закономірність, що полягає в тім, що глибокі ступені розумової відсталості частіше відзначаються при рецессивном типі спадкування, у той час як при олигофрений з домінантним типом спадкування частіше відзначається неглибокий інтелектуальний дефект.

Велике значення в этиологии олигофрений приділяється хромосомним абберациям і мутаціям, що виникають при певних несприятливих умовах зовнішнього середовища. Причини структурної зміни хромосомного комплексу ще мало вивчені. Уважається, що мутагенними властивостями володіє іонізуюча радіація, багато хімічних і токсичних речовин, деякі лікарські препарати (антибіотики, сульфаніламідні препарати, барбитураты й т.д.), ендогенні порушення метаболізму, старіння організму, вірусні інфекції й інші фактори зовнішнього середовища.

Уроджена розумова відсталість може бути пов'язана з органічною поразкою головного мозку в результаті різних шкідливих впливів на зародок і плід на різних етапах внутрішньоутробного розвитку, а також під час пологів і в післяпологовому періоді. Найбільшою патогенністю в цьому плані володіє алкогольна й наркотична інтоксикація в батьків, вплив різних медикаментозних засобів, які мати вживала під час вагітності й при годівлі грудьми. Певне значення в недорозвиненні мозку при вродженому слабоумстві надається интранатальной гіпоксії й родовій травмі. До кисневого голодування й порушення розвитку плода можуть вести важкі хронічні захворювання матері під час вагітності, такі так серцево-судинна недостатність, хвороби крові, бруньок, эвдокринопатии й т.д. У числі патогенних факторів, які можуть вести до порушення розвитку мозку у внутрішньоутробному періоді розвитку, важливе місце належить інфекціям. Найнебезпечнішими для плода вважаються вірусні інфекції (корева краснуха, грип, інфекційний гепатит і т.д.). Є численні дані про роль токсоплазмозу й сифілісу батьків у виникненні олигофрений.

У закордонній літературі широко обговорюється этиологическая роль культуральных і соціальних факторів у виникненні вродженої розумової відсталості. Социокультуральная депривация в перші роки життя дитини може вести до порушень психічного розвитку, що підтверджується дослідженням «детей-маугли».

За даними різних авторів, питома вага спадково обумовлених форм олигофрений менше, ніж екзогенних.

Незважаючи на безсумнівні досягнення у вивченні этиологии вродженої розумової відсталості, этиология чітко встановлена тільки для 35% форм олигофрений. Форми з невстановленої этиологией називають недиференційованими або идиопатическими. Їхня частка в групі олигофрений знижується в міру нагромадження наукових знань про этиологии й патогенез розумової відсталості.

Таким чином, этиология олигофрений різноманітна. Вони можуть бути обумовлені багатьма спадкоємними, экзогенно-органическими й социально-средовыми факторами. Захворювання виникає в результаті впливу одного із цих факторів або в результаті складної взаємодії багатьох патогенних вредностей.

Клініка. Клінічні прояви олигофрений різноманітні, що пов'язане з розмаїтістю клінічних форм і різним ступенем психічного недорозвинення. Незважаючи на це все вони мають загальні ознаки, що дозволяють об'єднати всі ці форми патології в єдину групу.

Характерною рисою олигофрений є наявність тотального психічного недорозвинення, що проявляється не тільки в порушенні пізнавальної, інтелектуальної діяльності, але й у мисленні, сприйнятті, мові, моторики, емоційно-вольовій сфері. При цьому в першу чергу страждають онтогенетически більше молоді психічні функції, такі як мислення й мова. Онтогенетически більше древні - елементарні функції психіки, інстинкти - залишаються відносно більше сохранными. У значній мірі страждають процеси мислення, які характеризуються слабістю абстрагування з перевагою конкретних зв'язків і асоціацій, неможливістю відверненого й недостатністю логічного мислення.

Поряд із цим відзначається слабість активної, цілеспрямованої уваги. Сприйняття формується зі значним відставанням, відрізняється недостатньою активністю, звуженням і вповільненням як зорових, так і слуховых і кинестетических відчуттів. Порушено цілеспрямовану довільну увагу, воно важко залучається, легко розсіюється, із працею фіксується. Все це не дозволяє активно й вибірково вивчати окремі явища й предмети, обсяг і глибину їхніх властивостей. Переважає пасивна увага, коли хворі бездумно реєструють навколишнє без яких-небудь спроб його розуміння й аналізу. Вони сприймають лише зовнішні ознаки предметів і явищ і не осмислюють внутрішні логічні зв'язки й відвернені словесні пояснення. Все це порушує орієнтування в середовищі, перешкоджає встановленню повних зв'язків між об'єктами навколишнього світу, подібності й розходження між ними.

Пам'ять недостатня, особливо страждає вищий рівень пам'яті - логічне й опосередковане запам'ятовування, у той час як механічна пам'ять може бути сохранной і навіть гипертрофированно розвитий.

Значне місце в структурі психічного недорозвинення займають порушення розвитку мови. Мова формується із запізненням, часто фонетично перекручена, порушений її граматичний лад, фрази бедные, односкладові. Хворі випробовують утруднення у формулюванні своїх думок, зазнають труднощів при засвоєнні навичок читання й листи. Проявляється виразна дисоціація між активним і пасивним словниковим запасом. Активна мова бідна, одноманітна, буяє штампами й стереотипними оборотами. Рівень розвитку функції мови завжди зв'язаний зі ступенем інтелектуальної недостатності. Значною нерівномірністю розвитку відрізняється й емоційно-вольова сфера. При відносній схоронності елементарних емоційних проявів вищі емоції (гностичні, моральні) виявляються недостатньо диференційованими, недорозвиненими. Виникнення емоційних реакцій безпосередньо пов'язане з конкретною ситуацією й повністю нею визначається.

Вольова сфера характеризується слабістю спонукань і ініціативи, відсутністю або недостатньою самостійністю. Учинки відрізняються імпульсивністю, необдуманістю, нецілеспрямованістю. Відсутня боротьба мотивів, часто спостерігається негативізм.

У зв'язку з обмеженістю й примітивністю мислення, відсутністю його самостійності, слабості вольових процесів, поводження хворих визначається потягами й афектами, а також у значній мірі - ситуаційними обставинами й рівнем зрілості особистості.

Частим і постійним проявом олігофренії вважається недорозвинення рухової сфери. Це проявляється в запізнюванні й уповільненні темпу розвитку локомоторних функцій. Рухи вбогі, кутасті, відрізняються недостатньою доцільністю, непослідовністю, непогодженістю, що в цілому робить їх непродуктивними. Особливо страждають найбільш тонкі й точні рухи, жестикуляція й міміка. Крім того, для цих осіб характерно рухове занепокоєння, метушливість.

Ступінь емоційного дефекту й слабості вольових процесів, продуктивна діяльність визначаються глибиною інтелектуальної недостатності.

У соматичному стані відзначаються ознаки загального фізичного недорозвинення, дисплазии, диспропорциональность тулуба й кінцівок, скривлення хребта, церебрально-ендокринна недостатність, недорозвинення полових органів, порушення темпів і строків полового дозрівання.

Неврологічні прояви звичайно корелюють із вагою поразки центральної нервової системи, вони неспецифічні й відрізняються значним різноманіттям. У хворих можливі загальмозкові й осередкові органічні неврологічні симптоми аж до паралічів, парезів, диэнцефальных порушень і судорожних пароксизмов, типові м'язова гіпотонія або гіперкінези.

Ступінь виразності олігофренії може бути різної. По ступені розумової недостатності олігофрени підрозділяються на три групи: дебільність, имбицильность, ідіотія.

