Организация работы врача-фтизиатра VII туберкулёзно-лёгочного отделения

Все поступившие больные проходят полную санитарную обработку, дважды проходят осмотр на педикулез и чесотку. При поступлении в вечерние время больные осматриваются дежурным врачом, о чем делается запись в истории болезни. Врач VII туберкулезно-легочного отделения осматривает поступивших больных в первый день поступления, все тяжелые и температурящие больные берутся на особый контроль, все обследования проводятся в экстренном порядке. Заполняются истории болезни с подробным описанием жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективным статусом.

Согласно приказу № 109 МЗ РФ от 21 марта 2003 года поступившим больным проводится следующий объем обследований:

· Общий анализ крови, мочи и кала;

· Анализ мокроты (трехкратно бактериоскопически и посев);

· Рентгенотомографическое обследование;

· Обследование крови на RW, ВИЧ при госпитализации и далее один раз в год, по показаниям;

· По показаниям и лицам старше 50 лет - кровь на сахар;

· ЭКГ;

· По показания - общий белок крови и фракции, печеночные пробы, АЛТ, АСТ и билирубин крови;

· Осмотр окулиста перед назначением этамбутола и для выявления туберкулёза глаз;

· Осмотр отоларинголога перед назначением аминогликозидов, для исключения туберкулеза верхних дыхательных путей;

· Реакция Манту с 2 ТЕ;

· Обследование на внелегочный туберкулез при необходимости;

· Исследование по показаниям (малярия, тифы, паратифы, ООИ);

· Консультация специалистов при сопутствующих заболеваниях;

· При диагностировании туберкулем - обязательная консультация фтизиохирурга.

Мокрота собирается до начала лечения в специально отведенном в VII туберкулезно-легочном отделении помещении, оснащенном кварцевой лампой, под контролем медицинского персонала. Для повышения эффективности сбора анализа мокроты дополнительно применяется щелочной ингалятор, а также таблетированные препараты, способствующие разжижению мокроты и откашливанию её. В случае получения вместо анализа мокроты слюны, анализы собираются до тех пор, пока не будет получено не менее трех результативных анализов мокроты.

В среднем сроки обследования составляют 2-3 недели, но при определенных условиях (карантин, отключение воды, света, поломка рентгеновской аппаратуры) эти сроки удлиняются. Это отражено в следующей таблице.

Таблица №15.

Сроки нахождения в 7 ТЛО	2006год	2007год	2008год
До 10 дней
До 20 дней
До 30 дней
До 60 дней
До 90 дней
До 180 дней
Более 180 дней
Итого

Согласно данной таблице больные находятся в VII ТЛО в основном в течение 1-2 месяцев, что укладывается в средние сроки содержания в дифференциально-диагностическом отделении, учитывая входящее в эти сроки время на обследование, а так же время на лечение для больных с группами учёта 0 «А» и 0 «Б». К тому же сюда включаются сроки ожидания очередного этапа. Надо сказать, что по сравнению с предыдущими годами сроки содержания в VII ТЛО сократились в 2-3 раза (в 2002 году средний койко-день составлял 81, в 2003 - 69). Это объясняется изменением профиля отделения и в основном ускорением сроков обследования.

Остановлюсь подробнее на процессе диагностики. Основополагающим во фтизиатрии является сбор анамнеза и данных объективного осмотра. Для нас важно подробно опросить больного о наличие жалоб, уточнить сроки появления клинических симптомов, выяснить окружение и контакты с туберкулезными больными, выяснить наличие в анамнезе эпизодов обследования ранее по поводу легочных заболеваний, диспансерного учета. Важную роль играет для постановки диагноза выявление симптомов туберкулезной интоксикации, которая имеет свои характерные особенности в отличие от интоксикации острого воспалительного заболевания легких и раковой интоксикации. Зачастую больной со значительными туберкулезными изменениями в легких остается трудоспособным, отмечая только незначительное похудание, вялость, утомляемость к концу дня, изменение в настроении, потливость. Флюорографическое обследование на этапе колонии дополняется в условиях ОТБ-1 рентгено-томографическим дообследованием: обзорной рентгенографией, боковой рентгенографией, рентгенографией по-Флейшнеру, томографией верхних отделов и обзорной, латерографией, рентгеноскопией органов грудной клетки. Рентгенологические методы имеют решающее значение в плане определения формы, фазы, распространенности туберкулезного процесса, инфильтрации в средних и нижних долях легких зачастую могут оказаться пневмонической природы, и после проведения 2-3-недельного курса неспецифической антибактериальной терапии полностью рассасываются. Кроме ренгенологического метода, также важен бактериоскопический метод исследования мокроты. Ведь выявление бацилловыделения является главным критерием активности туберкулезного процесса и эпидемиологически значимо в нашем отделении. Больные с выявленным бацилловыделением в первые сутки переводятся в бациллярное отделение, на них подается экстренное извещение по форме 058-У, в VII ТЛО проводится заключительная дезинфекция.

