2015-04-06
19853
1999жылдан бері (20 жылжай) артериальды гипертензиямен аурады. Соңғы 4жылда АҚ 140-160/90-100 мм сын бағ, гипотензивті препарттарды қабылдамағанда,қан қысымының жоғарлауы самай бөлігінің ауруына, бас айналуына және құлақта шумның пайда болуымен көрініс береді.2003 жылы науқас қан қысымының 160/95 мм сын бағ тұрақталғанын және бас айналу мен бас ауруына ентігу,жүрек соғысының жиілеуі жәнеде бұл жағдай физикалық жүктеме кезінде және тез жургенде,баспалдақпен көтерілгенде (4 қаабатқа дейін) пайда болатынын байқаған.2005 жылдан бастап гипотезивті препараттар қабылдай бастаған (клофелин, атенолол). 2009 жылы АҚ С 160-175/100-105 мм сын бағ дейін жоғарлауы болған. 2010-2012 жыл аралығында жағдайы нашарламаған.АҚ 160/100 мм сын бағ тұрақты.
2012 жылы АҚ до 200/120 мм сын бағ дейін жоғарлауы байқалған,себебі гипотензивті препаратты уақытылы қабылдамағандықтан.
2003, 2008, 20012 жылдары стационарда бақылау болған.2012 жылы артериальды гипертензия, II дәрежесі, қауіп тобы 3 (ЭКГ 20.10.12.: ритм синусты, ЧСС 60 мин; сол жақ қарыншаның гипертрофиясы) деп диагноз қойылған; диета (№10 стол),темекі шегу мен алкогол қабылдауға шектеу қойған,психикалық стресстерден сақтануға,физикалық жүктемені тиісті дәрежеде жүргізуге және уақытылы дәрі-дәрмектерді қабылдауға кеңес берген (эналаприл 10мг*2 рет/күніне, гипотиазид 25 мг 1/2т. таңертен, курантил 75мг*3 рет күніне).2013-2014 жылдары гипотензивті препараттарды уақытылы қабылдағандықтан асқынулар болмаған. (АҚ 150-160/90-100 мм сын бағ).
Жағдайының нашарлауы 25.02.15жыл болған: айқн бас ауруы, бас айналу, естентану алдындағы жағдайлар (жүрек айну, бас айналу,тершендік,әлсіздік,көзінің қарауытуы,құлағында шумның пайда болуы) болған себебі АҚ 190/100 мм сын бағ. Қан қысымының жоғарлауы жұмысқа байланысты психоэмоциональды күштің салдарынан болған. Поликлиникада амбулаторлы түрде терапевте тексерілген, № 1 қалалық ауруханаға ем қабылауға жолдама берген.
03 наурыз 2015 жылы жоспарлы түрде № 1 қалалық ауруханаға келген.Түскен кездегі диагнозы: гипертониялық ауру II дәрежелі, кауіп тобы 3. Дәрежесі мен қауіп тобын нақтылау мақсатында зерттеулер тағайындалды. Ем мақсатына: гипотиазид 25мг 1/2т. таңертен, метопролол 50мг 1т. кешке, престариум 4мг 2т. таңертен, науқастың жағдайы жақсарды (шағымдары жоғалып, АҚ 140/90 мм сын бағ).
IV. Өмір тарихы (ANAMNESIS VITAE)
Павлодар қаласында туылған.Толық жетіліп туылған.Балалық шағында физиалогиялық және ақыл-есі жағынан қатарынан қалмай дұрыс дамыған.Армияда 2 жыл өз міндетін атқарған.1974 жылдан бері үйленген, 2 ұлы және 1 қызы бар.
1973 жылы кәсіпкерлікпен айналысады, жұмыс уақыты мен шарттары қанағаттанарлықсыз, жұмыста психоэмоциональды жүктеме көп болады.
Әлуметтік жағдайы жақсы.
Социальды жағдайы- үйленген.
Тамақтану жақсы.бірақ тұз бен майлы тағамды көп қабылдайды.
Зиянды әдеттері: темекі шекпейді,алкогол аптасына 1 рет қабылдайды.
Басынан өткізген сырқаттары: Тұмау, жел шешек, паротит,2009 жылы оң жақ шап жарығына операция жасалған.Туберкулез, гепатит, тері және жыныстық жолмен берілетін аурулармен ауырмаған.
