Сахарный диабет (СД) — эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. После ожирения — это наиболее распространенная болезнь обмена веществ. С каждым годом частота заболеваемости СД неуклонно растет, поражая, в основном людей трудоспособного возраста. Тяжелые осложнения, особенно сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высокой инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость данного заболевания и важность реабилитации больных СД.
Выделяют две формы диабета:
г инсулипзависимый диабет (ИЗСД, 1 тип): инсулин не производится в организме вообще или производится в очень незначительном количестве — это вынуждает больного использовать для лечения инъекции инсулина.
» инсулиннезависимый диабет (ИНЗСД, И тип, диабет тучных) более распространен: в крови пациента может быть даже избыток инсулина, но из-за снижения чувствительности к нему и к глюкозе организм не реагирует адекватно образованием гликогена в мышцах и печени. В этом случае, как правило, при лечении используют таблетированные препараты; только в тяжелых, критических случаях прибегают к инъекциям инсулина.
|
|
Клиническая картина. Достаточно типичные симптомы диабета — жажда, полиурия, снижение массы тела, общая слабость, сонливость, зуд, фурункулез, плохо вылечиваемые раны, снижение работоспособности. Существенно уменьшают продолжительность жизни больных диабетом острые и хронические осложнения, каждое из которых требует определенной специфики в реабилитационной программе.
Осложнения при диабете: гипергликемическая и гип оптике- мическая кома, диабетические микроангиопатии (микроангиопа- тия сетчатки глаза — ретинопатия, диабетическая нефропатия), диабетические макроангиопатии (коронарная болезнь сердца, перемежающаяся хромота, диабетическая стопа), диабетические ней- ропатии (периферическая нейропатия, вегетативная — автономная— нейропатия).
Фармакотерапия: в соответствии с рекомендациями врача пе- роральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапия, препараты для лечения осложнений диабета.
Диета — основа лечения сахарного диабета, особенно II типа. Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности.
При ИНЗСД необходимо исключить все виды Сахаров, сократить общую калорийность пищи; пища должна содержать полиненасыщенные, жирные кислоты и клетчатку.
При ИЗСД необходимо ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, с преобладанием сложных); желательно их потребление в одно и то же время, что облегчает возможность контроля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; снижение употребления жирной пищи, которая у больных диабетом 1 типа облегчает развитие кетоацидоза.
|
|
7.10.1. ЛФК при диабете
Среди лечебных факторов при терапии сахарного диабета большое значение придают физической активности, оказывающей многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организма человека.
Основные задачи при лечении диабета средствами ЛФК:
• регуляция содержания глюкозы в крови;
• предупреждение развития острых и хронических диабетических осложнений;
• поддержание нормальной массы тела (у больных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела);
• улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам;
• улучшение психоэмоционального состояния пациента;
• обеспечение высокого качества жизни.
Мышечная работа, особенно требующая выносливости, сопровождается снижением уровня инсулина в плазме и повышением содержания глюкагона, а также катехоламинов, соматотропного гормона и кортизола. В результате повышаются гликогенолиз и липо- лиз, необходимые для энергетического обеспечения физической деятельности, что очень важно для больных диабетом II типа. Благодаря этим физиологическим механизмам регулярные занятия физкультурой вызывают положительные сдвиги в организме больных диабетом: снижение уровня гликемии и потребности в инсулине; увеличение чувствительности клеток к инсулину; уменьшение содержания катехоламинов в крови; снижение повышенного АД, риска развития коронарной болезни сердца и других сосудистых осложнений из-за увеличения сети капилляров, улучшения микроциркуляции. усиления кровотока в сосудах сердца и других органах и тканях; снижение адгезии эритроцитов, сопровождающееся меньшей вероятностью тромбообразования; снижение концентрации триглицеридов и увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности; снижение содержания жира в организме и соответственно массы тела; снижение риска развития остеопороза; повышение иммунитета и большая устойчивость к инфекции; расширение и экономизация функциональных возможностей организма; улучшение психоэмоционального состояния и социальной адаптации.
Однако неадекватные физические нагрузки могут усугубить течение заболевания и привести к таким осложнениям, как гипо- и гипергликемия, кровоизлияния в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокий риск образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропа- тии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны ССС (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).
Основное средство ЛФК при диабете — оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, гидрокинезоте- ралиюидр.
К сожалению, нередко регулярное лечение диабета начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У больного, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используются элементарные упражнения (по 3—5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей поочередно с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС, а также ССС.
|
|
Исходное положении при занятиях ЛГ — лежа на спине; по мере улучшения общего состояния и.п. могут быть сидя и стоя.
Затем в занятия ЛФК включают упражнения для крупных мышечных групп (до 10 раз); в зависимости от уровня подготовленности пациента могут включаться упражнения с предметами: гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1—2 кг и даже работа на тренажерах в аэробной зоне. Они чередуются с динамическими дыхательными упражнениями. Количество повторений — 10—12 раз, дыхательных — 2-3 раза через 2—3 упражнения для разных мышечных групп. Продолжительность занятий 20—30 мин, они не должны вызывать существенного утомления. В процедуру занятий с больными молодого возраста включают подвижные игры.
Эффективный путь снятия утомления после процедуры ЛГ — 5—10-минутный сеанс аутогенной тренировки, в ходе которой достаточно эффективно использование только первых двух стандартных формул низшей ступени («тяжесть» и «тепло*).
После 4—6-недельного выполнения вводной облегченной про- граммы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровительным физическим тренировкам аэробного характера («аэробике») — это главное средство физической реабилитации больных диабетом. Пациенты с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.
