2015-05-05
2490
(является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении)
ФИО, возраст, адрес пациента
Дата приема
Медицинский (врачебный) диагноз
Жалобы в настоящее время
Основные проблемы пациента
| Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные при обращении |
| Физиологические потребности | |
| Аллергия | |
| Медикаментозное лечение | |
| Дыхание | |
| Боли/комфорт | |
| Двигательная активность | |
| Безопасность (способность избегать опас | |
| ности, не навредить другим) | |
| Отдых/сон | |
| Питание, адекватная еда и питьё | |
| Отправления организма: | |
| испражнения | |
| мочеиспускание | |
| Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные при обращении |
| Выбор соответствующей одежды: | |
| одевание | |
| раздевание | |
| Кожа, содержание тела в чистоте, забота | |
| о внешности | |
| Пульс, давление | |
| Постоянная температура тела | |
| Общение: | |
| слух | |
| зрение | |
| речь | |
| Психологическое и душевное состояние | |
| Эмоциональное состояние | |
| Общение, выражение эмоций, нужд, стра | |
| ха и мнения | |
| Реакция на заболевание, на необходимость | |
| пребывания в больнице | |
| Средства преодоления боли | |
| Эмоциональные потребности | |
| Чувство самоуважения и собственного до | |
| стоинства | |
| Чувство внутреннего благополучия | |
| Ценностные ориентации, вера в добро и | |
| зло, отношение к болезни, религиозные ве | |
| рования | |
| Социальное здоровье | |
| Жилищные условия | |
| Семья, друзья | |
| Материальное благополучие, доход | |
| Работа | |
| Досуг (отдых), интересы | |
| Вредные привычки | |
| Наличие социальной поддержки | |
| Потребность в информации в целях разви | |
| тия и познания |