Гемотрансфузия болмаған.
Дәрі-дәрмектердә көтере алмаушылық және аллергиялық реакциялары жоқ.
Тұқымқуалайтын аурулары: анасы –гипертониялық аурумен, ал әкесі – асқазан рагымен ауырған.
V. Науқасты физикалық зерттеу жүргізу (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Есі анық, активті жағдайда. Сөйлегенде сөздері анық, шатаспаған, сұрақтарға толық жақсы жауап береді. Дене бітімі қалыптыдастеникалық.Салмағы- 91кг, бойы- 178см, ДСИ- 28,8, бөксе айналымы 105 см.Температурасы-36,5С.
Тері және көрінетін шырышты аймақтары бозарған, таза, ылғалдылығы қалыпты. Терінің эластикалық қасиеті және тугоры қалыпты. Теріде қан құйылу ошақтары, пигментациялар жок.даму ақаулары жоқ.Түктенуі еркек типке сәйкес.Тері астылық май қабаты көбейген,таралуы бір тегіс.Бетте және аяқта ісіктер жоқ.
Шүйде, құлақ маңы, артқы және алдыңғы төменгі жақ сүйектері,бұғана үсті, бұғана асты, кеуде, қолтық асты, шынтақ, шап лимфа түйіндері пальпациялағанда ұлғаймаған, эластикалық консистенцияда және ауырсынусыз.
Бұлшық еттердің дамуы қалыпты. Бұлшық еттері симетриялы. Тонусы қалыпты. Қозғалғанда және пальпацияда ауырсыну жоқ. Екі қолдада бұлшық еттің күші бірдей. Бұлшық еттерде атрофиялық өзгрістер жоқ.
Сүйектерде деформациялар мен майысулар жоқ. Пальпация кезінде және соққылау кезінде ауырсыну жоқ.
Буындар қалыпты конфигурацияда, буын аймағында тері гиперемиясы, жергілікті температураның жоғарлауы жоқ. Активті және пассивті қозғалыстар еркін жасалады, пальпацияда ауырсыну жоқ.
Қалқанша безін пальпациялағанда үлкеймеген, эластикалық, жұмсақ, пальпация кезінде ауырсыну жоқ, тығыздалу байқалмайды.
Жүрек-қан тамыр жүйесі.
Мойын аймағының тамырларын қарағанда пульсация анықталмады.
Пульс минуттына 78 соққы, ритмді, толуы және кернеулігі қанағаттанарлық, екі қолда симетриялы. АҚ – 150/90 мм сын бағ. Жүрек ұшы V қабырғааралықта орналасқан, linea medioclavicularis sinistra-дан 0,5 см сыртта орналасқан, жүрек ұшы аумағы 2х2 см, резистентті, күшейген.
Жүректің салыстырмалы тұйықтық шекаралары:
Оң жақ: IV қабырғааралықта linea sternalis dextra-дан 1,5 см ішке.
Жоғары: III жоғарғы шетінен linea mediaclavicularis sinistra-дан 1 см ішке.
Сол жақ: V қабырғааралықта linea mediaclavicularis sinistra-дан солға 0,5см сыртта орналасқан
Жүректің абсолютті тұйықталу шекералары:
Оң жақ: IV қабырғааралықта төстің сол жақ шетінде.
Жоғарғы: IV қабырғаның жоғарғы шетінен linea medioclavicularis sinistra-дан 1см ішке.
Сол жақ: V қабырғааралықта linea medioclavicularis sinistra-дан 0,5см сыртқа орналасқан.
Тамырлар шоғырының шекаралары:
Оң жақ: II қабырғааралықта оң жақ төс сызығынан 1см сыртқа орналасқан.
Сол жақ: II қабырғааралықта сол жақ төс сызығынан 1см сыртқа орналасқан.
Тамыр шоғырының ені- 6 см.
Жүрек аускультациясы:
Жүректің жирылу ритмі дұрыс. І тон жүрек ұшында әлсіреген, ІІ тонның аортада акценті бар.Жүрек тондардың еселенуі,шум пайда болуы жоқ.
Тыныс алу жүйесі.