Ідіотія - найбільш виражена форма вродженого розумового слабоумства. З раннього дитинства відзначається виражене відставання хворих у психічному й фізичному розвитку. У більшості з них спостерігається виражений ступінь моторного порушення або інші супутні дефекти, що вказують на наявність аномального розвитку центральної нервової системи. Часто відзначаються важкі неврологічні й соматичні порушення, епілепсія, розлади зору й слуху. Моторика формується незграбної, без содружественного руху рук і ніг. Більшість хворих нерухливі або різко обмежені в рухливості. Вираження особи звичайно бессмыссленное, мова не формується. Вони можуть видавати тільки нечленороздільні звуки, окремі склади. Звернену до них фразову мову не розуміють, з ними можливі лише самі примітивні форми спілкування. Навички самообслуговування й охайності не формуються, вони страждають нетриманням сили й калу. Поводження зовні невмотивоване. Можуть спостерігатися окремі імпульсивні вчинки, агресія. Вони практично нездатні піклуватися про свої основні потреби й потребують постійної допомоги й нагляді.

Імбецильність - тупоумство. У цієї категорії осіб повільно розвиваються розуміння й використання мови, а остаточний розвиток у цій області обмежено. Відстає розвиток навичок самообслуговування й моторики, деякі хворі мають потребу в нагляді протягом всього життя. Тільки частина хворих з імбецильністю освоює основні навички, необхідні для читання, листи й рахунки. Освітні програми можуть дати можливості для розвитку свого обмеженого потенціалу й придбання деяких базисних навичок. Такі програми відповідають уповільненому характеру навчання з невеликим обсягом засвоюваного матеріалу. У дозрілих літах особи з помірною розумовою відсталістю звичайно здатні тільки до простої практичної роботи при ретельній побудові завдань і забезпеченні кваліфікованого нагляду. Зовсім незалежне проживання досягається рідко. Мобільність, фізична активність дозволяє їм установлювати контакти, спілкуватися з іншими людьми, брати участь в елементарних соціальних заняттях. При помірній розумовій відсталості інтелект не розвинений у достатньому ступені й хворі не можуть засвоювати систему моральних заборон і основні норми соціально значимого поводження, нездатні до самостійної сімейної, суспільної й, головне, трудової діяльності.

Дебільність - це легкий ступінь розумової відсталості. Ці особи, хоча й здобувають мовні навички із затримкою, здатні використати мову в різних цілях, брати участь у клінічному розпиті. Основні утруднення звичайно спостерігаються при підвищенні вимог соціального середовища, необхідності освоїти читання й лист, орієнтації в символічному середовищі, «ускладненої» контекстами, значеннями й цінностями. Проте при легкій розумовій відсталості можливе працевлаштування, що вимагає здатностей до практичної малокваліфікованої діяльності. Особи з легкою розумовою відсталістю справляються з вимогами, пов'язаними із сімейним життям, вихованням дітей або з адаптацією до культуральным традицій і норм.

Залежно від виразності емоційно-вольових порушень виділяють «простий» тип олігофренії, при якому емоційно-вольові розлади виражені незначно (М.С. Певзнер, 1963), гіпердинамічний тип, при якому переважають рухове розгальмування й занепокоєння, і гиподинамический тип із загальною загальмованістю психічних процесів.

Динаміка олігофренії визначається еволюцією вікового дозрівання, процесами компенсації й станами декомпенсації у зв'язку з дезорганізацією функціонально недостатніх систем мозку під впливом несприятливих зовнішніх обставин.

При позитивної эволютивной динаміці олігофренії відбувається поступове поліпшення інтелектуальних функцій з розвитком процесів абстрагування й узагальнення. Формується вищий рівень пам'яті, стабілізується емоційна сфера, більше стійкими стають вольові прояви, з'являється можливість переключаемости психічних процесів. Одночасно відзначається вдосконалювання мови й моторики. Можливо зворотний розвиток багатьох неврологічних хворобливих проявів з нівелюванням, у першу чергу, церебрастенических розладів і помітним згладжуванням неврологічної симптоматики.

Під впливом лечебно-коррекционных заходів, при адекватних умовах життя й навчанні ці особи до кінця навчання в школі виявляються здатними до вибору професії, відносно задовільно пристосовуються в побуті, знаходять свою так звану «соціальну нішу», усередині якої вони досить добре адаптовані, здатні досягати певних успіхів і щодо гарного рівня соціального функціонування.

Рівень розвитку особистості в результаті позитивної эволютивной динаміки багато в чому залежить від споконвічного ступеня загального недорозвинення й від особливостей емоційно-вольової сфери. Але за інших рівних умов істотну роль роблять відповідні реабилитационно-коррекционные заходу, при правильному й наполегливому застосуванні яких навіть при імбецильності можливі гарна компенсація й формування своєї «соціальної ніші».

Стану декомпенсації, як один із проявів негативної динаміки олигофрений, можливі в періоди вікових кризів. У їхньому розвитку беруть участь судинні порушення, ликвородинамические й ендокринно-гуморальні зрушення, пов'язані з віковими кризами або додатковими екзогенними впливами у вигляді травм голови, інфекцій, несприятливих соціально-побутових умов і неправильної психолого-педагогічної корекції.

Судово-психіатрична оцінка. Для судово-психіатричної оцінки осіб з розумовою відсталістю основним є виявлення її глибини в зіставленні зі здатністю засвоювати систему моральних заборон і основних норм социально-значимого поводження.

Особи з ідіотією й імбецильністю вкрай рідко направляються на судово-психіатричну експертизу на предмет рішення питання про їхню осудність, тому що вони безініціативні, нездатні до самостійної організації свого поводження, перебувають під постійним наглядом і не роблять суспільно небезпечних дій. Найчастіше вони, у силу їх пасивної подчиняемости й сугестивності, є об'єктами сексуальних зазіхань і тому направляються на судово-психіатричну експертизу на предмет визначення їхньої здатності правильно сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати про їх правильні показання.

Сильна залежність від тих, хто про їх піклується, значний дефіцит пізнавальної діяльності в осіб з помірною розумовою відсталістю не дозволяють сформуватися в них поданню про себе як про самостійну особистість. Всі дії осіб з помірною розумовою відсталістю характеризуються імпульсивністю, відсутністю якої-небудь усвідомленості й тим більше розуміння протиправності. Ці особи не здатні розуміти протиправність і караність тих або інших діянь, давати оцінку юридично значимим ситуаціям. Тому вони несамовиті, недієздатні й не можуть правильно сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати про їх правильні показання.

Особи з легкою розумовою відсталістю (дебільність) здатні свідомо регулювати своє поводження в юридично значимих ситуаціях, можуть передбачати наслідки своїх учинків. Це основний аргумент на користь визнання таких осіб осудними. У деяких випадках, при різних правопорушеннях, що вимагають різного обсягу осмислення їхнього протиправного характеру, можливий висновок про осудність у відношенні одного суспільно небезпечного діяння й неосудності у відношенні іншого. Аналогічним образом легка розумова відсталість не заважає суб'єктові своїми діями здобувати для себе цивільні права й мати обов'язки, а також правильно сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати про їх правильні показання.

Розумова відсталість (F-70 - F-79). Олігофренії (вроджене слабоумство).

Олігофренії (з грецької - слабоумство) - це група вроджених або набутих у ранньому віці (до 3 років) хворобливих станів психіки, що характеризуються загальними клінічними ознаками, котрі дозволяють розглядати їх у практичній експертній роботі як єдину клінічну форму.