Приведу пример работы клинической лаборатории по выявлению бациллярных больных в течение 2006 – 2008 годов.

Таблица № 16.

	Абсолютное число мазков	Обследовано человек	Количество МБТ(+)	Выявлено МБТ(+) впервые (мазков)	Выявлено МБТ(+) впервые (человек)
2006 год
2007 год
2008 год
2008 год ОПТД

На данном примере видно, какой огромный объем работы приходится проводить, чтобы выявить бацилловыделителей. Надо сказать, что процент выявления в последние время повысился за счет применения нового лабораторного оборудования.

Бактериологическая лаборатория повышает эффективность выявления бацилловыделителей методом посевов мокроты на питательные среды среди тех больных, у которых бактериоскопический метод не дал положительного результата. Так например,

в 2006 году сделано посевов 6431, из них МБТ(+) – 583 (9,1%),

в 2007 году сделано посевов 6940, из них МБТ(+) – 616 (9,6%),

в 2008 году сделано посевов – 8903, из них МБТ(+) – 825 (10,0%).

Все прошедшие клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование больные, представляются на ЦВКК для уточнения диагноза. Впервые выявленным больным подаются извещения по форме 089-У, заводятся формы 01-ТБ/У, назначается лечение по режиму I интенсивной фазе 2 HRZE/S или режиму III интенсивной фазе 2 HRZE, после чего эти больные переводятся в туберкулезные отделения для дальнейшего стац. лечения. В следующей таблице показано, какое движение больных происходит после уточнения диагноза:

Таблица № 17.

	Поступило за год	Выбывшие за год	Умерло	Выбывшие в этап	Переведено в другие отделения
2006 год
2007 год
2008 год

В случае ранее леченого туберкулеза легких привлекается рентгеноархив больницы, т.к. зачастую осужденные неоднократно проходили стационарное обследование в ОТБ-1.

Архивные данные во многом разрешают вопросы, связанные с активностью туберкулезного процесса и группами диспансерного учета. В случае отсутствия рентгеноархива приходится делать запросы в противотуберкулезные диспансеры по месту жительства больных, в СИЗО. При получение ответов на запросы в течение 2 – 3 месяцев (в это время больной получает курс диагностического лечения в случае сомнительной активности туберкулезных изменений и проводится исследование мокроты методом посева) на ЦВКК решается вопрос о группе диспансерного учета, во многом определяющий в дельнейшем место нахождения больного (здоровый или туберкулезный отряд), категорию трудоспособности.

Отдельно надо сказать о случаях впервые выявленных очаговых изменений сомнительной активности. Если есть флюоротека за предыдущие годы, можно сразу после рентгено-томографического обследования решить вопрос об активности очагов. Если нет архива, ставится группа учета 0 «А» и назначается пробная химиотерапия 4 химиопрепаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). После рентгеноконтроля следует перевод либо в группу учета I «А» (при положительной динамике), либо больной выбывает под наблюдение по флюоротеке (при отсутствии динамики). Кроме того, в случае необходимости уточнения активности туберкулезного процесса у больных с группой учета III, также проводится подобная тактика. И после рентгеноконтроля при наличии рентгенодинамики, возможна констатация рецидива туберкулеза из III группы учета. Таким больным назначается лечение по режиму II «А» интенсивной фазе 2 HRZES+1 HRZE, они переводятся на лечение в туб. отделение №6.

В результате после завершения обследования и уточнения диагноза в VII ТЛО остаются на лечении следующие категории больных:

· Больные с острыми пневмониями

· Больные с группой учета 0 «А» и 0 «Б»

· Больные с группой учета III, получающие КДЛ

· Больные с группой учета III, IV «А» и наблюдающиеся по флюоротеке, состоящие в хоз. обслуге.

