Или вредных факторов

Регистра- ционный номер средства подмащи- вания

Вид освидетельствова- ния

Результаты освидетель- ствования

Заключе- ние о при- годности к эксплуа- тации

Фамилия, имя, отчество, должность лица, ответственного и участвовав- шего в освидетель- ствовании

приемка в экс- плуа- тацию

периодиче- ский осмотр и его причи- на (плановые сроки, после ремонта и т.п.)

21 22 23 24 25 26 27

Выдан "__" ____________ 200_ г.

Действителен до "__" _______________ 200_ г.

1. Руководителю работ __________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ _________________________________________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

Начало работ в __ час. __ мин. ___________ 200_ г.

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

Окончание работ в __ час. __ мин. __________ 200_ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

6. Состав исполнителей работ

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

Фамилия, имя, отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен
1. 2. 3. 4. и т.д.

7. Наряд - допуск выдал __________________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд - допуск принял _______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы _____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного

_____________________________________________________________________________

представителя действующего предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по

безопасности производства, указанные в наряде - допуске,

выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ ________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд - допуск продлен до ___________________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд - допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд - допуск закрыт.

Руководитель работ ___________________________________________________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд - допуск __________________________________________________

(дата, подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

ПАСПОРТ

на средства подмащивания конкретного типа

(Форма)

1. Общие данные_____________________________________________

Наименование______________________________________________________

Организация-разработчик________________________________________________________

Шифр проекта____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предприятие (организация) изготовитель_______________________________

Дата изготовления_________________________________________________

__________________________________________________________________

Допускаемая температура окружающей среды, ⁰С (минимальная и максимальная)

Нормы проектирования (СНиП, РТМ и др.)

Нормы изготовления (ГОСТ, СНиП и др.)

2. Характеристика и основные технические данные

Нормативная нагрузка, Н (кгс)

Максимальная высота (подъем, установки), м

Масса, кг

3. Данные о материале несущих (расчетных) элементов

Наименование элементов и деталей	Материал	Марка материала	Обозначение НТД

Изготовитель удостоверяет следующее:

1.______________________ соответствует рабочим чертежам и ГОСТ_____

Наименование изделия

2. Проведены испытания статической нагрузкой_________________кгс.

Продолжительность испытания__________________________________мин.

3.________________________________призваны годными для работы.

наименование изделия

Гл. инженер _______________

подпись

Начальник ОТК _______________

подпись

М.П.

Дата

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

АКТ

технического освидетельствования

(приемки в эксплуатацию) лесов, подмостей

Комиссия в составе председателя_____________________________________________________

должность, Ф.И.О.

членов комиссии___________________________________________________________________

должность, Ф.И.О.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________действующая на основании приказа №_______от___________________________________20__г.

по________________________________________________________________________________

наименование организации или предприятия

произвела техническое освидетельствование следующих средств и устройств:

Леса, подмости	Инвентарный номер	Объект (место) эксплуатации	Отметка о результатах освидетельствования (приемки в эксплуатации)	Примечание

Председатель комиссии______________________________подпись

Члены комиссии____________________________________подпись

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

______________________________

министерство или ведомство

_________________________

наименование предприятия

ЖУРНАЛ

осмотров технического состояния лесов, подмостей

и других средств подмащивания

Участок _______________________________

Начальник участка ______________________

Начат _________________20___ г.

Окончен_______________20___ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

ЖУРНАЛ

технического состояния лесов, подмостей

и других средств подмащивания

Наименование объекта и место установки лесов, подмостей и других средств подмащивания	Тип и назначение лесов, подмостей и других средств подмащивания, кем и когда утвержден проект	Допускаемая нагрузка на 1 м²	Дата осмотров лесов, подмостей и других средств подмащивания	Результа-ты осмотра	Исправления и переделки	Должность, Ф.И.О. лица, производившего осмотр	Подпись лица, производив-шего осмотр

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Данные о технических освидетельствованиях