2015-04-01
1244
"__" ____________ 20__ г. N _______
I. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа,
____________________________________________________________
отобравшего пробы (образцы)
в присутствии:
декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или их представителей _________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы,
____________________________________________________________
наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
понятых: ____________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
____________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
____________________________________________________________
иных лиц: ____________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
____________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
с участием:
таможенного эксперта (эксперта): __________________________________________
|
|
|
(место работы, должность, фамилия,
____________________________________________________________
инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
специалиста: ____________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
____________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
которому разъяснены его права и обязанности, установленные ст. 101 Таможенного кодекса таможенного союза,
иных лиц: ____________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
____________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
в соответствии со статьей 144 Таможенного кодекса Таможенного союза произвел отбор проб (образцов) из числа __________________________________,
(наименование предметов)
принадлежащих ____________________________________________________________
(указать полное наименование организации, обладающей
____________________________________________________________
полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождение;
для физических лиц - фамилию, инициалы, год и место рождения, наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
находившихся ____________________________________________________________
(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже, почтовом отправлении N, вагоне и т.д.)
перемещаемых (перемещенных) из _____________ в ______________,
(какой страны) (какую страну)
и представленных "__" _____ 20__ г. к таможенному контролю, о чем составлен настоящий акт.
|
|
|
II. Перед началом отбора проб (образцов) товаров лицам, указанным в разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб (образцов), и делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению в акт.
________________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
__________________ __________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
III. Отбор проб (образцов) проводился в условиях
_____________________________ и _____________________________
(пасмурной, солнечной погоды и т.д.) (естественном, искусственном
освещении)
по адресу: ____________________________________________________________
При отборе проб (образцов) применялись технические средства:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
IV. По настоящему акту в качестве проб (образцов)
(ненужное зачеркнуть)
отобраны:
| N п/п | Наименование, индивидуальные признаки предметов, отобранных в качестве проб (образцов) <*> | Количество, вес | Стоимость |
____________________________________________________________
(если есть приложение, указать)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
--------------------------------
<*> Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и страны изготовления.
Отобранные пробы (образцы) ____________________________________________________________
(являются/не являются опасными,
____________________________________________________________
скоропортящимися, если опасность существует - указать вид опасности,
для скоропортящихся указать сроки и условия хранения).
V. Отобранные пробы (образцы) упакованы ___________________________________________________________
(вид упаковки, пояснительные
____________________________________________________________
надписи, заверенные декларантом, иным лицом, обладающим полномочиями
____________________________________________________________
в отношении товаров, или их представителями, понятыми, специалистом,
таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом таможенного органа,
производившим отбор проб (образцов)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
номер пломбы (если применяется при упаковке проб (образцов)
VI. Заявления, замечания присутствующих лиц:
____________________________________________________________
(указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление
____________________________________________________________
или замечание, если есть предложение - указать)
Акт прочитан. Записано правильно.
Понятые ______________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Присутствующие (участвующие) лица: __________ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
__________ __________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Акт составил ____________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа)
____________________________________________________________
(подпись должностного лица таможенного органа) (личная номерная печать)
Копию настоящего акта получил _____________________________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
"__" _________________ 20__ г.
(дата получения копии акта)
Приложение 6