Олігофренії поєднує загальна психічна неповноцінність, що виявляється не тільки в недорозвиненості інтелекту і мислення, а й усіх інших психічних функцій: сприйняття, пам'яті, уваги, мови, локомоторних особливостей, емоційно-вольової сфери. Ступінь виразності вродженого слабоумства може бути дуже різним. Від інших форм недоумства олігофренія відрізняється тим, що вона є не зниженням інтелекту й інших функцій психіки, як це буває при інших психічних захворюваннях, а їх первинним недорозвитком.

Неправомірне зіставлення недорозвиненості олігофренів із психічною незрі­лістю дітей тієї чи іншої вікової групи, тому що мова йде про загальну психічну неповноцінність у зв'язку з хворобою. В олігофренів страждають якраз ті функції психіки, які мали би забезпечити їх нормальний розвиток.

Олігофренії спричиняють неправильне формування або раннє ураження головного мозку. Це може бути зумовлено спадковістю (неповноцінність статевих клітин у батьків, що теж можуть бути хворими на олігофренію, або й у здорових батьків, унаслідок дії інтоксикацій, опромінення та ін.). Різні шкідливі впливи на плід на ранній стадії розвитку теж можуть призвести до розвитку олігофренії, наприклад, алкоголізм, наркоманія матері тощо. Приблизно у третині випадків олігофреній причини з'ясувати не вдається.

Розповсюдженість олігофреній у статистичних даних різних регіонів дуже коливається (від 0,2% до 5% і більше). Суттєва строкатість характеристик розповсюдженості олігофреній серед населення має своє пояснення через об'єктивні причини. Це, наприклад, вплив такого фактора, як різна ступінь вираженості розумового недорозвитку. Якщо тяжкі форми з успіхом розпізнають навіть неспеціалісти, то хворі на олігофренію легкого ступеня, зокрема пограничні з психічною нормою, можуть ніколи не потрапити під нагляд, а отже, й на облік у психіатра. Іноді дуже складно визначити, чи є певна розумова відсталість олігофренією, чи це результат несприятливих умов розвитку і навчання в ранньому дитинстві (т. зв. педагогічна занедбаність). Хворі на олігофренію можуть бути не виявленими і не потрапити на облік, якщо до них не були пред'явлені вимоги з освіти або якої-небудь праці, для чого є необхідним засвоєння відносно складних знань (різниця між рівнем урбанізації, між містами та віддаленими сільськими місцевостями).

Клінічні форми олігофреній. У практиці давно склалася класифікація, що базується на основній клінічній ознаці олігофреній - розумовій недорозвиненості. Для визначення ступеня розумової недостатності в кількісному виразі у нас і за кордоном застосовується інтелектуальний коефіцієнт - IQ. Градація за ступенем виразності вродженого слабоумства дозволяє всі варіанти олігофренів розділити на 3 групи: ідіотію (ІQ=20), імбецильність (ІQ=20-50), дебільність (ІQ=50-70). Необхідно пам'ятати про певну умовність такої градації, про наявність проміжних станів, особливо при практичній оцінці ідіотії і дебільності різного ступеня вираженості. У деяких випадках буває важко віддиференціювати легку імбецильність від тяжкої дебільності або легку дебільність від проявів низької інтелектуальної норми. В практиці судово-психіатричної експертизи це набуває особливого значення при визначенні осудності-неосудності чи дієздатності-недієздатності.

Соматичні ознаки олігофренії найчастіше виявляються у вадах розвитку. Іноді вони настільки типові, що на їх основі ставиться діагноз ще до того, як виявлено психічний недорозвиток (наприклад, мікроцефалія - зменшені розміри голови; хвороба Дауна, коли виразний характерний зовнішній вигляд).

Ідіотія - найбільш глибоке вроджене слабоумство. При цій формі олігофренії майже повністю відсутня мова й інші психічні функції. Ознаки ураження головного мозку (різко збільшена чи зменшена голова й інші спотворення як результат патології внутрішньоутробного розвитку) при ідіотії звичайно виявляються одразу ж після родів. Через велику патологію мозку життя ідіотів рідко триває до 20 років, вони не можуть оволодіти навіть елементарними життєвими навичками. При ідіотії вкрай послаблені або спотворені реакції на навколишній світ. Сприйняття слабо диференційоване, фіксація уваги неможлива; ідіоти фактично не можуть навчатися. Їхні рухи погано координовані, виконання планомірних актів практично неможливе. Вони не можуть самостійно пересуватись, їх не вдається привчити до дотримання елементарної гігієни. Навіть досягаючи підліткового та юнацького віку, хворі виразною мовою так і не оволодівають; вони не розуміють змісту зверненої до них мови, хоч іноді правильно починають реагувати на інтонацію. Хворі або залишають­ся нерухомими, або протягом багатьох годин виконують стереотипні рухи (розгойдуються, смокчуть пальці, плещуть у долоні тощо), при цьому вираз обличчя залишається тупим, рот відкритим. Іноді цей стан змінюється спонтанним збудженням. Під час такого безмотивного збудження хворі можуть хаотичними рухами нанести тілесні пошкодження особам, які здійснюють нагляд за ними. Однак, зважаючи на виразну наявність психічної хвороби, стосовно ідіотів кримінальні справи ніколи не порушуються і в судово-психіатричній практиці не зустрічаються. Хворі залишаються повністю безпомічними, не усвідомлюють своєї неповноцінності і потребують постійного догляду.

Імбецильність - менш глибока ступінь вродженого слабоумства. Серед інших форм олігофренії вона зустрічається до 10%. На відміну від ідіотів, імбецили можуть виявляти елементарні, але все таки диференційовані і різноманітні реакції на навколишнє середовище. Вони можуть орієнтуватися в уже опанованій ними ситуації, однак зовсім розгублюються в новій ситуації. Мова при імбецильності при­мітивна, аграмтична, невиразна, хоч словниковий запас хворих іноді досягає 200-300 слів; вони можуть вживати нескладні фрази та розуміти їх. Їм доступні елементарні узагальнення, вони володіють деякими відомостями в межах простих побутових знань, здатні орієнтуватись у нескладних питаннях побутової обстановки. Однак утворення абстрактних понять їм недоступне, логічні операції здійснюються на дуже низькому рівні, мислення надто конкретне, тугорухоме. Логічна пам'ять при імбецильності відсутня, але механічна пам'ять може бути задовільною, що сприяє засвоєнню деяких елементарних знань і навичок, які правильно, хоч і стереотипно, використовуються в звичній ситуації. У випадках менш тяжкої імбецильності, не дивлячись на низький розвиток інтелекту, безпосередні емоційні реакції можуть бути відносно розвиненими. Це дозволяє навіть встановлювати певні індивідуальні характерологічні відмінності. Відзначається і розвиток ознак особистісного самоусвідомлення, емоційно диференційоване ставлення до оточуючих. Багато імбецилів надзвичайно прив'язані до близьких, можуть співчувати іншим людям, охоче намагаються наслідувати добрим прикладам. Загалом же імбецилів характеризує збідненість, одноманітність емоцій, відсутність ініціативи, здатності до самостійної організації своєї поведінки.

Хворі на імбецильність підвищено навіювані, схильні до сліпого наслідування, нерідко в них відбувається сексуальне перезбудження. Все це може зумовити вчинки, які формально відповідають кримінально карним: підпали, крадіжки, нанесення тілесних ушкоджень, відкрите оголення статевих органів і маніпулювання ними та навіть зґвалтування. Однак усі ці дії характеризуються імпульсивністю, відсутністю якої-небудь усвідомленості і, тим більше, розуміння протиправності. В рідкісних випадках, коли з міркувань юридичного порядку (наприклад, для оформлення закриття справи, пов'язаної зі знищенням матеріальних цінностей у результаті підпалу) проводиться судово-психіатрична експертиза, олігофрени завжди визнаються неосудними. Вони також не можуть бути дієздатними, над ними завжди встановлюється опіка.