Кеуде қуысы деформацияланбаған. Оң және сол жағы симметриялы. Тыныс алуда кеуде қуысының екі жағыда бірдей симметриялы қатысады. Эпигастрий бұрышы 90. Тынысы ритмді. Тыныс алу жиілігі 19рет минуттына. Ентігулер жоқ.
Пальпация кезінде: кеуде қуысы ауырсынусыз, серпімді, резистентті, тері ісінулері жоқ, дауыс дірілі симметриялы.
Перкуссия:
а) салыстырмалы перкуссия екі өкпедеде бірдей анық өкпелік дыбыс.
б) топографическая перкуссия:
Крениг кеңістігінің ені – 6 см екі жақтан. Өкпе ұшы – 3 см.
Өкпенің төменгі шекаралары:
оң жақ сол жақ
Linea parasternalis V қабырға -
Linea medioclavicul VI қабырға -
Linea axillaris anterior VII қабырға VII қабырға
Linea axillaris media VIII қабырға VIII қабырға
Linea axillaris posterior IX қабырға IX қабырға
Linea scapularis Xқабырға X қабырға
Linea paravertebralis XI кеуде омырқасының өсіндісіне сәйкес келеді.
Өкпенің төменгі шеттерінің қолғалғыштығы linea axillaris media бойынша: оң жақ – 5 см, сол жақ – 5 см.
Аускультация: екі өкпеде бірдейвезикулярлы тыныс, патологиялық сырыл, сықырлар, шуылдар жоқ.
Ас қорыту жүйесі.
§ Ауыз қуысының және аранның шырышты қабаты таза, алқызыл, жаралар мен ойылулар жоқ, ылғылдылығы қалыпты, жағымсыз иісі жоқ. Тілі таза, ылғалды, налет жоқ.
§ Құлақ маңы және жақ асты бездері ұлғаймаған, ауырсынусыз, жұмсақ консистенциялы.
§ Іш конфигурациясы дұрыс, тері асты май клечаткасына байланысты біршама ұлғайған, симметриялы, іш кебулері жоқ. Алдыңғы кеуде қабырғасы тыныс алуға қатысады.
§ Іштің беткей пальпациясы іш жұмсақ, ауырсынусыз, жарықтары жоқ.
§ Іштің терең пальпациясы В. П. Образцову – Н. Д. Стражеско бойынша:
§ Сигма тәрізді ішек сол жақ мықында пальпацияланады, цилиндр тәрізді, эластикалық консистенцияда, тегіс, шұрылдамайды, ауырсынусыз, 5-6 см.
§ Соқыр ішек оң жақ мықында пальпацияланады, цилиндр тәрізді, 3см, жұмсақ консистенциялы, аздап қозғалмалы, ауырсынусыз, шұрылдайды.
§ Тоқ ішектің жоғарғы, төменгі, көлденең бөлімдері эластикалық консистенцияда,3 см қалындықта, цилиндірлік формада, шектелген қозғалмалы.
§ Асқазанның үлкен иіні дененің орта сызығы бойынша кіндіктен 2 см жоғары орналасқан, әлсіз эластикалық консистенцияда.
§ Ұйқы безі пальпацияланбайды.
§ Қабырға доғыасынан бауырдың төменгі шеттері: тегіс, эластикалық консистенцияда, пальпациялағанда ауырсынусыз.
Курлов бойынша бауыр өлшемдері:
10 см х 9 см х 8 см
§ Көк бауыр: пальпацияланбайды. Перкуссияда: ұзындығы – 6 см, көлденең – 4 см.
Аускультация: перистальтикасы бар, құрсақтық шуылдар жоқ.
Несеп-зәр шығару жүйесі.
Бүйрек және қуық пальпацияланбайды. Бүйректі екі жақтан соққылау кезінде ауырсынусыз.
Эндокринді жүйе.
Тәбетә жақсы. Тер бездерінің бөлінуі қалыпты. Тері және шырышты қабаттардың пигментациясы қалыпты. Екіншілік жыныс бездерінің дамуы қалыпты. Қалқанша безз пальпацияланбайды.Гипо және гипертериоздің симптомдары жоқ.
Нерв жүйесі.
Есі анық, есте сақтау қаблеті жақсы. Қан қысымының жоғарлауына байланысты бас ауруы болады. Сөйлеу қаблеті дұрыс, көру, иіс сезу қаблеті бұзылмаған. Психикасы дұрыс, тәртібі белсенді, эпилепсиялық ұстамалары байқалмайды.Рефлекстері қалыпты.
