Телескопическая система фиксации

Для фиксации частичных съемных протезов применяются и другие системы крепления протезов, в частности основанные на принципе телескопических якорей. В своем простейшем виде они представляют собой систему двойных коронок — наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую форму и, как правило, повторяет контуры препарированного зуба; наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съемным протезом.

Различают закрытые, открытые и частичные телескопические коронки с параллельными стенками. Телескопические коронки с коническими стенками применяются только в закрытых конструкциях. Открытые телескопические коронки (кольцевые) рекомендуются у больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава для сохранения фиксированного межальвеолярного расстояния после снятия съемного протеза.

Частичные телескопические конструкции, называемые в специальной литературе бороздково-плечевыми (RSS) или бороздково-плече-штифтовыми (RSST) чаще применяют в области передних зубов и премоляров. Язычная поверхность внутренней коронки фрезеруется с уступом, а сама коронка облицовывается с наружной стороны керамикой или пластмассой. Таким образом, при снятии протеза первичная (внутренняя) коронка остается с декоративным покрытием и сохраняет эстетический внешний вид в отличие от закрытых типов двойных коронок.

К недостаткам этих конструкций относят уменьшенную площадь соединения наружной и внутренней коронок, а также возможность накопления зубных отложений в зазоре между коронками при неудовлетворительной гигиене, сопровождающегося ростом анаэробных бактерий и появлением неприятного запаха изо рта. Это послужило поводом для применения дополнительных штифтов (RSST), усиливающих фрикционный эффект.

Открытые, закрытые и частичные телескопические коронки применяются при протезировании включенных, концевых или комбинированных дефектов и выполняют опорную и удерживающую функции, а также функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза.

В 1966 г. Strack и Hofmann предложили двойные коронки с резидентным зазором. В пришеечной трети коронки параллельны друг другу, а остальная часть их оформляется в виде конуса. Преимущество двойных коронок с резидентным зазором заключается в том, что они наилучшим образом способствуют сохранению зубов, предупреждая развитие их функциональной перегрузки.

Показания к применению телескопических коронок определяются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой - возможностью сошлифовывания достаточно большого слоя твердых тканей опорного зуба (имеется в виду прежде всего общая толщина двойных коронок). Исходя из этого опорные зубы должны отличаться высокими и крупными клиническими коронками, при которых можно снять необходимый слой твердых тканей без опасности вскрытия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.

В настоящее время наблюдается тенденция к вытеснению телескопических коронок более эффективными внекоронковыми креплениями — аттачменами. Однако сравнение их биомеханических свойств показывает, что телескопические коронки имеют неоспоримое преимущество — они передают большую часть жевательного давления наиболее физиологичным способом, т.е. вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление менее физиологичным способом — под углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям мостовидных протезов. В то же время всегда следует иметь в виду, что телескопическое крепление является наиболее жестким, поэтому при определении показаний к их применению необходимо учитывать жесткость соединения базиса с опорными элементами крепления. При некоторых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, прежде всего, при генерализованных заболеваниях пародонта, когда опорные зубы под воздействием съемного протеза с телескопическим креплением могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку.

В настоящее время в клинике используются два вида телескопических коронок — штампованные и литые. Первые более просты в технологии, вторые отличаются более высокой точностью. Возможность применения облицовочных материалов делает литые телескопические коронки более выгодными и в эстетическом отношении.

При применении штампованной телескопической коронки в первое посещение пациента проводят подготовку опорного зуба. За основу берутся правила препарирования под штампованную металлическую коронку. Придав зубу цилиндрическую форму, приступают к сошлифовыванию твердых тканей с окклюзионной поверхности. Особенностью подготовки этой части зуба является необходимость разобщения зубов-антагонистов на толщину двух штампованных коронок — наружной и внутренней (0,5—0,6 мм).

После препарирования получают оттиски и изготавливают в лаборатории внутреннюю коронку без предварительной моделировки. Она должна точно повторять контуры опорного зуба и плотно прилегать к нему по всей поверхности. Край коронки минимально погружается в десневой карман (не более 0,5 мм). После проверки коронки в полости рта ее подвергают полировке и укрепляют фосфат-цементом на опорном зубе. Снова снимают рабочий и вспомогательный оттиски для изготовления наружной коронки. Это делают в соответствии с известными требованиями, предъявляемыми к обычным штампованным коронкам. При моделировке коронки восстанавливают анатомическую форму, присущую опорному зубу.

Готовую коронку проверяют в полости рта. Она должна накладываться на внутреннюю коронку, не доходя до десневого края на 0,5 мм, не мешать смыканию с антагонистами, восстанавливать анатомическую форму и плотно охватывать пришееечную часть внутренней коронки. Соблюдение последнего требования обеспечивает надежную фиксацию съемного протеза. В то же время следует признать, что штампованные телескопические коронки редко точно охватывают пришеечную часть внутренней коронки. Если даже удается выполнить это условие, отсутствие прилегания наружной коронки к другим участкам боковых поверхностей внутренней коронки, обусловленное необходимостью восстановления анатомической формы, а также постепенное изнашивание края наружной коронки при снятии и наложении протеза приводит в итоге к ослаблению фиксации наружной коронки. Это обстоятельство послужило поводом для внедрения в практику литых телескопических коронок.