Дебільність - найлегша і найрозповсюдженіша форма олігофренії. Для судової психіатрії вона має особливе значення. Це пояснюється тим, що серед інших форм олігофренії по суті лише хворі на дебільність становлять значну частину направлених на судово-психіатричну експертизу.

Виразність психічного недорозвитку при дебільності може бути різною: від тяжкої, близької до імбецильності до легкої, що межує з практичною нормою, тобто рівнем психічно здорових осіб із низьким інтелектом. Це визначає велику неоднорідність клінічних проявів, різний темп психічного розвитку і різний рівень (ступінь) виразності психічного дефекту, котрий спостерігається у хворих із надбанням життєвого досвіду. В цьому сенсі прийнято розрізняти глибоку, помірно виражену та легку дебільність.

Чим більше виражена дебільність, тим раніше вона виявляється. При глибшому ступені хвороби відставання у психічному розвитку виявляється вже в ранньому дитинстві. Характерною є зовнішність (непропорційна тілобудова, погана координація рухів, дурнуватий вираз обличчя); хворі пізно (після 3-5 років) починають ходити і розмовляти, їх мова часто залишається недорозвиненою, вони недотепні, не вловлюють змісту найпростіших дитячих розваг, відсутня дитяча допитливість. Темп психічного розвитку в таких хворих низький, їм рідко вдається закінчити навіть допоміжну школу. Хворі залишаються безпомічними і потребують постійного догляду.

Легша (помірна) дебільність виявляється дещо пізніше. Такі хворі ходять до школи, але з самого початку виявляють нездатність повноцінно усвідомити навіть відносно легкий навчальний матеріал, будь-які звичайні педагогічні зусилля покращити успішність не мають успіху. Як правило, після 2-4-го класу цих хворих переводять у спеціальні школи або інтернати для розумово відсталих дітей. Там за допомогою спеціальних методів навчання хворі навіть із середнім (помірно вираженим) ступенем дебільності набувають навичок читання, рахування, письма, а дехто - навіть більш складного пізнання. В процесі навчання чітко виявляється слабкість абстрактного мислення. Хворі встановлюють різницю між предметами та явищами лише за зовнішніми ознаками, не здатні передати прихований зміст прислів'їв і метафор. Осмислювання та логічне запам'ятовування підмінюється механічним завчанням, сліпим наслідуванням. Відзначається слабкість активної цілеспрямованої уваги: вона тяжко привертається, погано фіксується, легко розсіюється. Переважає пасивна увага з бездумною реєстрацією навколишнього. Мова відзначається збідненим запасом слів; відомі слова вживаються в елементарних зв'язках, узагальнення значень слів малодоступне. Характерні неправильні за змістом вживання слова, переважають мовні штампи, та короткі, примітивно побудовані фрази. У допоміжних школах хворі нерідко одержують прості виробничі навички (як правило спеціальності, що вимагають механічної стереотипної праці) та надалі працюють або в трудових майстернях психіатричних установ, або навіть за отриманим фахом на загальних умовах. Однак після закінчення допоміжної школи дебільні особи явно вирізняються бідним запасом знань, вузьким колом інтересів, відсутністю ініціативи та самостійності, уповільненістю й інертністю психічних процесів. Основна складність для цих хворих - пристосування до нових незвичних ситуацій, коли встановлені схеми-шаблони поведінки вже недостатні, не підходять і стають необхідними не тільки осмислення, а й елементи творчого підходу до розв'язання завдань і труднощів, які виникли.

Хворі з найменшою вираженістю слабоумства (легкий ступінь дебільності) виявляються пізніше за інших, у зв'язку зі зміною звичного для них життєвого стереотипу. Багатьом із них все таки вдається закінчити дев'ятирічну загальноосвітню школу чи навіть ПТУ. Дебільність у цих випадках, звичайно, виявляється при намаганні продовжити освіту, під час проходження медичних комісій (найчастіше в зв'язку з призовним віком), в перші тижні служби в армії, на новому місці роботи, а також при судово-психіатричному обстеженні. У таких дебільних осіб часто непогано розвинена мова, їх поведінка практично адекватна і самостійна, якщо порівнювати з глибшою олігофренією; добра здатність наслідувати і механічна пам'ять певною мірою маскують слабкість мислення.

Тільки ретельніше дослідження спеціальними методами виявляє у хворих при легкому ступені дебільності недостатність абстрактного мислення, переважання конкретних асоціацій. Абстрактні поняття в них пов'язані не стільки з певним змістом, скільки зі словесним запозиченням, наслідуванням. Перехід від простих до складніших узагальнень (від конкретних до абстрактних) для них є утрудненим. Вищий рівень узагальнення, пов'язаний із переходом від чуттєвого пізнання до абстрактного мислення, навіть при легкій дебільності є неможливим.

Не дивлячись на загальну ознаку олігофренії - недорозвиненість психіки загалом, особи, котрі страждають на дебільність, мають свою індивідуальність як за характерологічними особливостями, так і за соціальними, що, на відміну від імбецильності і тим більше від ідіотії, дозволяє говорити про особистісні особливості хворих. Ці особливості спостерігаються в різних ступенях виразності між двома основними варіантами: з одного боку, крайньою розгальмованістю, рухливістю, збудженістю, настирливістю, конфліктністю, гіперсексуальністю хворих, а з іншого - постійною загальмованістю, в'ялістю, апатичністю, байдужістю до всього навколишнього. Часто всі прояви виражені помірно, в деяких випадках характерологічні особливості дебільних осіб нагадують окремі варіанти патології характеру при психопатіях, а іноді вони виразні настільки дисгармонійно, що можна говорити про емоційно-вольові порушення, які досягають рівня хворобливих розладів.

Особливою рисою емоційної сфери дебільних осіб при всіх характерологічних варіантах є недостатність вищих емоцій, що проявляється у хворих за відсутності природної для здорової людини потреби пізнати навколишнє середовище: в них є цікавість, але немає потягу до пізнання. Загальна особливість вольової сфери -поєднання слабкості ініціативи з імпульсивністю поведінки, підвищеної навіюваності, схильності до наслідування зі впертістю. При всій слабкості витримки та низькій здатності стримувати свої потяги, недостатності цілісного обмірковування своїх вчинків і підвищеній навіюваності хворі з легким ступенем дебільності можуть достатньо корегувати свою поведінку залежно від зміни ситуації та передбачати наслідки своїх вчинків.

Особистісні особливості хворих на дебільність унаслідок їх підвищеної навіюваності і схильності до наслідування значно більше, ніж у здорових,ви­значаються особливостями соціально-психологічного клімату, в якому проходить їхнє життя. На одному і тому ж рівні психічного недорозвитку дебільні особи можуть бути доброзичливими до оточуючих, відданими, улесливими, старанними до роботи, що не потребує ініціативи, самостійності, швидких реакцій, переключення на незнайомі операції. Такі хворі навіть обзаводяться власними сім'ями, бувають дбайливими в подружньому житті та батьківстві. Хоч, як правило, розумово відсталі схильні до підвищеної самооцінки, тим не менше багато хто з них усвідомлює свою недолугість, переживає через це, намагається приховувати свою хворобу чи якось компенсувати її. З іншого боку, якщо особистість, що страждальців на дебільність формується в несприятливих умовах, то соціально-педагогічна занедбаність не тільки сприяє ще більшій затримці психічного розвитку, а й призводить до утворення антисоціальних тенденцій: негативного ставлення до праці, до загальноприйнятих норм поведінки. Такі хворі легко пристають до осіб із делінквентною поведінкою, рано починають курити, вживати алкоголь, наркотики, скоювати крадіжки й інші протиправні вчинки.

