Замковые крепления (аттачмены)

В настоящее время традиционная кламмерная фиксация подвергается серьезной критике. Отмечаются разные недостатки. Один из них — металлические кламмерные элементы на опорных зубах вызывают значительное нарушение эстетики. Особенно это проявляется при размещении кламмеров на зубах, не покрытых коронками, расположенных в переднем отделе зубного ряда или на открывающихся при улыбке боковых зубах.

Вторым недостатком является возможность воздействия кламмеров на твердые ткани зубов. В одних случаях, особенно при врожденном или приобретенном снижении их твердости, происходит механическое повреждение зубов в виде повышенной стираемости, а в других в результате нарушенной гигиены или ослабленного иммунитета развивается поражение опорных зубов кариесом.

Следующим важным недостатком кламмерной фиксации является опасность развития травматической окклюзии. Особенно она становится очевидной при применении жесткого типа соединения кламмера с базисом или при разного рода технических погрешностях - увеличении межальвеолярного пространства на опорных элементах, деформации плеч кламмеров или неточном определении места размещения удерживающей части плеча в зоне поднутрения, большой усадке сплава и др.

Наконец, проволочные кламмеры часто подвергаются поломке при недостаточно выраженной упругой деформации, неточном размещении их на опорном зубе, когда из-за недостаточно выраженных пружинящих свойств при многократном прохождении наиболее выпуклой части опорного зуба развивается усталость сплава и перелом плеча кламмера. Неправильное положение кламмера на опорном зубе или его смещение при изготовлении пластмассового базиса часто требуют снятия части сплава в области тела, что ослабляет прочность соединения с ним плеча и также может быть причиной перелома. Кроме того, неправильное планирование кламмера нередко ведет к ослаблению его фиксирующих свойств. Это является поводом к искусственной активации фиксирующих свойств кламмера с помощью крампонных щипцов. Неоднократное подгибание плеча также ведет к преждевременной поломке его.

Одним из способов устранения этих недостатков является применение замковой системы фиксации или аттачменов. Несмотря на все сложности их применения они получили широкое распространение за рубежом в связи с большими преимуществами в эстетическом плане, возможностью заводского изготовления деталей и высокими биомеханическими свойствами.

Под аттачменами понимают механические приспособления, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилизации зубных протезов и состоящие из двух частей — матричной и патричной. Менее сложная по конструкции часть аттачмена, обычно матричная, фиксируется на опорном зубе при помощи вкладок, коронок или адгезивных материалов. Вторая часть замкового соединения — матричная — накладывается на первую, входит в состав съемного протеза и жестко соединяется с ним.

При использовании замковых креплений обеспечивается подвижность протеза, в основном в вертикальном направлении. Точка приложения силы, действующей на опорный зуб, располагается более апикально, чем при применении окклюзионных накладок, и уменьшает опрокидывающий момент. Это способствует более физиологичной передаче жевательного давления на опорный зуб.

Аттачмены, как и кламмеры, относятся к прямым фиксаторам и выполняют следующие функции: а) опорную (оказывают сопротивление движению протеза к протезному ложу); 6) ретенционную (оказывают сопротивление движению протеза от протезного ложа); в) стабилизации (противодействуют горизонтальному смещению протеза); г) фиксации (противодействуют смещению протеза от опорного зуба; д) распределения жевательного давления.

Конкретное воплощение технических характеристик аттачменов зависит от их типа, количества направляющих поверхностей, а также от конструкции соединения каркаса съемного протеза и аттачмена.

Замковые крепления могут быть расположены по отношению к опорному зубу по-разному. Первую группу составляют так называемые внутрикоронковые крепления, т.е. расположенные в самом зубе. Во вторую группу следует отнести замковые крепления, расположенные на боковой поверхности зуба — внекоронковые. В этом случае точка приложения силы находится вне зуба. При горизонтальных сдвигах протеза возникает крутящий момент. Он является для пародонта опорного зуба необычным раздражителем по направлению и величине, создающим очаг первичной травматической окклюзии. Неблагоприятное воздействие замкового крепления осложняется тем, что жевательное давление от базиса протеза через матричную часть передается на опорный зуб жестко в отличие от проволочного кламмера, который в силу своей эластичности при горизонтальных сдвигах в определенной степени смягчает давление.

