2015-04-01
1677
Выбывшего из стационара
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Пол Муж. Дата рождения ___________________________________________________
Жен. год, месяц, число
2. Проживает постоянно (адрес) ______________________________________________
| ___________________________________ | 7. Исход заболевания | |||||||
| Житель (подчеркнуть): города - 1, | (подчеркнуть): | |||||||
| села - 2 | 1) выписан - 1 | |||||||
| 3. Кем направлен больной | 2) умер - 2 | |||||||
| ___________________________________ | 3) переведен - 3 | |||||||
| ___________________________________ | 7 а. Дата выписки, смерти | |||||||
| ___________________________________ | 19.. г. _________ месяц | |||||||
| Отделение _________________________ | _______ число ______ час. | |||||||
| Профиль коек ______________________ | _________________________ | |||||||
| 4. Доставлен в стационар по | 7 б. Проведено дней _______ | |||||||
| экстренным показаниям (подчеркнуть): | _________________________ | |||||||
| да - 1, нет - 2 | 8. Диагноз, направившего | |||||||
| 5. Через сколько часов после | учреждения ___________ | |||||||
| заболевания (получения травмы) | _________________________ | |||||||
| (подчеркнуть): | _________________________ | |||||||
| 1) в первые 6 часов - 1 | 9. Госпитализирован в | |||||||
| 2) 7-24 час. - 2 | данном году по поводу | |||||||
| 3) позднее 24-х час. - 3 | данного заболевания: | |||||||
| 6. Дата поступления в стац. | впервые - 1 | |||||||
| 19.. г. __________________ месяц | повторно - 2 | |||||||
| _____________ число _________ час. | ||||||||
10. Диагноз стационара
| Основной | Осложнения | Сопутствующие заболевания | |||
| Клинический заключительный | |||||
| 10 а | |||||
| Патологоанато- мический | |||||
| 10 б | |||||
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти а) __________________________
(заболевание или осложнениеосновного заболевания)
Заболевание, вызвавшее или б) __________________________
обусловившее непосредственную
причину смерти:
Основное заболевание указывается в) __________________________
последним
II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
| Дата, час | Название операции а | Осложнения б | |
| 11 а | |||
| 11 б | |||
13. Обследован на RW "..." 19.. г. Результат _______________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
Подпись ___________________________