В основі олігофренії є стала неповноцінність головного мозку, що спостері­гається з народження чи з перших років життя, тому при олігофреніях не існує тієї динаміки, яка характерна при процесуальних захворюваннях (наприклад, шизофренії), коли можна говорити про початок захворювання, його розвиток, зміну синдромів і вихід у видужання або в кінцевий стан. В олігофренів можуть відбуватися тимчасові погіршання психічного стану через неповноцінність мозку, що, зазвичай, виявляється в сильних головних болях, розладах настрою (дисфоріях). Через цю ж причину в них підвищена чутливість до різних інтоксикацій (алкоголю, наркотиків, інфекцій), що може бути в основі легкості виникнення короткочасних психотичних станів; останні можуть бути з галюцинаціями, афектом страху, психомоторним збудженням. Динаміка при олігофреніях іноді проявляється і в тому, що під впливом несприятливих факторів у цих хворих може відбутися декомпен­сація - тимчасові або більш стійкі погіршання психічного стану. Короткочасне, але таке, що може привернути до себе увагу, поглиблення інтелектуальної недостатності може спостерігатися під впливом сильного афекту страху, переляку у психотравмуючій ситуації. Такі хворі протягом кількох днів (іноді кількох годин) справляють враження глибоко слабоумних (до ступеня тяжкої імбецильності), тоді як у звичайному стані є неглибокими дебілами. В суб'єктивно складних психотравмуючих ситуаціях у хворих на олігофренію нерідко трапляються стани гострої розгубленості. Своєрідною патологічною реакцією у страждальців на олігофренію буває реакція суму за домівкою (ностальгія), що виникає при зміні звичного життєвого стереотипу. Остання характеризується наростаючим відчуттям нуді, суму і тривоги, внутрішнім неспокоєм, недостатньо чітким і диференційованим сприйняттям того, що відбувається, суб'єктивним прагненням до розрядки. Однак бажання покинути нову обстановку, піти додому позбавлене продуктивних планів реалізації. Так, наприклад, один із хворих, потрапивши на віддалений від дому призовний пункт, несподівано вийшов зі строю і зі словами "хочу додому, до мами", не звертаючи уваги на оточуючих, побіг, хоча дороги додому не знав. У деяких дебілів після арешту виникають інші тимчасові хворобливі стани: реактивні психози катотоноподібні стани, істеричні реакції, пуерилізм (дитяча поведінка), тривожно-депресивний стан.

Судово-психіатрична експертна оцінка олігофренії (розумової відсталості)

Як правило встановлення правильного діагнозу олігофренії не викликає особ­ливих утруднень, а от визначення ступеня слабоумства у багатьох, хто проходить судово-психіатричне обстеження, буває складним. Хворі з дуже глибоким, тяжким слабоумством украй рідко скоюють суспільно небезпечні дії і направляються на експертизу. Більшість із тих, що піддаються обстеженню, є дебільними особами, в яких ступінь глибини психічної неповноцінності і здатність розуміти свої дії та керувати ними далеко не так очевидні.

Хоча констатація вродженого слабоумства показує, що мова йде про патологічний, зумовлений хворобою стан, однак виступати як медичний критерій неосудності вона може бути лише в поєднанні з юридичним критерієм. Без цього психічна патологія (легка ступінь слабоумства) може бути лише умовою, що сприяє скоєнню протиправної дії, яку суд має право враховувати як обставину, котра пом'якшує відповідальність. Фактичний психічний недорозвиток цих хворих стає медичним критерієм неосудності тільки тоді, коли він позбавляє хворого можливості розуміти свої дії або керувати ними.

У загальній картині психічного стану хворих на олігофренію слабоумство не виступає без емоційно-вольових розладів. У цьому зв'язку при визначенні юридичного критерію необхідно оцінювати слабоумство тільки в комплексі з емоційно-вольовими розладами. Вирішальним є встановлення факту: здатний чи не здатний хворий при наявності в нього у структурі інтелектуального недорозвитку та емоційно-вольових порушень адекватно відображати реальну соціально-психологічну ситуацію, відповідно до неї визначати, організовувати й усвідомлювати свою поведінку, розуміти її як протиправну. Якщо такої здатності немає, то мова йде про юридичний критерій неосудності; існуюча психічна патологія повинна розглядатись як медичний критерій неосудності (власне ця єдність і передбачається ст. 19 ККУ). Коли ж у дебільної особи прослідкувати формування антисоціальних тенденцій під впливом соціально-психологічних факторів, якщо мотивація антисуспільного вчинку відображає реальні обставини і прийняття рішення про скоєння такого вчинку виходило з розуміння його протиправності і карності, то реалізація цього рішення (скоєння злочину) не має у таких хворих принципової відмінності від злочинів психічно здорових, що й не дає підстав, навіть при наявності певного психічного недорозвитку, говорити про критерії неосудності.

Таким чином, особливістю олігофренії є те, що ці хворі більше, ніж при яких-небудь інших формах психічної патології, можуть визнаватися йосудними, і неосудними. В багатьох випадках експертиз, проведених одним і тим же дебільним особам через декілька років у зв'язку з покращанням психічного стану та соціальної адаптації, давалося заключення про осудність, хоча раніше, при попередніх притягненнях до кримінальної відповідальності, вони клінічно обґрунтовано визнавалися неосудними.

Серед різних видів протиправних дій, що скоюються дебільними особами, найбільш типові майнові - це, зазвичай, дрібні крадіжки, нерідко під впливом психічно здорових зловмисників. На другому місці за частотою стоїть хуліганство. Дуже велика в цих осіб (зокрема, в юнацькому віці) питома вага сексуальних деліктів. Ризик скоєння протиправних дій хворими олігофренією різко зростає, коли вони знаходяться під впливом антисоціального середовища. Найбільшу небезпеку становлять дебільні особи у стані сп'яніння, коли підсилюється і без того наявна слабкість стримування своїх потягів, прогнозування наслідків своїх вчинків. Майже всі дебіли, котрі проходять експертизу, скоюють суспільно небезпечні дії в стані сп'яніння. Більшість із них почали систематично вживати спиртні напої в віці до 14 - 15 років, на момент правопорушення вже страждали на хронічний алкоголізм. Найтяжчі делікти скоюються в стані сп'яніння. Розпізнаванню істинного рівня вродженого слабоумства під час судово-психіатричного обстеження іноді заважають спроби хворих підсилити наявну психічну неспроможність (агравація) або симулювати не властиві їм психічні розлади (наприклад, скаржаться на "голоси" в голові). Однак нездатність хворих імітувати цілісну картину психічних розладів, наївний і неприхований характер прикидань досить швидко дозволяють встановити, що насправді цих розладів немає. І, навпаки, дебільні особи нерідко хочуть, щоб їх визнавали осудними та ставилися до них, як до нормальних людей. Ці хворі можуть легко визнавати себе винними і вимагати, щоб їх за скоєне засудили, говорити, наприклад, що не можна вбивати, красти. Однак між цими формальними ствердженнями та реальною здатністю усвідомлення, обмірковування ними цього "не можна", а, тим більше, здатністю до більш-менш адекватного прогнозування наслідків своїх вчинків може бути великий розрив, який свідчить про значну глибину вродженого слабоумства.

Різні види судово-психіатричних експертиз, що проводяться хворим на олігофренію, потребують більш диференційованого підходу, ніж при інших формах психічної патології. Іноді при формально неглибокому інтелектуальному дефекті дебіли, які виступають свідкам або потерпілими, нездатні оцінити обстановку, котра склалася, і дати про неї правильні свідчення, тому має бути висновок, що до показань таких осіб потрібно відноситись, як до таких, що даються психічнохворими.