Жесткие внутрикоронковые (интракоронарные) аттачмены обладают всеми свойствами прямых фиксаторов, так как их составные части теоретически остаются неподвижными во время функции жевания. Амплитуда же возможных движений будет зависеть от степени износа компонентов. Крутящий момент у этих типов замков сведен к минимуму, хотя жесткая система передачи горизонтальной нагрузки на опорный зуб сохраняется.

Аттачмены с резидентной (эластичной) прокладкой, как правило, внекоронковые, в большинстве случаев непосредственно не выполняют опорной функции. Они позволяют базису протеза совершать микродвижения в одной и более плоскостях. Вследствие передачи большей части функциональной нагрузки на слизистую оболочку и подлежащую кость возникает опасность их перегрузки. При применении наиболее доступных (дешевых) конструкций, в которых применяются пластиковые матрицы, ситуация еще более усложняется. Устойчивость к сдавлению и стиранию у пластиковых элементов значительно ниже, чем у металлических. Поэтому срок службы пластиковой матрицы может сокращаться до 1/10 срока, заявленного фирмой-производителем. В связи с этим в конструкцию опорных коронок вводят специально сконструированные опоры и направляющие плоскости, с которыми контактирует каркас съемного протеза и тем самым обеспечивается его опора, стабилизация, фиксация и распределение функциональной нагрузки. Матрица при этом обеспечивает лишь ретенцию протеза.

Оригинальной конструкцией замкового крепления являются 2-А-аттачмены. Они представляют собой односторонние миниатюрные пружинные защелки, монтирующиеся в базисе протеза и обеспечивающие его ретенцию за счет вхождения в поднутрение. Особенно это удобно на клыках, когда применение кламмерной фиксации затруднено в связи с необычной топографией межевой линии, а также возможностью нарушения эстетики. Этот тип аттачменов не требует каких-либо конструктивных изменений протеза, поскольку укрепляется непосредственно в той части базиса, которая прилегает к зоне поднутрения.

Между кламмером и замковым креплением имеется существенная разница. Кламмер можно сконструировать так, что он будет испытывать напряжение, главным образом, при жевании. В замковых же креплениях одна из частей находится все время в состоянии напряжения, что может быть причиной быстрого изнашивания соприкасающихся поверхностей или поломки замкового крепления. Несмотря на это, большинство авторов отмечают преимущества замковых креплений перед кламмерами: 1) дают лучшую фиксацию и стабилизацию; 2) более гигиеничны; 3) обладают значительно лучшими эстетическими показателями; 4) меньше, чем кламмеры, подвержены поломкам; 5) более миниатюрны и значительно легче переносятся больными; 6) удобны при протезировании пациентов с заболеваниями пародонта, когда применение жесткой системы шинирования с помощью искусственных коронок может быть использовано для создания замкового крепления съемного протеза.

Показаниями к применению замковых креплений могут быть: а) повышенные эстетические требования к съемному протезу; б) выраженное мезиально-дистальное перемещение опорных зубов; в) атипичная топография межевой линии (высокое положение), затрудняющая конструирование опорно-удерживающих кламмеров; г) достаточно высокие клинические коронки и малый объем полости опорных зубов; д) протезирование включенных дефектов зубных рядов, когда замковые крепления приобретают характер мостовидных.

Аттачмены имеют и недостатки, сдерживающие их широкое внедрение в клиническую практику: а) необходимость препарирования зачастую интактных зубов; б) сложность клинической подготовки зубов и технологии изготовления деталей; в) невозможность применения при низких клинических коронках и большом объеме полости зуба; г) потеря фиксирующих свойств из-за изнашиваемости деталей замкового крепления; д) при концевых дефектах зубных рядов они могут оказывать нежелательное действие на опорные зубы (Гаврилов Е.И., 1973).

