Принцип «не навреди» в психиатрии

Современная европейская психиатрия ведет свою историю от "реформы Пинеля". Снятие Пинелем цепей с психически больных, "No restraint" Д.Конолли, система "открытых дверей" в европейской психиатрии второй половины XIX в. - все это этапы гуманизации психиатрического дела. Общая тенденция, объединяющая названные этапы, нашла наиболее полное выражение в современной норме оказания психиатрической помощи - выборе "наименее ограничительной альтернативы". В соответствии с этическим принципом "не навреди" эта норма признает необходимость причинения пациенту вреда, но предполагает минимально возможную его степень.

В свете названной нормы нуждается в коренном переосмыслении, в частности, предназначение психиатрического стационара. Его функцией должно быть не только лечение душевнобольных и изоляция тех из них, кто представляет опасность для себя или окружающих, но и удовлетворение множества разумных потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом гарантий их гражданских прав. Сами же меры изоляции могут применяться лишь в соответствии с формулой "минимальной достаточности". Согласно требованиям современной медицинской этики, применение мер изоляции и стеснения допустимо лишь при "включенном счетчике времени", при условии "этического мониторинга", непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Реальный опыт применения нормы "наименее ограничительной альтернативы" в психиатрии позволяет отдельным современным авторам формулировать предельный вариант своего рода категорического императива: "Никто не может быть изолирован на срок свыше нескольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь несколько минут или часов".

Требование "наименее ограничительной альтернативы" в психиатрии является, как уже говорилось, конкретным выражением одного из принципов биоэтики - принципа "не навреди". Применение этого принципа при оказании психиатрической помощи имеет много специфических особенностей.

Схематически ущерб и вред, которыми чревата психиатрическая практика, можно свести к следующим видам:

1. Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк – от безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром (например, в некоторых случаях экспертизы трудоспособности) до принудительного введения лекарств или принудительного кормления.

2. Социальные ограничения и запреты, которые прежде всего касаются выполнения психически больными u1086 отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющейся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности.

3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или пребывания в психиатрическом стационаре ("на учете" в диспансере), психиатрические диагнозы, ставшие известными посторонним - все это становится в оценках обывателей "ярлыками", стигматизирующими психически больных, унижающими их человеческое достоинство, создающими вокруг них эмоциональную изоляцию, способствующими их дискриминации и эксплуатации.

4. Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм - конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.д. В частности, в своей психотерапевтической работе психиатр не должен забывать об опасности нанесения пациенту вреда через навязывание ему своих убеждений и ценностей.

5. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. Нанесением вреда больному чренаты не только такие небезопасные методы исследования, как спинномозговая пункция, пневмоэнцефалография, контрастная ангиография и т.д., но и генетические, эпидемиологические методы исследования (например, генеалогический метод может привести к актуализации чувства вины у близких родственников больного).

Здесь уместно напомнить, что в истории терапии душевных болезней имеются самые разные страницы, в том числе и так называемая "механизированная психотерапия" немецких психиатров первой половины XIX в. Особо примечательны средства, причиняющие боль: жгучие втирания, нарывные пластыри, прижигание железом, а то и просто применение плетки. Применение в целях лечения психических расстройств "механизированных методов", методов психохирургии, "шоковых" методов и последующий отказ от такой терапии или значительное сужение показаний к ней лишний u1088 раз подтвердили особую актуальность в психиатрии этического принципа "не навреди". Надо помнить, что современная практика применения психотропных лекарственных средств нередко сопровождается весьма серьезными побочными действиями - нарушениями двигательной активности, расстройством походки и т.д. По разным данным, в 0,4 -14% случаев лечения нейролептиками развивается грозный "нейролептический синдром", который иногда становится причиной смерти пациентов.

Область морали в собственном смысле есть область мотивации поступков, область нравственного выбора. Очевидно, что использование ограничения свободы и социальных санкций, применение показанных больному небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии так же необходимы, как скальпель в хирургии. В согласии с принципом "не навреди" больному, моральный выбор в таких условиях должен быть "выбором меньшего зла". Практическое действие данного принципа в работе врача-психиатра дифференцируется в зависимости от клинической картины заболевания и главное - от тяжести состояния больного.

В отношении больных с тяжелыми психическими расстройствами (скажем, наличие психоза, олигофрении 2-ой и 3-ей степени) "меньшим злом" подчас оказывается причинение им не одного, а нескольких видов вреда - и изоляции, и недобровольного введения лекарственных средств, причем в таких дозах, когда побочные действия последних особенно велики, и т.д. Но при этом действия врача должны полностью соответствовать закону и должны следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение косненного, "суррогатного" согласия больного на такого рода медицинское вмешательство. Например: после выхода из психоза больной одобряет решение врача, ставшее причиной его недобровольной госпитализации. Аналогичное одобрение выбора врача близкими больного может играть такую же роль лишь с учетом характера взаимоотношений между больным и его ближайшим окружением.

По отношению к некомпетентным одиноким душевнобольным критерием оправданности таких решений врача является его совесть. В таких случаях действенным оказывается известное еще из Евангелия "золотое правило нравственности": "Итак, во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними, ибо в этом закон и пророки". Очевидно, что в данном случае "согласие" за больного дает сам врач, предварительно поставив себя на его место.