Более подробно расскажу о дифференциально-диагностической работе в отделении, когда требуется уточнение диагноза между туберкулезом, воспалительными заболеваниями органов дыхания и онкопатологией. Такие больные берутся на учет в группу 0 «Б». Срок наблюдения в ней 2 – 3 недели. В случае острой пневмонии характерны следующие критерии:

· Жалобы больного (кашель с большим количеством слизистой или гнойной мокроты, выраженная слабость, высокая температура)

· При опросе больного - выявление таких анамнестических данных, как момент переохлаждения, связанное с ним острое начало заболевания, период высокой температуры, кашля, боли в груди, лечение в медсанчасти антибиотиками

· При оценке объективного статуса на передний план выходят явления интоксикации, физикальные изменения (притупление перкуторного звука, аускультативно ослабленное дыхание, влажные хрипы, крепитация)

· Рентгенологические данные (инфильтративные изменения в легочной ткани, реакция корня, возможны просветления деструктивного характера, уровень жидкости)

· В анализах крови высокий уровень лейкоцитоза, СОЭ

· В анализах мокроты МБТ отрицательные.

Лечение проводится антибактериальными препаратами широкого спектра действия в зависимости от тяжести течения и этиологического фактора (чаще это макролиды и цефалоспорины). После завершения курса АБ-терапии в течение двух недель повторно проводится R-исследование и контрольный анализ мокроты. Далее больные представляются на ЦВКК для уточнения диагноза. В случае разрешения пневмонии они выписываются в здоровый отряд ИК с рекомендациями проведения курса профилактического лечения изониазидом в дозе 0,6 и рифампицином в дозе 0,6 в течение 3 месяцев на фоне диетпитания, наблюдения терапевта, рентгеноконтроль через 1, 3 и 6 месяцев, флюорография 1 раз в 6 месяцев. В случае установления диагноза туберкулеза легких больному назначается химиотерапия. И в случае, если диагноз не может быть установлен на данный момент, рекомендуется продолжить курс АБ-терапии (при затяжном течении пневмонии).

Кроме пневмонических инфильтраций дифференциальной диагностики подвергаются рентгенологически определенные округлые образования в легких. Они систематизируются следующим образом:

I ОПУХОЛИ

А Злокачественные

- периферический рак

- аденоматоз

- саркома

- метостачиский рак

- верхушечный рак

Б Доброкачественные

- гамартома

- липома

- микома

- тератома

- лейомиома

II КИСТЫ

А паразитарные

Б непаразитарные

III ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

А острые

1. неспецифические

- шаровидные пневмонии

- междолевой плеврит

- эозинофильный инфильтрат

2. специфические

- первичный туберкулезный комплекс

- туберкулезные инфильтраты

- междолевой плеврит

Б хронические

1. неспецифические

- затяжное течение пневмонии

- затяжное течение междолевого плеврита

2. специфические

- туберкулема

- силикотуберкулема

- туберкулез лимфоузлов

- сифилитическая гумма

- аспергиллёма

- гистоплазмоз

- криптококкоз

- кокцидомикоз

IV ПРОЧИЕ

- инфаркт легкого

- сосудистая аневризма

- аномалия развития.

Чаще среди округлых образований легких приходится дифференцировать туберкулемы, опухолевые процессы, паразитарные кисты. Диагностика таких легочных процессов требует зачастую привлечения большого объема диагностических средств, исследований, привлечение базы общей лечебной сети, а главное - требует времени. Иногда диагноз может быть верифицирован только с помощью биопсии при диагностической торакотомии. Надо сказать, что случаи дифференциальной диагностики легочных заболеваний достаточно редки в практике нашего отделения, все эти случаи в обязательном порядке контролируются куратором туб блока, обследования проводятся в максимально быстрые сроки, диагноз утверждается только на ЦВКК с консультантами кафедры фтизиопульмонологии.

Приведу структуру выявленных нозологических форм за период с 2006 по 2008 год.

Таблица №18.

	Пневмонии	Рак	Кисты	Плеврит	I«А»	I«Б»	II«А»	III	IV«А»	Fl-тека
2006 год					МБТ(+) 10
2007 год					МБТ(+) 15
2008 год					МБТ(+) 16	МБТ(+) 1