Предраковые заболевания, рак кожи лица,нижней губы

А Л. Машкиллейсон (1970) составил доста­точно полную следующую классификацию предраковых изменений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. I. Облигатные предраковые заболевания: 1) болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра; 2) бородавчатый и узелко-вый предрак красной каймы; 3) абразивный преканцерозный хейлит Мангонотги; 4) ограни­ченный предраковый гиперкератоз красной каймы. II. Факультативные предраковые забо­левания с большей потенциальной злокачествен­ностью: 1) лейкоплакия эрозивная и всррукоз-ная; 2) папиллома и папилломатоз неба;
3) кожный рог (на границе красной каймы);
4) кератоакантома. III. Факультативные предра­ковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия плоская;
2) хронические язвы слизистой оболочки рта;
3) эрозивные и гипсркератические формы крас­ной волчанки и красного плоского лишая крас­ной каймы губ; 4) хронические трещины губ;
5) пострентгеновский хейлит и стоматит,
6) метеорологический и актинический хейлит.

предраковое состояние представляет собой па­тологический процесс, развивающийся в организме под влиянием различного рода болезнетворных начал, воз­действующих на органы и ткани через рецепторные и рефлекторные механизмы Только при определенных условиях, при постоянном и длительном воздействии вредных агентов эти изменения приобретают стойкий характер и сопровождаются нарушением биохимических процессов, строения тканей и клеток, изменением типа их обмена, характерного для роста раковых опухолей Отсюда ясно, насколько необходимо с помощью лечеб­ных мероприятий разрушить рефлекторную дугу устано­вившихся патологических соотношений в организме Этого можно достигнуть только при устранении вред­ных факторов среды и при восстановлении нормальной функции клеток коры головного мозга Следует также учитывать, что предраковое состояние само по себе яв­ляется источником импульсов, поддерживающих корти­кальную недостаточность Следовательно, возникает не­обходимость и местного лечебного воздействия на пред­раковый процесс.

Рак губы: Предраковое заболевание длится месяцами и годами, потому переход в рак может быть не замечен Иногда — после травмы с образовани­ем дефекта, на фоне длительного заживления — рак развивается быстро О наступлении малиг-низации свидетельствует потеря эластичности тканей, приобретающих твердую консистенцию, появление валикообразного венчика по перифе­рии
Сформированная раковая опухоль губы пред­ставляет собой круглое, болезненное утолщение, плотное на ощупь, с нерезкими, теряющимися границами Иногда опухоль развивается в виде цветной капусты, имеющей мокнущую поверх­ность.

Кроме папиллярных форм, наблюдается и яз­венная, при которой преобладают деструктивные (разрушительные) явления над пролифератив-ными. Язва имеет неправильную, кратерообраз-ную форму, изъеденные и вывороченные края, бывает окружена деревянистым инфильтратом Язвенная форма рака губы протекает более зло­качественно, чем папиллярная
В клиническом течении рака губы принято различать четыре стадии
I стадия — ограниченная опухоль или язва диаметром 1-1 5 см в толще слизистой оболочки и подслизистой основы промежуточной части, без метастазов,
II стадия — опухоль, занимающая не более половины губы В регионарных лимфоузлах оп­ределяется 1-2 подвижных метастаза;
III стадия — опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием в толщу ее или рас­пространением на угол рта, щеки, подбородок (рис 119, 120) В поднижнечелюстных, подбо­родочных областях имеются выраженные, огра­ниченно подвижные одиночные или множест­венные метастазы. Опухоли меньших размеров могут быть с ограниченно подвижными регио-нарными метастазами,
IV стадия — распадающаяся опухоль, зани­мающая большую часть губы с прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет верхней или нижней челюсти. Неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в регионар­ных лимфоузлах. Опухоль любого размера с одиночными неподвижными или отдаленными метастазами.