Применение замковой системы фиксации требует большой точности изготовления как опорных частей, так и самой конструкции съемного протеза. Это может быть обеспечено предварительным изучением диагностических моделей в параллелометре для определения пути введения протеза и оценки опорных зубов. С учетом выбранного пути введения протеза в опорных зубах формируют полости для вкладок или препарируют их под искусственные коронки. После снятия оттисков и изготовления рабочей и вспомогательной моделей определяют центральное соотношение челюстей, модели фиксируют в артикуляторе и проводят моделировку вкладки или искусственной коронки, предназначенных для удержания несъемной части замкового крепления. При установке деталей замкового крепления необходимо строго соблюдать параллельность его частей относительно друг друга, и выбранного пути введения протеза. Для этого после моделирования деталей опорных элементов модель устанавливают в параллелометре в соответствии с избранным путем введения протеза и в восковых репродукциях создают полости для установления несъемной части замка. С этой целью используют специальный стержень — фиксатор для той части замка, которая устанавливается с помощью него во вкладке в строго определенном положении, соответствующем пути введения протеза. Вокруг несъемной части замка тщательно моделируются контуры вкладки. При необходимости несъемные части замков могут быть установлены сразу на нескольких опорных зубах. Для контроля стержень может быть повторно введен последовательно в каждый замок, чтобы получить подтверждение их параллельности. В каждую вкладку устанавливаются литники и с их помощью извлекают восковые модели вкладок из гипсовых опорных зубов, проверяют точность моделировки и отсутствие дефектов вокруг замка, формуют и отливают вкладки из сплава.

Точно также устанавливается несъемная часть замка на отмоделированную из воска искусственную коронку. Отлитые из соответствующего сплава вкладки или искусственные коронки после проверки их на рабочей гипсовой модели передают для подтверждения точности изготовленных опорных элементов. После этого их вновь устанавливают на рабочей модели, вводят съемные части замковых соединений и заканчивают изготовление съемного протеза. Предварительно съемная часть замкового крепления устанавливается с помощью параллелометра на восковой модели каркаса дугового протеза или металлического базиса. Возможна также установка съемной части замка на предварительно отлитом каркасе также с помощью параллелометра или специальных фрезерных установок с последующим припаиванием к нему традиционным способом. Наложение готового протеза проводится одновременно с фиксацией вкладок или искусственных коронок цементом для предупреждения возможных перекосов или смещения деталей замкового крепления.

Примером применения аттачмена для фиксации дуговых протезов является конструкция, разработанная О.Р.Петрович и Ю.К.Курочкиным (1990), в которой моделирование одного из его элементов — матрицы — производится индивидуально по отношению к коронке опорного зуба с учетом его клинической высоты и конфигурации беззубого отдела альвеолярного отростка. Конструирование матрицы проводится поэтапно с момента получения заготовки из быстротвердеющей пластмассы в разборной металлической пресс-форме до формирования шаровидного окончания и пазов для активирующей пружины. Величина радиуса кривизны шейки матрицы формируется в зависимости от степени вертикальной податливости слизистой оболочки беззубой части альвеолярного отростка: при истонченной и относительно неподатливой слизистой оболочке радиус кривизны шейки матрицы увеличивается. Матрицу замкового крепления получают из пластмассы методом наружной штамповки в аппарате "Адапта". После окончательной припасовки пластмассовых заготовок замкового крепления относительно друг друга и нанесения ориентиров на боковой поверхности матрицы для входа и выхода активирующей пружины эти заготовки заменяются на металл. После механической обработки литой колпачок матрицы фиксируется относительно матрицы посредством активирующей пружины из нержавеющей стали диаметром 0,25 мм.

