ГОУ СПО «архангельский медицинский колледж»

2 3 4 5 6 7 8

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Дата заполнения__________________________________________________

2. № поликлиники по месту жительства (прикрепления)__________________

3. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

5. Пол: муж. жен.

6. Адрес___________________________________________________________

7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

8. № Страхового полиса______________________________________________

9. Социальное положение: студент

10. Образование ____________________________________________________

11. Место учебы: ГОУ СПО «Архангельский медицинский колледж»

12. Отделение, курс _________________________________________________

II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

1. Наследственные заболевания _______________________________________

2. Перенесенные заболевания_________________________________________

3. Наличие аллергии ________________________________________________

4. Хронические заболевания:

Органов дыхания: ________________________________________________

Сердечно-сосудистые заболевания___________________________________

Органов пищеварения_____________________________________________

Почек и мочевыводящих путей______________________________________

ЦНС____________________________________________________________

Эндокринной системы_____________________________________________

Новообразования_________________________________________________

Другие заболевания_______________________________________________

5. Перенесенные травмы_____________________________________________

6. Перенесенные операции ___________________________________________

7. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки,

слабоалкогольные напитки;

Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)

8. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит

9. Питание:

Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);

Характер питания:

преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы

(подчеркнуть);

калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).

10. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)

11. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные,

не занимается (подчеркнуть)

Физкультура: Группа (основная, подготовительная, специальная)

утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и другое _______________________

Спорт: вид _________________________;

12. Активность образа жизни:_________________________________________

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Наименование обследования	Результат обследования, выводы
1 курс	2 курс	3 курс
Рост, вес, индекс массы тела
Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)
Артериальное давление, пульсовое давление, ЧСС
Проба Мартинета
Гарвардский степ – тест
Коэффициент выносливости сердечно – сосудистой системы по Баевскому
Индекс Кердо
Спирометрия: Минутный объём дыхания Жизненная ёмкость лёгких
Смоколайзер
Холестерин
Глюкоза
Острота зрения

IV. РЕКОМЕНДАЦИИ, НАЗНАЧЕНИЕ

ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПЛАНОВ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ:

Раздел	Факторы риска	Рекомендации	Выполнение, подпись
1. Что мы знаем о своём здоровье?
2. Философия оптимизма И.И. Мечникова
3. Вредные привычки.
4. Мониторинг здоровья.
5. Анализ режима дня и суточной двигательной активности
6. Культура одежды и личной гигиены.
7.Культура питания.
8. Профилактика инфекционных болезней.
9. Я и самостоятельная жизнь.
10. Итоговое занятие.