Подготовка зуба под литую телескопическую коронку имеет некоторые отличия. Это касается количества снимаемых твердых тканей и связано с несколько большей толщиной внутренней литой коронки в сравнении со штампованной. Наружная же ее часть плотно прилегает к внутренней и одновременно восстанавливает анатомическую форму. Подготовку зуба осуществляют с учетом толщины и формы телескопической

коронки.

Наиболее рациональными могут быть признаны две методики изготовления литых двойных коронок. В первом случае опорный зуб готовят с уступом. Ширина уступа соответствует двум коронкам — наружной и внутренней. Литая внутренняя коронка повторяет контуры препарированного зуба, имеющего форму слабовыраженного конуса, наклон боковых стенок которого составляет не более 5—7°. Это позволяет создать необходимый запас пространства для наружной коронки и облегчить ее припасовку. Равномерная толщина внутренней коронки сохраняет форму конуса препарированной культи.

При втором варианте уступ моделируется на внутренней коронке, культя же опорного зуба готовится без уступа по правилам подготовки естественных зубов под металлокерамические протезы. Эта методика более рациональна с точки зрения сложности клинических манипуляций, связанных с препарированием зубов. Однако в технологическом плане она требует от зубного техника особой тщательности при моделировке уступа на пришеечной части восковой модели внутренней коронки. Наружная и внутренняя коронки моделируются отдельно. Протезирование осуществляется в следующей последовательности.

После подготовки опорного зуба снимают двойные оттиски, изготавливает разборную модель и приступают к моделировке внутренней коронки из воска в зависимости от избранного способа. Восковую репродукцию передают в литейную лабораторию и отливают коронку из сплава. После предварительной обработки коронку проверяют на опорном зубе. Правила проверки и требования к коронке примерно соответствуют правилам для металлокерамических коронок.

Достигнув необходимой точности, внутреннюю коронку вновь устанавливают на рабочей модели и после предварительной шлифовки ее наружной поверхности приступают к моделированию из воска наружной коронки, восстанавливая анатомическую форму опорного зуба. Одновременно должен быть решен вопрос о конструкции крепления облицовочной части и способе соединения наружной коронки с базисом протеза. Перед моделировкой воском наружной части внутреннюю покрывают тонким слоем вазелинового масла. Это облегчает снятие восковой репродукции наружной коронки при большой точности прилегания ее к металлу внутренней коронки. После отливки наружной части телескопической коронки ее тщательно припасовывают к внутренней, избегая ослабления фиксирующих свойств за счет удаления избыточного слоя металла.

Когда окклюзионные соотношения не позволяют снять с жевательной поверхности опорного зуба толстый слой твердых тканей, можно рекомендовать телескопические кламмеры по типу открытых двойных коронок (Гаврилов Е.И., 1973). Они построены по принципу телескопических якорей, но с некоторыми конструктивными изменениями. При этом виде фиксации внутренняя коронка имеет жевательную поверхность анатомической формы, а на боковых поверхностях создается уступ. Наружная часть кламмера представлена кольцом. Открытые двойные коронки более удобны в гигиеническом отношении. Применение их показано при высоких клинических коронках, когда хотят сэкономить золото или другой ценный сплав. Если полные двойные коронки можно штамповать, то кольцо при открытой двойной коронке необходимо отливать. Полные и открытые двойные коронки применяются на молярах и премолярах. Из эстетических соображений на резцах и клыках применяются полные телескопические коронки с облицовкой из пластмассы или керамики. Такие коронки особенно показаны при малых размерах полости зуба и его оральном наклоне.

Фиксирующие свойства наружной коронки можно усилить, несколько видоизменив конструкцию всей коронки. Для этого в наружной коронке делается отверстие, расположенное в пришеечной части с губной или язычной стороны или одновременно с двух сторон. Соответственно на внутренней коронке делают небольшое углубление для пружинного фиксатора, проходящего через это отверстие. Противоположный конец пружины укрепляется в базисе протеза.

Готовые коронки проверяют в полости рта вместе со съемным протезом. Внутреннюю коронку укрепляют на опорном зубе цементом.

Отдельные иностранные авторы причисляют телескопические коронки к шарнирным соединительным элементам из-за зазора между внутренней и наружной коронками. Устойчивость протеза с опорными телескопическими коронками осуществляется, в основном, за счет функционального оформления края базиса протеза и получения замыкающего клапана или за счет дополнительных удерживающих элементов. Двойные коронки как жесткие соединительные элементы выполняют опорную функцию и функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза. Удерживающий эффект при параллельных стенках наружной и внутренней коронок достигается за счет трения между ними. Утрата фрикционных качеств по мере пользования протезом может быть компенсирована введением в конструкцию, как уже было отмечено, дополнительных удерживающих элементов, например фрикционных штифтов, ригелей или анкерных соединений. У конических конструкций двойных коронок удерживающий эффект достигается за счет заклинивания при угле конуса в 6—8°, но готовятся они без ограничителя по глубине, т.е. без уступа.