Потрібно також враховувати, що неспівпадання критеріїв осудності і дієздатності може зумовити, наприклад, одночасне заключення про неосудність і дієздатність при дебільності. Крім цього, при різних правопорушеннях, що потребують різного об'єму осмислення їх протиправного характеру, можливі висновки про осудність стосовно одного діяння та неосудність щодо іншого. При такому диференційованому підході до рішення експертних питань потрібно вважати неправомірними та схоластичними спроби знайти точні, стандартні ознаки меж. Вирішенню цих питань допомагає клініко-соціальний аналіз, який враховує не тільки виявлений на експертизі рівень вродженої психічної неповноцінності, а й те, як ця неповноцінність позбавляє хворого здатності самостійно адаптуватися до життя, розуміти соціально-психологічні реалії та відповідно до них організовувати й усвідомлювати свою поведінку (тобто з оцінкою вираження цієї недостатності в соціальній діяльності).

Певним допоміжним інструментом в діагностуванні олігофренії може слугувати експериментально-психологічне обстеження, однак значення його для судової психіатрії відносне. Дебільність, яка виявляється тільки за результатами психологічного експерименту, наперед виражена в такому ступені, що можливе лише заключення про осудність. З іншого боку, коли слабоумство є причиною низької здатності до соціальної адаптації (це виявляється вже в неспроможності засвоєння програми загальноосвітньої школи), то діагноз олігофренії легко встановлюється і без соціально-психологічного обстеження. Визначення ж ступеня інтелектуальної недостатності при "межових" (стосовно осудності-неосудності) випадках тільки на основі даних психологічних тестів невиправдане, хоча такі дані приймаються до уваги при остаточному вирішенні експертного питання. Справа в тому, що в таких випадках психологічний експеримент, виявляючи за тестом певну інтелектуальну недостатність, не може розкрити, якою мірою ця недостатність позбавляла дебільну особу здатності розуміти свої дії та керувати ними, стосовно конкретної дії, що інкримінується. Цим пояснюється, чому олігофрени, котрі виявили за результатами психологічного обстеження подібний рівень інтелектуальної недостатності, визнаються й осудними, і неосудними. Такі дебільні особи можуть мати різний рівень соціальної адаптації і різну здатність розуміти свої дії та керувати ними, щодо будь-яких протиправних дій, скоєних у різних соціально-психологічних ситуаціях. Саме тому тільки цілісний соціально-психологічний аналіз, про котрий йшлося вище, дає можливість при встановленні діагнозу дебільності дати аргументовану відповідь на питання про осудність-неосудність.

Вроджене слабоумство
Олігофренія (розумова відсталість, дебільність) — це стан затримуваного чи неповного розвитку психіки людини, що характеризується порушенням її когнітивних, мовних, моторних і соціальних здібностей, які повинні забезпечувати загальний рівень інтелектуальності.

Основною ознакою вродженого слабоумства є недорозвиненість пізнавальних здібностей і особистості загалом. Провідну роль у структурі психічних порушень відіграють недостатність абстрактного мислення, підвищена навіюваність, розлади здібностей до критики, утруднення щодо прийняття самостійного рішення у складних соціально-психологічних ситуаціях і виражена залежність поведінки розумово відсталих осіб від таких ситуацій, імпульсивність. Когнітивна недостатність може виявлятися в утрудненні сприйняття, порушенні активної уваги, слабкому запам’ятовуванні, консерватизмі мислення, недоступності формування гіпотез і висновків, егоцентризмі, недостатній ініціативі та низькому рівні спонукань.

До типових особистісних особливостей при розумовій відсталості належать низька, негативна оцінка хворим самого себе, пасивність, залежність, агресивність і аутоагресивність, невміння контролювати себе. При цьому захист від низької самооцінки і почуття неповноцінності часто виявляється неадекватно й може призводити до поведінкових порушень.

В осіб з вродженим слабоумством може спостерігатися широкий діапазон психічних розладів (розлади сприйняття, пам’яті, мислення, уяви, свідомості, емоцій та волі), з частотою, що в 3–4 рази більша, ніж у загальній популяції. Крім того розумово відсталі особи часто стають жертвами несприятливих соціально-психологічних ситуацій, фізичного та сексуального насильства чи самі можуть вчиняти суспільно небезпечні дії. Судово-психіатричний досвід свідчить, що серед осіб із психічними розладами, які піддавалися судово-психіатричній експертизі з метою визначення їх можливості правильно сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати про них правильні свідчення, кожний третій підекспертний мав ознаки розумової відсталості.

Згідно з міжнародною класифікацією психічних і поведінкових розладів 10-го перегляду (МКХ-10) вроджене слабоумство (олігофренія, розумова відсталість, дебільність) поділяється на такі види: легка, помірна, тяжка і глибока розумова відсталість.

Легка розумова відсталістьхарактеризується тим, що хворі, попри затримку психічного розвитку набувають навичок експресивної мови і можуть використовувати мову в різних цілях. Основні утруднення у них виникають при підвищенні вимог соціального середовища, а також при орієнтації в середовищі зі складними контекстами, значеннями, символами і цінностями, що мало зрозумілі розумово відсталій особі. Однак особи з легкою розумової відсталістю можуть працювати там, де потрібні здібності до малокваліфікованої практичної діяльності, а також дотримуватись вимог щодо сімейного життя, виховання дітей, адаптуватися до культурно-побутових норм і традицій.

Водночас конфлікт між очікуваною уявою про себе і реальним образом може стати джерелом стресу, тривоги і тривати все життя. Спілкування у таких хворих пов’язане з великими утрудненнями, які ще більшою мірою посилюють відчуття особистої неповноцінності та фрустрацію. Для них характерна поведінка аутизму (замкненості, відгородженості) і агресії, а внаслідок низької самооцінки створюються умови для розвитку депресивних станів.

Помірна розумова відсталістьхарактеризується повільним розвитком розуміння і слабкою можливістю використовувати мову, а тому розвиток особистості значно обмежений. У таких хворих загальмований розвиток навичок самообслуговування і рухів. Часто такі хворі потребують постійної опіки і допомоги протягом усього їхнього життя. Водночас окремі особи з помірною розумовою відсталістю (імбецильністю) здатні засвоїти просте читання, письмо, навчитися лічити. Спеціальні освітні програми допомагають розвинути у таких хворих обмежений потенціал, сформувати окремі базисні навички.

Такі програми відповідають повільному характеру навчання з невеликим обсягом шкільного матеріалу. У зрілому віці окремі особи з помірною розумовою відсталістю можуть виконувати просту практичну роботу за умови конкретно сформульованого завдання і забезпечення кваліфікаційного нагляду за їх діяльністю. Таким хворим дуже рідко вдається жити самостійно, оскільки недорозвинені інтелект і особистість заважають засвоєнню системи моральних цінностей, основних норм соціальної поведінки, а через це хворі неспроможні до самостійного сімейного, суспільного і трудового життя.

Тяжка і глибока розумова відсталістьхарактеризується вираженим ступенем розладів рухів чи інших відповідних дефектів, що свідчить про аномальний розвиток центральної нервової системи. До цього часто додаються тяжкі неврологічні й соматичні порушення, епілепсія, аутизм, розлади зору і слуху. Більшість таких хворих нерухомі чи значно обмежені в рухах, не тримають сечі й калу, з ними можливі тільки найпростіші форми спілкування. Вони практично не здатні самостійно піклуватися про свої потреби і тому потребують постійного нагляду і допомоги.