Принцип работы аттачмена основан на регулируемой степени скольжения матрицы относительно матрицы за счет активации или ослабления действия пружины. Защелкивая шаровидное окончание матрицы, пружина одновременно выполняет роль амортизатора. Укрепление активирующей пружины, обеспечивающей регулируемое скольжение матрицы по отношению к матрице, создает новое техническое свойство, что придает функциональную ценность протезу: без дистальной опоры создавать охранительный режим для пародонта опорных зубов и увеличивать тем самым сроки пользования данными конструкциями.

Методика протезирования дуговым протезом с фиксацией на аттачменах заключается в следующем. После препарирования опорных зубов под литые комбинированные коронки необходимо снять двойные оттиски и отлить разборную комбинированную модель. С помощью восковых шаблонов с прикусными валиками определяют центральное соотношение зубных рядов. Восковые заготовки литых комбинированных коронок получают по обычной методике. Матрицы замкового крепления в виде заготовок цилиндрической формы и имеющие шаровидное окончание получают в разборной металлической пресс-форме. В аппарате "Адапта" методом наружной штамповки с помощью матрицы из пластмассы получают колпачок матрицы. Затем необходимо сформировать шаровидное окончание матрицы и боковые пазы для фиксации активирующей пружины. Величину радиуса кривизны шейки матрицы формируют в зависимости от степени вертикальной податливости слизистой оболочки беззубой части альвеолярного отростка: при истонченной и относительно неподатливой слизистой оболочке радиус кривизны шейки матрицы увеличивается.

Матрицы с помощью параллелометра подсоединяются к восковым заготовкам литых коронок и наносятся ориентиры на боковой поверхности матрицы для входа и выхода активирующей пружины. Затем отливаются коронки с матрицами и проверяются в полости рта. С зубных рядов вместе с коронками необходимо снять полный анатомический оттиск и отлить две модели: одну для конструирования дугового протеза, другую — для изготовления индивидуальной ложки из полистирола.

На рабочей модели к литой матрице припасовывается литой колпачок матрицы и монтируется активирующая пружина из нержавеющей проволоки диаметром 0,25 мм с условием, что пройдя через входные и выходное отверстия литого колпачка, она пройдет и в пазы под головкой матрицы, обеспечивая тем самым защелкивающий эффект.

На второй модели в термовакуумном устройстве изготавливается жесткий полистироловый базис толщиной 2 мм и обрезается согласно границам индивидуальной ложки.

Индивидуальная ложка предварительно проверяется на модели, а затем в полости рта. После этого техник должен сепарационным диском срезать часть индивидуальной ложки, занимающей место дуги протеза. Покрытыми твердым базисом остаются только беззубые альвеолярные отростки. Твердые базисы для обеих челюстей перфорируются с тем условием, что в отверстия будут заходить в дальнейшем выступы от сеток крепления базиса дугового протеза. Жесткий базис приклеивается воском к гипсовой модели, которую дублируют для получения огнеупорной модели, на которой в свою очередь моделируют восковую репродукцию каркаса дугового протеза.

После отливки каркаса дугового протеза его припасовывают на рабочей модели и к сеткам для крепления пластмассы приклеивают твердые базисы. Затем каркас снимают с модели и проверяют в полости рта: оценивают соотношение дуги и слизистой оболочки, плотность прилегания жесткого базиса к слизистой оболочке протезного ложа. Затем на них укрепляются восковые валики и определяется центральное соотношение челюстей. После этого модели загипсовываются в окклюдаторе.

Постановка искусственных зубов имеет свои особенности. Искусственные зубы делаются полыми изнутри для покрытия колпачка матрицы аттачмена. Припасованный к модели искусственный зуб в последующем подвергается перебазировке быстротвердеющей пластмассой. Предварительно концы активирующей пружины, выходящие за пределы колпачка матрицы, изолируются эластичным оттискным материалом для сохранения свободы амортизации. Остальные зубы ставятся по общепринятым правилам. После проверки конструкции дугового протеза и коррекции окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами снимают функциональный оттиск, каркас с оттиском гипсуют в кювете и заменяют воск с оттискным материалом на пластмассу. Готовый протез отделывают, шлифуют, полируют и накладывают в полости рта на протезное ложе.