Обследования условий жизни и воспитания ребенка, проживающего в семье усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, родителей-воспитателей

Фамилия _________________________________ собственное имя ____________________

отчество _____________________________________________________________________

дата рождения __________________ школа ____________________ класс _____________

детский сад _______________________________ группа _____________________________

Дата усыновления, установления опеки, попечительства, создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть) _______________________________

Обследование проводил ________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество и должность лица, составившего акт)

Дата проведения обследования __________________________________________________

1. Сведения об усыновителях, опекунах, попечителях, приемных родителях, родителях-воспитателях (нужное подчеркнуть).

Фамилия, собственное имя, отчество _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

возраст __________________ образование ________________________________________

(количество полных лет)

профессия ____________________________ место работы ___________________________

_____________________________________________________________________________

Фамилия, собственное имя, отчество _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

возраст ___________________ образование ______________________________________

(количество полных лет)

профессия _________________________ место работы ______________________________

2. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи.

Место жительства _____________________________________________________________

общая площадь ______________________ (кв. м), жилая площадь ______________ (кв. м),

количество жилых комнат ______________________________________________________

Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть).

Проживают на правах: собственника, нанимателя, поднанимателя (нужное подчеркнуть).

Принадлежность дома, квартиры: государственный, частный (нужное подчеркнуть).

Благоустроенность жилья: благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами (нужное подчеркнуть).

Санитарно-гигиеническое состояние: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть).

Дополнительные сведения о жилье: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Какие другие члены семьи проживают вместе:

Фамилия, собственное имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения

3. Условия проживания ребенка и использование денежного пособия.

Наличие у ребенка:

отдельной комнаты	да	нет
отдельной кровати	да	нет
отдельного места для игр	да	нет
отдельного места для выполнения учебных заданий	да	нет
игрушек	да	нет
книг	да	нет
режима дня	да	нет

Приобретения за последний год:

одежды	да	нет
обуви	да	нет
мягкого инвентаря	да	нет
игрушек	да	нет
школьно-письменных принадлежностей	да	нет
оплата специализированных школ, кружков	да	нет
лекарства	да	нет

другие расходы:_______________________________________________________________

4. Микроклимат семьи (заполняется по результатам диагностики)

_____________________________________________________________________________

5. Характеристика семейного воспитания (представление родителей о ребенке, отношение к ребенку, тип воспитания (авторитарный, либеральный, демократический) _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Психофизическое развитие ребенка (психическое, эмоциональное состояние, физическое развитие, соответствие развития возрастным нормам, состояние здоровья)

_____________________________________________________________________________

7. Социальное развитие ребенка (адаптация ребенка в семье, освоение ролевой позиции члена семьи, посещение детского сада (школы), участие в работе кружков, секций и т.п., общение с ровесниками)

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

8. Трудности, с которыми усыновители, опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть) столкнулись при воспитании ребенка _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

9. Оценка усыновления, установления опеки, попечительства, создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть):

	Очень удовлетворен(а)	Удовлетворен(а)	Немного удовлетворен (а)	Затрудняюсь ответить	Немного неудовлетворен(а)	Не удовлетворен(а)	Очень не удовлетворен(а)
Мать
Отец
Ребенок