Злокачественные опухоли принципы их лечения (СМ. Классификкацию выше)

Сочетание химиотерапии, хирургического и лучевого лечения опухолей является особенно перспективным у детей, так как низкодиффс-ренцированные опухоли, наиболее часто встречающиеся в детском возрасте, очень чувствительны к действию химиопрепаратов и ионизирующему излучению.

Ввиду того, что поражение злокачественной опухолью — процесс не локальный, а болезнь всего организма, хирургический и лучевой методы лечения не являются единственными. Разработка методов общего (медикаментозного) воздействия на организм онкологического больного признана в настоящее время вполне обоснованной и перспективной, так как у онкологического больного почти всегда имеются какие-либо сопутствующие заболевания, отягощающие опухолевый процесс Например, по данным В. Т. Лукьяненко (1984), у 82.88% раковых че-люстно-лицевых больных имеются различного рода локальные заболевания (пародонтит, хронические периодонтиты, дскубитальные язвы, лейкоплакии и т. п.), а у 69.21% — поражения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. У всех больных автор обнаружил умеренно выраженную эритропению, недостаток гемоглобина, повышенную СОЭ, снижение объема циркулирующей крови на 10-20%, дефицит циркулирующего белка на 22%, повышение содержания IgG (при 1—11 и Ш стадиях опухоли) и снижение всех сывороточных иммуноглобулинов в IV стадии болезни; это свидетельствует об истощении иммунной системы больного.

До настоящего времени химиотерапию применяли почти исключительно при далеко зашедших стадиях злокачественных опухолей, не подлежащих хирургическому или лучевому лечению. Несмотря на эти условия,- неблагоприятные для каких бы то ни было методов лечения, химиотерапия оказалась способной давать тот или иной эффект, начиная от временной и частичной регрессии опухолей или ремиссии болезни и кончая практическим излечением на 5 и более лет.
В последние годы все больше выясняется значение химиотерапии как помощника хирургического лечения запущенных форм рака и расширяющего показания к применению его и улучшающего отдаленные результаты. Первую задачу осуществляет предоперационная химиотерапия. При этом используется одна важная закономерность: метастазы опухолей большей частью чувствительнее к химиотерапии, чем первичные новообразования. Учитывая, что препятствием к хирургическому вмешательству нередко бывают местные и отдаленные метастазы, вполне законна попытка врачей вызвать их регрессию, чтобы сделать операцию более перспективной. Накопилось уже немало данных об эффективности химиотерапии у больных, оперировать которых до сих пор считали нецелесообразным. Лекарственное лечение имеет цель сделать оперативное вмешательство более перспективным.
Вторая задача химиотерапии — улучшить отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей, которые пока оставляют желать лучшего. Целесообразность послеоперационной химиотерапии основана не только на том, что метастазы более чувствительны к препаратам, чем первичная опухоль, но и на другой закономерности: эффект химиотерапии обратно пропорционален объему опухолевых тканей. Поэтому, если первичная опухоль и крупные регионарные метастазы удалены, создается возможность вызвать регрессию оставшихся мелких метастазов с помощью химиотерапии и уничтожить рассеянные в организме опухолевые клетки.