Болжамды диагноз:
Негізгі сырқаты: Гипертониялық ауру, II дәрежесі, қауіп тобы 3.
Диагнозды негіздейтін синдромдар: гипертониялық синдром, бұл қан қысымын 2 рет қайталап өлшегенде АҚ- 160/90 мм сын бағ болуы, осыған орай науқаста бас ауруына самай бөлігінде, бас айналуына шағымдауы. Тағы да айта кететін жағдай науқастың анамнездіндегі 20 жылға жуық артериальды гипертензиямен ауратыны белгілі, максимальды қан қысымың жоғарлауы АҚ 200/120 мм сын. бағ, әдетте -160/90 мм сын бағ, АҚ 130/80 мм сын бағ өзін жаөсы сезінеді; объективті зерттеуде (жүректің салыстырмалы тұйықытықтағы сол жақ шекарасының үлкейгенін, аортадағы ІІ тонның акцентінің пайда болуы).
2 дәрежесі, мұнда жүректің өзгерісі жатады (сол қарыншаның гипертрофиясы, ЭКГ нәтижесі 20.10.12.).
Қауіп тобы 3, мұнда АГ 2 дәрежесінде (АҚ 160/90 мм сын бағ) науқаста нысана ағзаның өзгерісі байқалады (сол қарыншаның гипертрофиясы) және қауіп тбоы 2 (жасы > 55 жас, семіздік –бөксе айналымы 105 cм).
Лабораторлық және инструментальды зерттеу жоспарлары:
1. Жалпы қан анализі
2. Жалпы зәр анализі
I АГ дәрежесін анықтау.
1. АҚ өлшеу (сағ 9.00, 12.00, 15.00, 18.00)
II Қанның биохимиялық анализі
1.Жүрек- қан тамыр ауруларына әкелетін қауіп факторын анықтау
а) қандағы липидтердің спектрі:
- триглицеридтер
- жалпы холестерин
- ТТЛП
- ТЖЛП
б) гликемия
в) С-реактивті белок
г) фибриноген
2. Нысана ағзалардың зақымдануын анықтау
а) ЭКГ (сол жақ қарынша гипертрофиясы?)
б) Эхо-КС (сол жақ қарыншаның салмақ индексі)
в) перифериялық тамырларды триплексті сканирлеу (intima+media клмплекс қалындықтарының өзгерін анықтауда)
г) микроальбуминурия, креатинин (СБЖ?)
3. Науқастың клиникалық жағдайының ассоциирленуін анықтау
а) Эхо-КС (систолилалық дисфункцияны бағалау: сол жақ қарыншаның лақтыру күші)
б) Кеуде қуысынң рентгенографиясы (өкпедегі венозды іркіліс көріністерін анықтауда)
в) Окулисттің консультация (қан құйылу, экссудаттар, көру нерв дискісінің ісінуі)
4. Қан сарысуындағы жалпы белок, калий анықтау.
5.Жүргізілген емнің нәтижесін және жанама әсерін бағалау
а) тәуліктік АҚ мониторингі
б) электролитты спектр (K, Na, Cl, Ca)
Лабораторлық және инструментальды зерттеу нәтижелері:
1. Жалпы қан анализі (05.03.15.)
· Гемоглобин138 г/л (қалыптыда 130,0-160,0 г/л)
· Эритроцит 4,8х10№І /л (қалыптыда 4,5-5,0х10№І/л)
· ТК 0,86 (қалыптыда 0,8-1,0)
· Тромбоцит 230х109/л (қалыптыда 180,0-320,0х109/л)
· Лейкоцит 4,6х109/л (қалыптыда 4,0-9,0х109/л)
o таяқша тәрізді 2% (қалыптыда 1-6%)
o сегмент тәрізді 47% (қалыптыда 47-72%)
o эозинофил 6% (қалыптыда 0,5-5%)
o базофил 0% (қалыптыда 0-1%)
o лимфоцит 33% (қалыптыда 19-37%)
o моноцит 12% (қалыптыда 3-11%)
· ЭТЖ 10 мм/сағ (қалыптыда 2-10 мм/сағ)
Қорытынды: көрсеткіштер қалыпты
2. Жалпы зәр анализі (05.03.15.)