Для судово-психіатричної оцінки легкої розумової відсталості головним є констатація збереженості можливості засвоювати систему моральних заборон і основних норм соціальної поведінки. Підекспертні з легкою розумовою відсталістю можуть свідомо регулювати власну поведінку в юридично значущих ситуаціях, а також передбачати можливі наслідки своїх вчинків. Це може означати, що наявність медичного критерію (легка розумова відсталість) не створює умов для виникнення юридичного критерію неосудності, тому що такі хворі можуть усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними, а тому їх слід визнавати осудними.

Аналогічно легка розумова відсталість не заважає суб’єкту своїми діями набувати для себе громадянських прав і виконувати відповідні обов’язки, а також правильно сприймати обставини, які мають значення для справи, і давати про них правильні свідчення. Вирішальним є встановлення факту здатності чи не здатності хворого з розумовою відсталістю за наявності у нього інтелектуального недорозвинення і порушень особистості усвідомлювати реальну соціально психологічну ситуацію і згідно з цим визначати, організовувати усвідомлювати свою поведінку, розуміти її правове значення при вирішуванні питань про осудність, дієздатність, можливість правильно сприймати обставини, які мають значення для справи, і давати щодо них правильні свідчення.

Особи з помірною розумовою відсталістю дуже рідко піддаються судово-психіатричній експертизі з метою вирішення питання про їх осудність. Це пов’язано з тим, що за психічним станом вони безініціативні й нездатні самостійно організовувати власну поведінку, перебувають під постійним наглядом і тому не вчиняють суспільно небезпечних дій. Найчастіше через власну пасивну підпорядкованість і навіюваність вони стають об’єктами сексуальних домагань і в цьому зв’язку піддаються судово-психіатричній експертизі з метою визначення їх здатності правильно сприймати обставини, які мають значення для справи, і давати про них правильні свідчення.

Велика залежність від піклувальників, а також значний когнітивний дефіцит не дають можливості особам з помірною розумовою відсталістю сформувати уявлення про себе як самостійну особистість, і це перешкоджає їм вирізнити уявлення про себе та оточуючих як про самостійні категорії. Усі дії осіб з помірною розумовою відсталістю характеризуються імпульсивністю, неусвідомлюваністю й нерозумінням їх протиправності. Такі особи не можуть соціально-психологічно організовувати власну поведінку, не здатні розуміти протиправність і караність певних соціальних дій, оцінювати юридично значущі ситуації. Тому вони неосудні, недієздатні й не можуть правильно сприймати обставини, які мають значення для справи, і давати про них правдиві свідчення.
1.3 Ідіотія, імбецильність, дебільність
Для визначення ступеня розумової недостатності в кількісному виразі у нас і за кордоном застосовується інтелектуальний коефіцієнт – IQ. Градація за ступенем виразності вродженого слабоумства дозволяє всі варіанти олігофренів розділити на 3групи: ідіотію (ІQ=20), імбецильність (ІQ=20–50), дебільність (ІQ=50–70). Необхідно пам’ятати про певну умовність такої градації, про наявність проміжних станів, особливо при практичній оцінці ідіотії і дебільності різного ступеня вираженості. У деяких випадках буває важко віддиференціювати легку імбецильність від тяжкої дебільності або легку дебільність від проявів низької інтелектуальної норми. В практиці судово-психіатричної експертизи це набуває особливого значення при визначенні осудності-неосудності чи дієздатності-недієздатності.

Соматичні ознаки олігофренії найчастіше виявляються у вадах розвитку. Іноді вони настільки типові, що на їх основі ставиться діагноз ще до того, як виявлено психічний недорозвиток (наприклад, мікроцефалія – зменшені розміри голови; хвороба Дауна, коли виразний характерний зовнішній вигляд).

Ідіотія – найбільш глибоке вроджене слабоумство. При цій формі олігофренії майже повністю відсутня мова й інші психічні функції. Ознаки ураження головного мозку (різко збільшена чи зменшена голова й інші спотворення як результат патології внутрішньоутробного розвитку) при ідіотії звичайно виявляються одразу ж після родів. Через велику патологію мозку життя ідіотів рідко триває до 20 років, вони не можуть оволодіти навіть елементарними життєвими навичками. При ідіотії вкрай послаблені або спотворені реакції на навколишній світ. Сприйняття слабо диференційоване, фіксація уваги неможлива; ідіоти фактично не можуть навчатися.

Їхні рухи погано координовані, виконання планомірних актів практично неможливе. Вони не можуть самостійно пересуватись, їх не вдається привчити до дотримання елементарної гігієни. Навіть досягаючи підліткового та юнацького віку, хворі виразною мовою так і не оволодівають; вони не розуміють змісту зверненої до них мови, хоч іноді правильно починають реагувати на інтонацію. Хворі або залишаються нерухомими, або протягом багатьох годин виконують стереотипні рухи (розгойдуються, смокчуть пальці, плещуть у долоні тощо), при цьому вираз обличчя залишається тупим, рот відкритим. Іноді цей стан змінюється спонтанним збудженням. Під час такого безмотивного збудження хворі можуть хаотичними рухами нанести тілесні пошкодження особам, які здійснюють нагляд за ними. Однак, зважаючи на виразну наявність психічної хвороби, стосовно ідіотів кримінальні справи ніколи не порушуються і в судово-психіатричній практиці не зустрічаються.

Хворі залишаються повністю безпомічними, не усвідомлюють своєї неповноцінностіі потребують постійного догляду.

Імбецильність – менш глибока ступінь вродженого слабоумства. Серед інших форм олігофренії вона зустрічається до 10%. На відміну від ідіотів, імбецили можуть виявляти елементарні, але все таки диференційовані і різноманітні реакції на навколишнє середовище. Вони можуть орієнтуватися в уже опанованій ними ситуації, однак зовсім розгублюються в новій ситуації. Мова при імбецильності примітивна, аграмтична, невиразна, хоч словниковий запас хворих іноді досягає 200–300 слів; вони можуть вживати нескладні фрази та розуміти їх. Їм доступні елементарні узагальнення, вони володіють деякими відомостями в межах простих побутових знань, здатні орієнтуватись у нескладних питаннях побутової обстановки. Однак утворення абстрактних понять їм недоступне, логічні операції здійснюються на дуже низькому рівні, мислення надто конкретне, тугорухоме. Логічна пам’ять при імбецильності відсутня, але механічна пам’ять може бути задовільною, що сприяє засвоєнню деяких елементарних знань і навичок, які правильно, хоч і стереотипно, використовуються в звичній ситуації. У випадках менш тяжкої імбецильності, не дивлячись на низький розвиток інтелекту, безпосередні емоційні реакції можуть бути відносно розвиненими. Це дозволяє навіть встановлювати певні індивідуальні характерологічні відмінності. Відзначається і розвиток ознак особистісного самоусвідомлення, емоційно диференційоване ставлення до оточуючих. Багато імбецилів надзвичайно прив’язані до близьких, можуть співчувати іншим людям, охоче намагаються наслідувати добрим прикладам. Загалом же імбецилів характеризує збідненість, одноманітність емоцій, відсутність ініціативи, здатності до самостійної організації своєї поведінки.

Хворі на імбецильність підвищено навіювані, схильні до сліпого наслідування, нерідко в них відбувається сексуальне перезбудження. Все це може зумовити вчинки, які формально відповідають кримінально карним: підпали, крадіжки, нанесення тілесних ушкоджень, відкрите оголення статевих органів і маніпулювання ними та навіть зґвалтування. Однак усі ці дії характеризуються імпульсивністю, відсутністю якої-небудь усвідомленості і, тим більше, розуміння протиправності. В рідкісних випадках, коли з міркувань юридичного порядку (наприклад, для оформлення закриття справи, пов’язаної зі знищенням матеріальних цінностей у результаті підпалу) проводиться судово-психіатрична експертиза, олігофрени завжди визнаються неосудними. Вони також не можуть бути дієздатними, над ними завжди встановлюється опіка.

