2015-04-01
1705
Дивертикулом пищевода называется выпячивание его стенки с образованием кармана, сообщающегося с его полостью, и в который могут попадать пищевые массы.
Классификация
По локализации выделяют дивертикулы трех уровней:
1. Глоточно-пищеводные дивертикулы, расположенные в области перехода глотки в пищевод (дивертикулы Ценкера),
2. Бифуркационные дивертикулы, расположенные в средней трети пищевода на уровне бифуркации трахеи (эпибронхиальные дивертикулы),
3. Эпифренальные дивертикулы, расположенные над диафрагмой, в пределах нижних 10-12 см пищевода
По частоте на первом месте стоят глоточно-пищеводные, на втором – бифуркационные, на третьем – эпифренальные дивертикулы.
По форме различают мешотчатые и конусовидные дивертикулы.
По механизму образования дивертикулы могут быть пульсионными или тракционными.
Формирование дивертикулов пищевода обычно происходит по одному из двух способов. Причиной пульсионных дивертикулов является повышение давления в просвете пищевода, следствием чего является мешковидное выпячивание его стенки в наиболее слабом месте. При формировании тракционных дивертикулов происходит оттягивание (тракция) стенки пищевода в сторону спайками, расположенными в околопищеводной клетчатке, вследствие воспалительного процесса, чаще всего туберкулезного в лимфатических узлах зоны бифуркации трахеи. Отрицательное воздействие дивертикулов пищевода может заключаться в нарушении проходимости пищевода из-за сдавления его заполненным дивертикулом, а также в длительном застое в дивертикулярном мешке пищи, которая может срыгиваться или способствовать развитию воспалительного процесса в самом дивертикуле.
В большинстве случаев симптоматика дивертикулов пищевода возникает у лиц старше 50-60 лет, чаще у мужчин.
Жалобы
При глоточно-пищеводных дивертикулах жалобы зависят от стадии заболевания. В первой стадии развития дивертикула больной может испытывать жжение в горле, иногда слабо выраженное слюнотечение, сухой кашель. Во время глотания возникает чувство распирания в шее, кратковременные сжимающие боли. Во второй стадии имеющийся небольшой мешок дивертикула наполняется пищей и слюной, смешанными с воздухом. Вследствие этого во время еды возникают булькающие звуки. Появляются симптомы задержки пищевых масс в дивертикуле. Возможна спонтанная регургитация (срыгивание) не переваренной пищи из просвета дивертикула в глотку при определенном положении. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Больные приучаются опорожнять дивертикул либо путем давления на шею, либо ее движениями. В третьей стадии присоединяются явления дисфагии. Иногда, отсутствуя в начале еды, дисфагия может перейти в настоящую непроходимость, причем вначале не проходит твердая пища, а затем и жидкая. С давлением дивертикула на соседние органы связаны хрипота (из-за сдавления возвратного гортанного нерва), затруднение дыхания (из-за сдавления трахеи), загрудинные боли.
При бифуркационных дивертикулах заболевание обычно протекает бессимптомно. В редких случаях больные отмечают боли в верхней части грудины, иррадиирующие в спину, возникающие при прохождении пищи.
При эпифренальных дивертикулах симптоматика часто отсутствует. Но иногда может быть ощущение задержки пищевого комка при прохождении его в желудок; появляется чувство переполнения и тяжести за грудиной или в области мечевидного отростка. При больших дивертикулах возможна регургитация (срыгивание) их содержимого в положении больного лежа.
Обследование больного. Общее состояние больных при не осложненных дивертикулах пищевода обычно удовлетворительное. При длительной дисфагии может быть похудание вплоть до кахексии. При больших глоточно-пищеводных дивертикулах на шее пальпируется легко сжимаемая опухоль, увеличивающаяся при еде и питье, исчезающая при срыгивании. Опухоль имеет гладкую поверхность, по консистенции мягкая или умеренно плотная, иногда с флюктуацией. Можно выявить симптом Бойса – урчание, слышимое при надавливании на боковую поверхность шеи в области выпячивания. Симптом Купера – шум плеска на шее при перкуссии над дивертикулом пищевода после того, как больной выпьет воду и запрокинет голову назад.
При бифуркационных и эпифренальных дивертикулах физикальное обследование мало информативно.
Диагностика.
1. УЗИ шеи позволяет обнаружить глоточно-пищеводный дивертикул и дифференцировать его от кисты щитовидной железы.
2. Ультразвуковая доплерография помогает отличить дивертикул пищевода от аневризмы сонной артерии по отсутствию в нем кровотока.
3. Рентгенография пищевода с контрастированием его водорастворимым препаратом или взвесью сульфата бария позволяет увидеть заполненный дивертикул, уточнить его расположение, оценить его размеры и степень проходимости пищевода.
4. Фиброэзофагоскопия позволяет провести осмотр дивертикула изнутри, оценить его размеры, выраженность воспалительных изменений.
5. Компьютерная томография необходима для оценки взаимоотношения больших бифуркационных дивертикулов с органами средостения.
Лечение.
При небольших размерах дивертикулов проводится консервативная терапия, направленная на профилактику задержки пищевых масс в полости дивертикула и развития воспалительного процесса в нем. Больным рекомендуют прием пищи завершать питьем воды, принимать положение, облегчающее опорожнение дивертикула. Изредка, при больших размерах дивертикула прибегают к промыванию его полости. К хирургическому вмешательству прибегают при длительной задержке в полости дивертикула пищевых масс, при больших размерах дивертикула, нарушающего проходимость пищевода, а также при развитии осложнений – перфорации, кровотечении, пенетрации, стенозе, свищах, малигнизации.
Применяют дивертикулэктомию (удаление дивертикула) – выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. При небольших размерах дивертикулов возможно применение инвагинации.