· Түсі – сары
· Мөлдір
· Белок –жоқ
· Глюкоза –жоқ
· Тығыздығы: 1,016
· Реакциясы - қышқыл
· Тегіс эпителий көру алаңында 1
· Лейкоциттер 0-1 көру алаңында
Қорытынды: көрсеткіштер қалыпты
I АГ дәреежесін анықтау
1. АҚ тәуліктік өлшеу
03.03.15.: 09.00 160/90 мм сын бағ
12.00 150/90 мм сын бағ
15.00 160/80 мм сын бағ
18.00 160/90 мм сын бағ
04.03.15.: 09.00 150/80 мм сын бағ
12.00 160/80 мм сын бағ
15.00 140/90 мм сын бағ
18.00 160/90 мм сын бағ
05.03.15.: 09.00 150/90 мм сын бағ
12.00 150/80 мм сын бағ
15.00 160/80 мм сын бағ
18.00 140/80 мм сын бағ
Қорытынды: АГ 2 дәрежелі (АҚ 160/90 мм сын бағ)
II Қанның биохимиялық анализі
1.Жүрек- қан тамыр ауруларына әкелетін қауіп факторын анықтау
(06.03.15.)
а) қандағы липидтердің спектрі
· Триглицерид 0,75 ммоль/л (қалыптыда 0,45-1,81 ммоль/л)
· Холестерин 4,75 ммоль/л (қалыптыда до 5,2 ммоль/л)
· ТЖЛП 1,57 ммоль/л (қалыптыда >1 ммоль/л)
· ТТЛП 2,15 ммоль/л (қалыптыда <4 ммоль/л)
· Атерогенділік коэфиценті 2,1 (қалыптыда до 3)
б) глюкоза5,29 ммоль/л (қалыптыда 3,5-5,5 ммоль/л)
в) С-реактивті белок 0,5 мг/дл (қалыптыда до 1 мг/дл)
г) фибриноген 4,2 г/л (қалыптыда до 4,2 г/л)
Қорытынды: көрсеткіштер қалыпты
2. Нысана ағзалардың зақымдануын анықтау
а) ЭКГ(06.03.15.)
Ритм синусты, ЖСЖ60 ретминуттына, Сол жақ қарынша гипертрофиясы.
в) (05.03.15.)
микроальбуминурия до 20,0 (қалыптыда до 20,0)
креатинин 88,5 мкмоль/л (қалыптыда 44-115 мкмоль/л)
3. Науқастың клиникалық жағдайының ассоциирленуін анықтау
а) Эхо-КС(04.03.15.)
ЛФ 50%
МОК 6,79 л/мин
СК 77 мл
Митральды клапанның жақсы қозғалысы кезінде олардың қалындауы байқалады. Сол жақ қарынша дилатациясы гипертрофиямен және қарыншааралықтың дефектісімен көрінеді. Қарыншааралықтарының фиброзы және гипокинезиясы байқалады. Митральды және трикуспидальды регургитация байқалады. Сол жақ қарыншаның диастолалық функциясы бұзылмаған. Аортаның жоғары бөлігінің кеңеюі байқалады. Аорта қабырғаларының қалыңдауы бар.Жарты ай тәрізд жармақтың қалыңдауы бар, бірақ стеноз және жетіспеушілік жоқ. Миокардтың жиырылу қасиеті біршама төмендеген.
б) Кеуде қуысының рентгенографиясы (06.03.15.)
Қорытынды: өкпеде ешқандай венозды іркілу жоқ.
в) Окулисттің консультациясы (01.02.06.)
Қорытынды: көру нервінің дискісі алқазыл,шекарасы нақты, артериялар кішкене склерозданған, бір қалыпты емес тарылу бар, ошақтар жоқ.
4. (05.03.15.)
Жалпы белок 61,8 г/л (қалыптыда 65-85 г/л)
калий 4,1 ммоль/л (қалыптыда 3,4-5,3 ммоль/л)
5. Жүргізілген емнің нәтижесін және жанама әсерін бағалау а) суточное мониторингтеу (06.03.15.)
I ЖСЖ 65 рет минутына күндізгі уақытта
Түнгі уақытта 54 рет минуттына
Физикалық жүктеме кезінде 91 рет минуттына
Қорытынды: Күндізгі уақытта брадикардия байқалады жүктемеге адекватты түрде реакция береді.