40. Травматическая болезнь - это совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период от момента механической травмы до ее исхода. Классификация повреждений челюстно-лицевой области. В ЧЛО- особенность – отягощение черепномозговой травмы, при наличии таковой. Течение травмы ЧЛО и черепно-мозговых травм зависят друг от друга, отягощают. По локализации: А. Мягкие тканис повреждением: языка, слюнных желез, нервов, сосудов. Б. Кости Нижняя челюсть, Верхняя челюсть Кости носа Скуловые кости По характеру ранения Сквозные: проникающие в полость рта, в придаточные пазухи, не проникающие.Слепые,Касательные По механизму повреждения А. Огнестрельные: пулевые, Оскольчатые, Шариковые, Стреловидные, Б. Неогнестрельные: Открытые, Закрытые.Классификация острой травмы зуба: 1. Ушиб зуба. 2. Вывих зуба а) неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в вестибулярном направлении, со смещением коронки в сторону полости рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости; б) вколоченный; в) полный. 3. Трещина зуба. 4. Перелом зуба (поперечный, косой, продольный): 1. Вывих зуба а) коронки в зоне эмали; б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба; в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба; г) зуба в области эмали, дентина и цемента. д) корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях). 5. Сочетанная (комбинированная) травма. 6. Травма зубного зачатка. Патогенез, прогноз зависит от характера травмы и поврежденной области Прогноз, течение и исход ранения благоприятны, если хирургическая обработка проводилась в ранние сроки.. Д-ка: жалобы, болезненность, нар-е жевания глотания, речи, смыкание зубных рядов. Оценка полного состояния. ПХО. При переломе – шины на 3 недели. по механизму повреждения: а) огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами;

б) комбинированные поражения; в) ожоги; г) отморожения.

2. Повреждения тканей лица лица могут быть изолированным, одиночными, изолированными, множественными: сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие).

Переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, носа, считаются открытыми (все переломы в пределах зубного ряда). Переломы без повреждения мягких тканей принято считать закрытыми. Проникающими называются повреждения, при которых рана соединяется с полостью рта, носа, придаточными пазухами, глоткой, трахеей.

Клиническая картина: резкие боли, полуоткрытый рот, слюнотечение, невнятная речь, расстройства жевания, глотания, изменение формы лица, нарушение прикуса, патологическая подвижность отломков, нарушение функций черепно‑мозговых нервов, гематома, болезненная припухлость, отек лица.

Нарушение целости костных структур необходимо определять на рентгенограммах в двух проекциях.

Осложнения переломов костей лица.

Непосредственны осложнения – острая дыхательная недостаточность, асфиксия, кровотечение, шок, коллапс, воздушная эмболия, первичное обезображивание лица, нарушение акта жевания и глотания.

Ранние осложнения – на этапах эвакуации пли в лечебном учреждении – ранние кровотечения, гематомы, кровоизлияния, нарастающая дыхательная недостаточность при проходимости дыхательных путей; подкожная эмфизема лица, острые воспалительные осложнения (нагноение гематомы, абсцессы, флегмоны).

Поздние – вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, травматические остеомиелиты, синуситы, рожистое воспаление, газовая и гнилостная инфекция, столбняк, менингит, сепсис, травматические кисты, аневризмы, контрактуры, неправильное сращение костных отломков, анкилоз, ложные суставы, нарушение прикуса, избыточное образование костной мозоли, повреждения нервов, слюнные свищи и кисты, рубцы, вторичное обезображивание, эмоционально‑психические расстройства

Для выбора рациональной лечебной тактики в соответствии с данными прогноза всех пострадавших распределяют на 3 группы:

I. с прогнозом, благоприятным для специализированного лечения, если время (Т) ожидаемой продолжительности периода нестабильной гемодинамики не превышает + 12 часов.

II. с прогнозом сомнительным для специализированного лечения, когда продолжительность периода нестабильной гемодинамики (Т) ожидается от + 12 до + 24 часов.

III. с прогнозом, неблагоприятным для специализированного лечения, когда длительность шока (Т) ожидается более 24 часов, или предполагается летальный исход

Общемозговые симптомы

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту отмечаются лишь у 75% больных с данным видом черепно-мозговой травмы. Несмотря на наличие повреждения черепа, почти у 25% общемозговой симптоматики не выявляется.

Длительность утраты сознания при относительно легких травмах - от нескольких минут до 1 ч, в более тяжелых случаях — от 1 ч до нескольких суток. У большинства пострадавших с утратой сознания возникает ретроградная амнезия.

