(является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении)
ФИО, возраст, адрес пациента
Дата приема
Медицинский (врачебный) диагноз
Жалобы в настоящее время
Основные проблемы пациента
Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные при обращении |
Физиологические потребности | |
Аллергия | |
Медикаментозное лечение | |
Дыхание | |
Боли/комфорт | |
Двигательная активность | |
Безопасность (способность избегать опас | |
ности, не навредить другим) | |
Отдых/сон | |
Питание, адекватная еда и питьё | |
Отправления организма: | |
испражнения | |
мочеиспускание | |
Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные при обращении |
Выбор соответствующей одежды: | |
одевание | |
раздевание | |
Кожа, содержание тела в чистоте, забота | |
о внешности | |
Пульс, давление | |
Постоянная температура тела | |
Общение: | |
слух | |
зрение | |
речь | |
Психологическое и душевное состояние | |
Эмоциональное состояние | |
Общение, выражение эмоций, нужд, стра | |
ха и мнения | |
Реакция на заболевание, на необходимость | |
пребывания в больнице | |
Средства преодоления боли | |
Эмоциональные потребности | |
Чувство самоуважения и собственного до | |
стоинства | |
Чувство внутреннего благополучия | |
Ценностные ориентации, вера в добро и | |
зло, отношение к болезни, религиозные ве | |
рования | |
Социальное здоровье | |
Жилищные условия | |
Семья, друзья | |
Материальное благополучие, доход | |
Работа | |
Досуг (отдых), интересы | |
Вредные привычки | |
Наличие социальной поддержки | |
Потребность в информации в целях разви | |
тия и познания |
|
|