II Ритм: синусты. ST-T ишемиялық згерісі анықталмады.
III Функционалды жүктеме: жүктемеге толерантылық толық көлемде сақталған.
IV АҚ динамикасы: САҚ және ДАҚ орташа айырмашылығы зерттеу кезінде байқалмады.
б) электролитті спектр (07.03.15.)
К - 4,1 ммоль/л (қалыптыда 3,4-5,3 ммоль/л)
Na - 146 ммоль/л (қалыптыда 135-145 ммоль/л)
Ca - 2,22 ммоль/л (қалыптыда 2,23-2,57 ммоль/л)
Cl - 106,5 ммоль/л (қалыптыда 96-108 ммоль/л)
VII. Клинкалық диангоз
а) Негізгі сырқаты: Гипертониялық ауру, III дәрежесі.
Созылмалы жүрек жетіспешілігі,I дәрежесі, ФК I. Өте жоғарғы қауіп тобы (4 кауіп тобы).
Диагнозды негіздеу:
I. Гипертониялық ауру деп диагноз осы синдромның негізнде қойылған: артериальды гипертензия синдромы, гипертониялық синдром, бұл қан қысымын 2 рет қайталап өлшегенде АҚ- 160/90 мм сын бағ болуы, осыған орай науқаста бас ауруына самай бөлігінде, бас айналуына шағымдауы. Тағы да айта кететін жағдай науқастың анамнездіндегі 20 жылға жуық артериальды гипертензиямен ауратыны белгілі, максимальды қан қысымың жоғарлауы АҚ 200/120 мм сын. бағ, әдетте -160/90 мм сын бағ, АҚ 130/80 мм сын бағ өзін жаөсы сезінеді; объективті зерттеуде (жүректің салыстырмалы тұйықытықтағы сол жақ шекарасының үлкейгенін, аортадағы ІІ тонның акцентінің пайда болуы).
ЭКГ (Сол қарынша гипертрофиясы), ЭХО-КС (кішкене сол жақ қарынша мен қарынааралықтарынң гипертрофиясы; қарыншааралықтарынң фиброзы және гипокинезиясы; аортаның жоғарғы бөлігінің кеңеюі, аорта қабырғасының қалындауы.
II. III дәрежесі
Науқастың клиникалық жағдайының ассоциирленуі бар: созылмалы жүрек жетіспешілігі, клиникалық тұрңыдан ентігу мен жүрек соңысының күшеюіне шағымдануы, шағымдардың физикалық жүктеме кезінде күшеюі баспалдақпен көтерілгенде (3-4- этаж), ЭХО-КС дәлелденуі (ЛФ 50%. Сол қарынша қуысының дилатациясы миокард пен қарыншааралықтарының гипертрофиясы, миокардтың жиырлу қаблетінің төмендеуі). 1 дәрежеде, мұнда гемодинамика бұзылмаған, сол қарыншаның симптомсыз дисфункциясы байқалады (т.к. гемодинамика не нарушена, отмечается бессимптомная дисфункция ЛЖ (рентгенограммада: өкпеде ешқандай венозды іркілу жоқ), жасырын жұрек жетіспеушілігі ФК 1, мұнда біріншілікті физикалық активтіліктің шектетілу жоқ (біріншілікті физикалық активтілік тез шаршағыштықпен байқалмайды, ентігу мен жүрек соғысының күшеюі бар, жүктеменің күшеюі (3-4 этажға көтерілу) ентігу мен жүрек соғысының күшеюімен жүреді)
Нысана ағзалардың зақымдануы бар: сол жақ қарынша гипертрофиясы, ЭКГ және ЭХО-КС бойынша көрсеткіштердің дәлелдемелері.
III. өте жоғары қауіп тобы (қауіп тобы 4)
2 дәрежелі АГ (АҚ 160/90 мм сын бағ ) науқаста: клиникалық жағдайының ассоциирленуі (созылмалы жүрек жетіспеушілігі, 1дәрежелі, ФК 1), нысана ағзалардың зақымдануы (жақ қарынша гипертрофиясы) қауіп тобы 2 (жасы > 55 жас, семіздің- бөксе айналымы 105 cм).
