АКТ №. о несчастном случае на производстве

о несчастном случае на производстве

1.Дата и время несчастного случая ______________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Организация, где произошел несчастный случай___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка_______________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование__________________________________________

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________

Пол: мужской, женский___________________________________________________________

Во_____________________________________________________________________________

Профессия (должность)___________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_______________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда:

Вводный инструктаж______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, вторичный, целевой)

по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которого произошел несчастный

случай ______________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которого

произошел несчастный случай _____________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая______________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид происшествия________________________________________________________________

Причины несчастного случая_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме______________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

________________________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_____________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда:__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организация, работниками которой являются данные лица_____________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное местожительство, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии