2015-05-05
1701
Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и другие разновидности кламмеров, отличающиеся количеством плеч и формой. К таким кламмерам относится прежде всего кламмер Бонвилля, представляющий собой двойной опорно-удерживающий кламмер с двумя окклюзионными накладками на контактирующие жевательные поверхности зубов. Таким образом, кламмер имеет четыре плеча и сливающиеся друг с другом окклюзионные накладки, охватывает два рядом стоящих зуба, обладает хорошими фиксирующими свойствами и показан при односторонних концевых изъянах, сочетающихся с непрерывным зубным рядом с противоположной стороны челюсти. Его чаще располагают между молярами или моляром и премоляром.
Джексон предложил так называемый перекидной кламмер, плечи которого располагаются в межзубных бороздках и кольцевидно замыкаются с вестибулярной стороны. Такой кламмер может быть проволочным или литым. Для его применения необходимы достаточная высота коронок зубов и выраженный экватор.
Существует мнение (Курляндский В.Ю., 1965 и др.), что при односторонних концевых дефектах применение кламмеров Бонвиля и Джексона малоэффективно. В.И.Кулаженко и С.С.Березовский (1975) не согласны с таким выводом и считают, что они могут быть полезны, но в несколько измененном варианте. При укороченном зубном ряде и незначительной высоте коронок зубов эти кламмеры авторы предлагают изготовлять только после предварительной сепарации между молярами или моляром и премоляром в зависимости от расположения дефекта и его величины. Препарированные зубы покрываются коронками с выраженным экватором на вестибулярной поверхности зубов. Плечи кламмеров делают длинными с фиксацией за счет удерживающей зоны. При выраженном экваторе и хорошо развитых коронках необходимость в сепарации, по мнению авторов, отпадает. Кроме того, на наш взгляд, эта проблема должна рассматриваться несколько шире, поскольку выбор конструкции и количества кламмеров определяется многими факторами: видом и локализацией дефекта, его протяженностью, состоянием оставшихся зубов и их пародонта и др. Наконец, при конструировании протеза и решении вопроса о его фиксации могут использоваться одновременно несколько разных видов кламмеров, дополняющих друг друга.
К опорным относится и поперечный кламмер Райхельмана, имеющий окклюзионную накладку, проходящую по жевательной поверхности опорного зуба в вестибуло-оральном направлении и соединяющую оба плеча. Такая форма накладки благоприятна для распределения вертикального жевательного давления. Плечи кламмера, располагающиеся со щечной и язычной сторон опорного зуба, особенно устойчивы к горизонтальным компонентам жевательного давления.
Еще одной разновидностью опорного кламмера является многозвеньевой или непрерывный, который впервые применил Brach в 1924 г. Автор расположил его у шеек нижних передних зубов с язычной стороны. Такое положение кламмера при оседании протеза приводило к травме межзубных сосочков и не способствовало передаче жевательного давления на зубы. Этот недостаток устранил Кеппеау, перенесший его на зубные бугорки передних зубов, что сразу же придало кламмеру опорные свойства. Кламмер представляет собой вариант продленного кламмера, состоящий из нескольких звеньев. В одних случаях он является продолжением плеча опорно-удерживающего кламмера, а в других может непосредственно соединяться с каркасом дугового протеза или металлическим базисом. Непрерывный кламмер может являться шинирующим приспособлением или выполнять функцию несущей части, когда, например при потере отдельных резцов, на нем могут укрепляться искусственные зубы. Кроме того, непрерывный кламмер применяется для распределения горизонтальных напряжений или предохранения протеза от опрокидывания в качестве непрямого фиксатора.
Оригинальными следует признать конструкции литых кламмеров, предложенные в 1930 г. Roach. Главной особенностью их является способность обеспечить фиксацию протеза даже при минимальной глубине поднутрения ретенционной зоны опорных зубов. Кламмеры представляют собой как бы расчлененные между собой элементы опорио-удерживающих кламмеров в виде пальцевидных отростков и укороченных Т-образных плеч. Кламмеры Роуча были использованы при создании кламмерной системы фирмы Нея, кламмеров Бонихарта. Небольшая площадь прилегания плеча к поверхности опорного зуба снижает вероятность развития кариеса, а возможность размещения плеча при небольшой глубине поднутрения у шеек передних зубов делает их эстетически наиболее выгодными.
Группу ажурных литых кламмеров, позволяющих использовать для ретенции мельчайшие анатомические особенности строения коронок опорных зубов, предложил Бальтерс. Подобные разновидности кламмеров были предложены также Elbrecht, Сrozatov и др.
Как уже отмечалось, первой задачей при конструировании кламмеров является обеспечение надежной фиксации протеза. Вторая задача заключается в достижении наиболее рационального распределения жевательного давления между тканями протезного ложа. Решение последней представляет значительные трудности. Дело в том, что податливость тканей, воспринимающих жевательное давление, имеет существенные различия. Так, вертикальная физиологическая подвижность зубов, по данным N.Muhlemann, находится в пределах 0,04 мм, а податливость слизистой оболочки, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, составляет 0,3— 0,9 мм и, следовательно, примерно в 10—30 раз больше, чем подвижность зубов. Таким образом, при жестком соединении кламмера с базисом при большей податливости слизистой оболочки основная часть жевательного давления падает на опорные зубы, вызывая их функциональную перегрузку. Попытки создать более благоприятные условия для распределения жевательного давления привели к необходимости разработки других видов соединения кламмера с базисом протеза. 'Гак, в начале XX столетия для этой пели начали применять шарнирные устройства. А.М.Гузиков предложил шаровидный шарнир, М.А.Соломонов — шароамортизатор, В.И.Кулаженко — одно- и двухосевые шарниры, С.Д.Майорчик -- моноредуктор, И.М.Оксман и Л.М.Демнер — шарнир-защелку, А.Biaggi — сложный шарнир типа аттачмена с пружиной и винтом, Muller Frey — одноосевые шарниры типа аттачмен-шарнир, Steiger — вращательный шарнир, О.Д.Кумейская — проволочный шарнир в сочетании с литым кламмером, суставные соединения на телескопических коронах были предложены Hruska, Reichborn.
Наибольшую известность получил шарнир, разработанный Jantzen (1959), выпускаемый серийно. При моделировке каркаса дугового протеза его подогревают и устанавливав между восковыми заготовками кламмера и креплением для пластмассового базиса. После отливки каркаса получают шарнирное соединение кламмера с базисом.
Оценка состояния тканей протезного ложа показала что наибольшее давление приходится на дистальный участок базиса. Именно здесь чаще всего обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки протезного ложа. В то же время при нагрузке протеза рядом с опорным зубом не исключается развитие здесь травматической окклюзии
Пытаясь устранить эти недостатки одношарнирного соединения, В.И.Кулаженко (1963) разработал двухосевой шарнир который имеет две оси вращения на соединительной планке между кламмером и базисом протеза. В этом способе соединения удалось достичь равномерного распределения жевательного давления по всей поверхности альвеолярного отростка Наблюдения автора показали, что при использовании такого шарнира слизистая оболочка под базисом протеза не воспаляется стойкость ее капилляров находится в пределах нормы, а опорные зубы сохраняют устойчивость. Признано, что такое соединение особенно показано при протезировании больных с большими концевыми дефектами зубных рядов или при генерализованных заболеваниях пародонта.
Стремление добиться равномерного распределения нагрузки между тканями пародонта и беззубого альвеолярного отростка привело к созданию пружинящего соединения кламмера с базисом протеза. Для проявления пружинящего эффекта необходимы определенные физические свойства пружины и прежде всего эластичность, под которой понимают силу, с которой пружина выравнивает полученные ею изменения формы.
Некоторые авторы высказываются против применения пружин, полагая, что они недостаточно упруги и поэтому не пригодны для выравнивания нагрузки ее упругость проявляется только тогда, когда нагрузка в виде растягивающих и разрывающих усилий уже воздействовала на опорный зуб или альвеолярный гребень. Тем не менее следует иметь в виду одно важное преимущество этого вида соединения — пружина способствует выравнивающему распределению жевательного давления между тканями протезного ложа.
По мнению Л.М.Перзашкевич с соавт, (1974), пружинящие соединения показаны тогда, когда необходимо уменьшить нагрузку на опорные зубы за счет повышения функциональной нагрузки на беззубый альвеолярный отросток, например при сокращении количества оставшихся зубов или когда опорные зубы недостаточно устойчивы или имеют признаки заболевания пародонта. Кроме того, как считают авторы, пружинящие соединения следует применять в тех случаях, когда гребни беззубого альвеолярного отростка покрыты слизистой оболочкой, обладающей большой упругостью.
Попытки использовать математические расчеты для конструкции пружинящего соединения не увенчались успехом. Необычные взаимоотношения биологического субстрата тканей протезного ложа требуют достаточно сложных математических расчетов. Кроме того, задача усложняется необходимостью точного расчета пружин заданной упругости, зависящих не только от формы, длины и профиля поперечного сечения, но и от состава сплава, режима его термической обработки и др. Таким образом, пружинящие или полулабильные соединения кламмера с базисом протеза требуют очень точных расчетов, обеспечивающих равномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и мягкими тканями протезного ложа. Теоретические же поиски решения этой проблемы вполне оправданы и, надо полагать, с использованием новых подходов найдут практическое применение.
Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации
Опорные зубы для установки частичного съемного протеза должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего они должны быть устойчивыми, иметь хорошо выраженную анатомическую форму и достаточно высокую клиническую коронку. Зубы, имеющие низкую, конусовидной формы клиническую коронку или обнажение шейки, мало пригодны для кламмерной фиксации. Но они могут быть включены в число опорных зубов после специальной подготовки.
При выборе опорных зубов следует тщательно изучать окклюзионные взаимоотношения. При тесном окклюзионном контакте очень трудно, а иногда и невозможно, поместить в фиссуру опорный элемент кламмера — окклюзионную накладку — без нарушения окклюзионных взаимоотношений. Подобная ситуация может быть поводом для использования под размещение опорного элемента другого зуба, для создания специального ложа либо покрытия этого зуба искусственной коронкой.
Опорные зубы могут иметь патологическую подвижность. В этом случае их следует шинировать с рядом стоящими более устойчивыми зубами. При выявлении хронических околоверхушечных очагов воспаления они могут быть использованы для опоры только после пломбирования корневых каналов.
При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные задачи: а) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи; б) обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую беззубые альвеолярные отростки.
Особое значение в решении этих задач приобретает ясное представление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смещающих протез: силы тяжести, жевательного давления и силы тяги.
Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализуется опорными зубами, альвеолярными отростками с покрывающей их слизистой оболочкой. В этом случае она способствует удержанию протеза на челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных условиях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при двусторонних концевых изъянах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы тяжести.
Жевательное давление также способствует смещению протеза. Во-первых, под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челюсти. Эта сила тяги усиливает опрокидывающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Вращение протеза происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного давления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях — вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. В зависимости от выбранного способа фиксации смещение протеза может преобладать в какой-либо одной плоскости. Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает характер смещения протеза под действием жевательного давления настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съемного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззубого альвеолярного отростка и т.д.
Таким образом сохранение опорных зубов и предупреждение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации является важной проблемой. Один из способов ее решения — правильное расположение кламмерной линии. Под ней понимают воображаемую линию, проходящую через опорные зубы, т.е. кламмерная линия является как бы осью, вокруг которой может происходить вращение протеза.
Направление кламмерной линии определяется расположением опорных зубов, топографией и протяженностью изъяна, эстетическими факторами. Кламмерная линия может проходить в поперечном (трансверзальном), диагональном, передне-заднем (сагиттальном) направлениях. Наименее выгодным направлением кламмерной линии считается сагиттальное одностороннее направление, особенно на верхней челюсти, когда эффект опрокидывания протеза и опасность перегрузки опорных зубов особенно сильно выражены.
Наилучшие условия для крепления протеза наблюдаются при двустороннем расположении опорных зубов. Причем на верхней челюсти оптимальным считается диагональное на-празление кламмерной линии. На нижней челюсти наилучшие условия для фиксации протеза наблюдаются при поперечном (трансверзальном) направлении кламмерной линии. Одним из способов предупреждения вращения протеза является увеличение количества кламмеров, которое позволяет создать так называемую плоскостную систему крепления, отличающуюся от линейной с использованием двух опор и точечной, когда протез удерживается лишь одним кламмером.