Дифференциальная диагностика имеет осо­бенности в зависимости от стадии ракового процесса" а) в начальных стадиях нужно диффе­ренцировать рак губы от первичного сифилити­ческого склероза и герпетического поражения гу­бы. При первичном сифилитическом склерозе увеличенные лимфатические узлы многочис­ленны, однако они хорошо подвижны, в то время как при раке — неподвижны ввиду нали­чия ранних спаек с подлежащими тканями. При herpes вначале видны единичные пузырьки, ко­торые впоследствии вскрываются; они всегда окружены мягким, болезненным воспалитель­ным ободком; лимфатические узлы при этом мягкие, подвижные и болезненные. Эти сим­птомы отсутствуют при раковом поражении;
б) в поздних стадиях рак губы нужно дифферен­цировать от распавшейся гуммы и туберкулез­ной язвы. Признаки их описаны выше.

Первый этап лечения направлен на ликвидацию первичного очага на губе, вто­рой — на борьбу с регионарными лимфатиче­скими метастазами.
Наиболее эффективным методом борьбы с первичными опухолевыми очагами в настоящее время является лучевое лечение — рентгено-или радиевая терапия. При небольших опухо­лях, от 0.5 до 1 см в диаметре, расположенных не ближе 1.5 см от угла рта, одинаково эффек­тивным является и хирургическое лечение — широкое квадратное или в виде прямоугольника (но не клиновидное) иссечение с последующим пластическим закрытием дефекта местными тканями. По мнению некоторых авторов (Е. Ф. Дроздова, 1961, и др), в I и II стадии ра­ка нижней губы возможно применение с одина­ковым успехом как хирургического, так и луче­вого лечения, однако после применения хи­рургического лечения необходимо прибегать к рентгенотерапии с целью профилактики реци­дивов рака губы.

Второй этап лечения, направленный на борь­бу с регионарными метастазами, осуществляется хирургическим методом.

Третий этап- при гистологически доказан­ных метастазах непосредственно после заживле­ния раны желательно проведение добавочно од­ного курса послеоперационной рентгенотера­пии.

Рак лица:

Клиническое течение рака кожи лица зави­сит от ряда факторов, гистологического строе­ния опухоли и характера предшествовавшего лечения (прижигания, мазевые повязки, нера­дикальное иссечение). Если применялся нера­циональный способ лечения, раковый процесс развивается быстрее, чем в тех случаях, когда такое лечение не применялось.

^ Различают три формы рака кожи лица: по­верхностную, инфильтрирующую (глубоко про­никающую) и папиллярную.
При поверхностной, форме (чаще базально-клеточный рак, или канкроид) больные жалуют­ся на незначительное ощущение зуда в пора­женном участке. Развитие происходит медлен­но, появляется несколько плотных, гладких или шероховатых узлов желтого цвета или серовато-белых бляшек. Они незначительно возвышаются над окружающей кожей. Со временем появляет­ся мокнутие, эрозии (в центре), кровоточивость и образуется корка.
Инфильтрирующая форма рака кожи лица от­личается тем, что чаще представляет собой плоскоклеточное поражение, начавшееся из рассеянных в глубине кожи дистопированных эпителиальных зачатков, из волосяных мешоч­ков или кожных желез. Этим определяется глу­бокое и инфильтративное поражение кожи. Вначале оно имеет вид гладких, плотных узел­ков, покрытых неизмененным эпидермисом, впоследствии превращающихся в кратерообраз-ную язву. Часть их дает метастаз в регионарные лимфатические узлы и имеет склонность про­растать в подкожную клетчатку. Эту форму рака некоторые авторы называют злокачественной яз­вой (ulcus rodens).
^ Папиллярная форма клинически выглядит как быстро растущая папиллома (вырост над ко­жей), дающая ранние метастазы и вызывающая кахексию. Прорастает она вглубь и вширь в ви­де экзофитного поражения бугристо-сосоч-кового характера. В соответствии со степенью распространения делится на четыре стадии:
I стадия — поверхностная опухоль диаметром до 2 см, локализуется в пределах собственно кожи без инфильтрации в соседние ткани;
II стадия — опухоль диаметром больше 2 см, с прорастанием в подкожную клетчатку;
III стадия — опухоль инфильтрирует более глубокие слои мягких тканей, но не поражает еще хрящ носа или челюсть;
IV стадия — опухоль инфильтрирует подле­жащий хрящ и кость. Метастазы появляются в III-IV стадии, чаще при плоскоклеточной форме рака