Дебільність – найлегша і найрозповсюдженіша форма олігофренії. Для судової психіатрії вона має особливе значення. Це пояснюється тим, що серед інших форм олігофренії по суті лише хворі на дебільність становлять значну частину направлених на судово-психіатричну експертизу.

Виразність психічного недорозвитку при дебільності може бути різною: від тяжкої, близької до імбецильності до легкої, що межує з практичною нормою, тобто рівнем психічно здорових осіб із низьким інтелектом. Це визначає велику неоднорідність клінічних проявів, різний темп психічного розвитку і різний рівень (ступінь) виразності психічного дефекту, котрий спостерігається у хворих із надбанням життєвого досвіду. В цьому сенсі прийнято розрізняти глибоку, помірно виражену та легку дебільність.

Чим більше виражена дебільність, тим раніше вона виявляється. При глибшому ступені хвороби відставання у психічному розвитку виявляється вже в ранньому дитинстві. Характерною є зовнішність (непропорційна тілобудова, погана координація рухів, дурнуватий вираз обличчя); хворі пізно (після 3–5 років) починають ходити і розмовляти, їх мова часто залишається недорозвиненою, вони недотепні, не вловлюють змісту найпростіших дитячих розваг, відсутня дитяча допитливість. Темп психічного розвитку в таких хворих низький, їм рідко вдається закінчити навіть допоміжну школу. Хворі залишаються безпомічними і потребують постійного догляду.

Легша (помірна) дебільність виявляється дещо пізніше. Такі хворі ходять до школи, але з самого початку виявляють нездатність повноцінно усвідомити навіть відносно легкий навчальний матеріал, будь-які звичайні педагогічні зусилля покращити успішність не мають успіху. Як правило, після 2–4-го класу цих хворих переводять у спеціальні школи або інтернати для розумово відсталих дітей. Там за допомогою спеціальних методів навчання хворі навіть із середнім (помірно вираженим) ступенем дебільності набувають навичок читання, рахування, письма, а дехто – навіть більш складного пізнання. В процесі навчання чітко виявляється слабкість абстрактного мислення. Хворі встановлюють різницю між предметами та явищами лише за зовнішніми ознаками, не здатні передати прихований зміст прислів’їв і метафор. Осмислювання та логічне запам’ятовування підмінюється механічним завчанням, сліпим наслідуванням. Відзначається слабкість активної цілеспрямованої уваги: вона тяжко привертається, погано фіксується, легко розсіюється. Переважає пасивна увага з бездумною реєстрацією навколишнього.

Мова відзначається збідненим запасом слів; відомі слова вживаються в елементарних зв’язках, узагальнення значень слів малодоступне. Характерні неправильні за змістом вживання слова, переважають мовні штампи, та короткі, примітивно побудовані фрази. У допоміжних школах хворі нерідко одержують прості виробничі навички (як правило спеціальності, що вимагають механічної стереотипної праці) та надалі працюють або в трудових майстернях психіатричних установ, або навіть за отриманим фахом на загальних умовах. Однак після закінчення допоміжної школи дебільні особи явно вирізняються бідним запасом знань, вузьким колом інтересів, відсутністю ініціативи та самостійності, уповільненістю й інертністю психічних процесів. Основна складність для цих хворих – пристосування до нових незвичних ситуацій, коли встановлені схеми шаблони поведінки вже недостатні, не підходять і стають необхідними не тільки осмислення, а й елементи творчого підходу до розв’язання завдань і труднощів, які виникли.

Хворі з найменшою вираженістю слабоумства (легкий ступінь дебільності) виявляються пізніше за інших, у зв’язку зі зміною звичного для них життєвого стереотипу. Багатьом із них все таки вдається закінчити дев’ятирічну загальноосвітню школу чи навіть ПТУ. Дебільність у цих випадках, звичайно,

виявляється при намаганні продовжити освіту, під час проходження медичних комісій (найчастіше в зв’язку з призовним віком), в перші тижні служби в армії, на новому місці роботи, а також при судово-психіатричному обстеженні. У таких дебільних осіб часто непогано розвинена мова, їх поведінка практично адекватна і самостійна, якщо порівнювати з глибшою олігофренією; добра здатність наслідувати і механічна пам’ять певною мірою маскують слабкість мислення. Тільки ретельніше дослідження спеціальними методами виявляє у хворих при легкому ступені дебільності недостатність абстрактного мислення, переважання конкретних асоціацій. Абстрактні поняття в них пов’язані не стільки з певним змістом, скільки зі словесним запозиченням, наслідуванням. Перехід від простих до складніших узагальнень (від конкретних до абстрактних) для них є утрудненим.

Вищий рівень узагальнення, пов’язаний із переходом від чуттєвого пізнання до абстрактного мислення, навіть при легкій дебільності є неможливим.

Не дивлячись на загальну ознаку олігофренії – недорозвиненість психіки загалом, особи, котрі страждають на дебільність, мають свою індивідуальність як за характерологічними особливостями, так і за соціальними, що, на відміну від імбецильності і тим більше від ідіотії, дозволяє говорити про особистісні особливості хворих. Ці особливості спостерігаються в різних ступенях виразності між двома основними варіантами: з одного боку, крайньою розгальмованістю, рухливістю, збудженістю, настирливістю, конфліктністю, гіперсексуальністю хворих, а з іншого – постійною загальмованістю, в’ялістю, апатичністю, байдужістю до всього навколишнього. Часто всі прояви виражені помірно, в деяких випадках характерологічні особливості дебільних осіб нагадують окремі варіанти патології характеру при психопатіях, а іноді вони виразні настільки дисгармонійно, що можна говорити про емоційно-вольові порушення, які досягають рівня хворобливих розладів.

Особливою рисою емоційної сфери дебільних осіб при всіх характерологічних варіантах є недостатність вищих емоцій, що проявляється у хворих за відсутності природної для здорової людини потреби пізнати навколишнє середовище: в них є цікавість, але немає потягу до пізнання. Загальна особливість вольової сфери – поєднання слабкості ініціативи з імпульсивністю поведінки, підвищеної навіюваності, схильності до наслідування зі впертістю. При всій слабкості витримки та низькій здатності стримувати свої потяги, недостатності цілісного обмірковування своїх вчинків і підвищеній навіюваності хворі з легким ступенем дебільності можуть достатньо корегувати свою поведінку залежно від зміни ситуації та передбачати наслідки своїх вчинків.

Особистісні особливості хворих на дебільність унаслідок їх підвищеної навіюваності і схильності до наслідування значно більше, ніж у здорових, визначаються особливостями соціально-психологічного клімату, в якому проходить їхнє життя. На одному і тому ж рівні психічного недорозвитку дебільні особи можуть бути доброзичливими до оточуючих, відданими, улесливими, старанними до роботи, що не потребує ініціативи, самостійності, швидких реакцій, переключення на незнайомі операції. Такі хворі навіть обзаводяться власними сім’ями, бувають дбайливими в подружньому житті та батьківстві. Хоч, як правило, розумово відсталі схильні до підвищеної самооцінки, тим не менше багато хто з них усвідомлює свою недолугість, переживає через це, намагається приховувати свою хворобу чи якось компенсувати її. З іншого боку, якщо особистість, що страждальців на дебільність формується в несприятливих умовах, то соціально-педагогічна занедбаність не тільки сприяє ще більшій затримці психічного розвитку, а й призводить до утворення антисоціальних тенденцій: негативного ставлення до праці, до загальноприйнятих норм поведінки. Такі хворі легко пристають до осіб із делінквентною поведінкою, рано починають курити, вживати алкоголь, наркотики, скою