Следует отметить, что при ударе лобной областью о плоскую поверхность утрата сознания бывает чаще, чем при ударе ограниченным по форме предметом. Утрата сознания при этом наблюдается тем реже, чем ближе место удара ограниченным предметом располагается к лобным пазухам. Вероятно, это связано с особенностями анатомического строения костей переднего парабазального отдела черепа, наличием полостей, обладающих высокими амортизационными свойствами

42. Виды швов и шовных материалов Шов в виде восьмерки и простой узловой шов

Ушивание начинают с щечной поверхности в 3-4 мм апикальнее от верхушки сосочка, предотвратив разрыв истонченных сосочков. Иглу сначала вводят с внешней стороны щечного лоскута, затем проводят сквозь внешнюю эпителизированную поверхность (шов в виде восьмерки) или через соединительнотканную поверхность лоскута с язычной стороны (простой узловой шов). Затем иглу возвращают на щечную поверхность и завязывают узел.

В случае несостоятельности межпроксимального сопоставления тканей простой узловой шов обеспечивает более значительное сопоставление и контакт десневых сосочков из-за отсутствия шовного материала между верхушками сосочка.

Матрасные швы Обеспечивают большую адаптацию и фиксацию лоскута, особенно в случае захвата надкостницы. Эти швы также создают надежную стабилизацию сосочка. Вертикальные матрасные швы (непериостальные) рекомендуют использовать в техниках направленной костной регенерации, т. к. они позволяют максимально сопоставить ткани, избежать контакта между нитью и имплантированным материалом, подтекания в область имплантата. Швы оставляют на 14-21 день (Mejias. 1983), поэтому необходимо использовать биологически инертные материалы (например, нейлон, ПТФЭ), которые не разволокняются длительное время. Методика наложения вертикальных матрасных швов. После стабилизации лоскута вводят иглу Р-3 на 7-10 мм апикальнее верхушки сосочка. Иглу проводят через надкостницу (если используются швы с захватом надкостницы), выводят на эпителиальной поверхности лоскута на 2-3 мм от верхушки сосочка. Иглу проводят в межзубном пространстве и повторяют манипуляцию с язычной или нёбной стороны. Узел завязывают с щечной стороны.

Методика наложения горизонтальных матрасных швов. Иглу Р-3 вводят на 7-8 мм апикальнее верхушки сосочка с одной стороны от средней линии, выводят на 4-5 мм через эпителиальную поверхность на противоположной стороне от срединной линии. Шов может захватывать или не захватывать надкостницу. Затем иглу проводят сквозь межзубное пространство и повторяют манипуляцию с язычной или нёбной стороны. Такая техника повторяется в сторону языка или нёба. Узел завязывают с щечной стороны. Для большей стабильности положения сосочка можно использовать две параллельные нити, расположив их поверх верхушки сосочка. Такой шов называют двойным перекрестным.

Внутрисосочковый шов

Эта методика рекомендована для использования только с модифицированными лоскутами по Widman и методик по направленной тканевой регенерации при достаточной толщине сосочков.

Игла Р-3 вводится с щечной стороны на 4-5 мм апикальнее верхушки сосочка и проводится сквозь ткани, выходя из верхушки сосочка. Такая же манипуляция повторяется с язычной стороны. Узел завязывают со стороны щеки, позволяя точно сопоставить края лоскута (верхушка к верхушке).

Накидной шовЭтот вид шва используется при ушивании лоскута, который был отсепарован только с одной стороны зуба, захватывая один или два прилегающих десневых сосочка. Такой шов часто применяется при коронарно или латералыю смещенных лоскутах. Методика заключается в использовании одного простого узлового шва, который либо охватывает соседний зуб, либо обвивается вокруг данного зуба и удерживает оба прилегающих сосочка.

Классификация шовного материала

I.По способности к биодеструкции материалы делят на:

А. Рассасывающиеся (абсорбируемые)

Б. Нерассасывающиеся

А. Рассасывающиеся

Кетгут

Шелк

Материалы на основе полиамидов (капрон, капроаг)

Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)

Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, викрил, дексон, максон)

Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)

Б. Нерассасывающиеся