Дифференцировать рак кожи лица необходи­мо от волчанки, актиномикоза, беспигментной меланомы, фибромы, келоидного рубца. При помощи биопсии разрешается вопрос о точном диагнозе.

Лечение следует проводить с учетом гисто­логического строения рака, клинического тече­ния и стадии заболевания, локализации первич­ного очага и метастазов.
При отсутствии метастазов обычно приме­няют только лучевую терапию, обеспечивающую хороший функционально-косметический эф­фект.

37. БИОлогич ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОЙ КЛЕТКИ (?????)

Наиболее эффективным методом борьбы с первичными опухолевыми очагами в настоящее время является лучевое лечение — рентгено-или радиевая терапия. При небольших опухо­лях, от 0.5 до 1 см в диаметре, расположенных не ближе 1.5 см от угла рта, одинаково эффек­тивным является и хирургическое лечение — широкое квадратное или в виде прямоугольника (но не клиновидное) иссечение с последующим пластическим закрытием дефекта местными тканями. По мнению некоторых авторов (Е. Ф. Дроздова, 1961, и др), в I и II стадии ра­ка нижней губы возможно применение с одина­ковым успехом как хирургического, так и луче­вого лечения, однако после применения хи­рургического лечения необходимо прибегать к рентгенотерапии с целью профилактики реци­дивов рака губы.
В связи с широким применением рентгено-и радийлечения отмечено наличие рентгене- и радийустойчивых форм рака губы (по Л. Д. Василенко и А. И. Ракову, они достигают 15%), которые также требуют хирургического вмешательства. Хирургическое лечение наиболее рационально и при рецидивах опухоли после лучевого лечения. Разработанный Р В. Михайловой (1970) ме­тод внутритканевой гамматерапии рака нижней губы с помощью нейлоновых полых нитей с гранулами радиоактивного кобальта особенно рекомендуется автором при локализации рака в области углов рта, при язвенно-инфиль-тративных формах этого новообразования, а также в случаях его рецидивов. По данным Р. В. Михайловой, этот метод позволяет достиг­нуть регрессии первичного опухолевого очага гу­бы в 100% случаев. При наблюдении за больны­ми в течение до 5 лет стойкое излечение выяв­лено у 86.1% общего числа излеченных. Л. И. Трушкевич и соавт. (1976) с успехом ис­пользовали метод аппликационной кршхирургш с помощью прибора, разработанного и выпол­ненного в Институте физики АН Украины. Как справедливо указывают В. И Воробьев (1978), В И. Милько с соавт. (1980) и др., ши­роко используют при лечении рака губы в I и II стадии способы лучевой терапии; особенно эф­фективна — близкодистанционная рентгентера-пия, внутритканевая гамма-терапия, электроно-терапия Применяется и хирургический компо­нент лечения, однако лучевая терапия обеспе­чивает более высокий процент излечения пер­вичного очага, а также лучший функциональ­ный и косметический результаты. Л. И. Трушкевич и соавт. (1976), В. В. Шен-таль и соавт. (1976), Т. Д. Табодинская, В. В. Шенталь (1977), применяя криодеструк-цию рака губы, подчеркивают то обстоятельст­во, что лечение первичного очага в 1-11 стадии можно проводить амбулаторно; метод прост, не требует анестезии, а потому особенно показан у пожилых больных, отягощенных сопутствую­щими заболеваниями.