Основные требования к нагрузке в «аэробике» — длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30 мин) на оптимальном для каждого пациента диапазоне пульса, занятия 3—4 раза в неделю. Обязательны разминка и заключительная часть как минимум по 5 мин (для больных с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА - по 7—10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом составляет 30—40 мин 3—4 раза в неделю.
При лечении диабета очень важный фактор - регулярность занятий с использованием физических нагрузок, так как более чем 2-дневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствительности мышечных клеток к инсулину, достигнутой предшествующими тренировками.
|
|
Подбор пациентов для занятий с использованием физических тренировок: в основном это пациенты с СД легкой и средней тяжести с удовлетворительной компенсацией, возможно наличие ангиопатий I и II степени, а также сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни I, ПА степени; недостаточности кровообращения I, ПА степени; ишемической болезни сердца (I, II, II—III функциональных классов); ожирение I—III степени; деформирующего остеоартроза без значительного нарушения функции суставов.
Противопоказания для физической тренировки: тяжелое течение СД, его декомпенсация; микро- и макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами; пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения; гипертоническая болезнь 11Б и Ш степени, гипертонические кризы; активный миокардит; кардиомиопатия; недостаточность кровообращения 11Б степени и выше; ишемическая болезнь сердца III и IV функциональных классов; ЧСС в покое более 100—110 уд/мин; аневризмы сердца и сосудов; плохо контролируемые аритмии сердца; почечная недостаточность; обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету; острые и хронические инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся даже незначительным повышением температуры; тромбофлебит; плохо контролируемая патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний уровня гликемии во время выполнения физической тренировки (до 5—6 ммоль/л от исходного).
Относительные противопоказания к физической тренировке: возраст свыше 65 лет, недостаточно активное участие и нежелание заниматься ЛФК.
Для индивидуализации программы физической реабилитации больной диабетом должен пройти комплексное обследование, позволяющее оценить его состояние по следующим параметрам: I) степень тяжести и состояние компенсации диабета; 2) наличие осложнений СД и степень их тяжести; 3) наличие сопутствующих заболеваний; 4) функциональное состояние ССС; 5) степень тренированности; 6) адекватность реакции на физическую ншрузку.
Обычно обследование включает: исследование содержания сахара в крови в течение суток (хотя бы 3-кратное); исследование мочи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступенеобразно повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредми- ле; консультация окулиста (диабетическая ретинопатия); консультация невропатолога (периферическая и автономная нейропатии); проведение теста Купера. Особенно важно нагрузочное тестирование, позволяющее определить величину ЧСС и АД, предельно допустимые и оптимальные для конкретного больного. Они варьируют в широком диапазоне в зависимости от вида тренировочной нагрузки, но, как правило, их сдвиги должны составлять 60—75% от порога толерантности, установленного при велоэргометрии.
Начинают физические тренировки с программы дозированной ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двигательной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей. Они позволяют постепенно включиться в регулярные аэробные тренировки с использованием других видов нагрузок. Это важно и с психологической точки зрения. Однако помимо энергетических параметров необходимо учитывать и некоторые важные особенности этих нагрузок, которые могут способствовать их применению для целей тренировки при лечении диабета или, наоборот, затруднять его.
Ходьба. Привлекательна хорошими возможностями дозировки (темп, скорость передвижения, длительность работы) — отсюда и эффективный контроль ЧСС и АД, что позволяет использовать ее даже больным с хроническими диабетическими осложнениями. Однако при ходьбе трудно добиться высоких энерготрат, что определяет ее низкую эффективность при ожирении. Под контролем здесь подразумевается не столько возможность непосредственного измерения ЧСС и АД, сколько предсказуемость вегетативных реакций на нагрузку (в том числе ЧСС и АД), так как изменения в этих показателях достаточно пропорциональны уровню энерготрат.
Велоэргометр. Хорошая дозируемость энерготрат в широком диапазоне нагрузок, эффективный контроль ЧСС и АД, малая нагрузка на суставы. Наилучшее средство аэробной тренировки для больных, страдающих хроническими осложнениями, ожирением, ретинопатией и поражениями суставов. Плохо переносится больными, не любящими монотонной работы.
Бег, Хороший контроль нагрузки, большие энерготраты, однако повышен риск травм ОДА, повреждений стоп при периферической нейропатии; глазные осложнения также ограничивают сферу его применения.
Бег на лыжах. Все мышцы тела принимают участие в работе; хороший контроль нагрузки, наибольший уровень энерготрат, но они существенно зависят от уровня мастерства, рельефа местности, погоды и т.п. Возможны травмы ОДА, хотя риск их получения невысок. Не рекомендуется при ретинопатии. В настоящее время имеются лыжные тренажеры, использование которых уменьшает риск травм ОДА и влияние проблем, связанных с ретинопатией.
Плавание. Все мышцы тела вовлекаются в упражнение, но энерготраты при этом среднего уровня. Низкий риск травм ОДА, поэтому плавание рекомендуется при артрозах, люмбалгиях и т.п., ретинопатии, нарушениях теплорегуляции при ожирении (в воде выше теплоотдача). К недостаткам относятся трудности контроля нагрузки; для аэробного тренировочного эффекта необходимо умение хорошо плавать; риск отоларингологических заболеваний и грибковых поражений стоп. В некоторых случаях плавание не рекомендуется пациентам с ИЗСД, однако при хорошей компенсации заболевания оно возможно под контролем врача ЛФК>
Велосипед. Малая нагрузка на суставы, умеренные энерготраты, но для эффективной активации аэробной энергопродукции необходима достаточно высокая скорость передвижения (20—25 км/ч). Трудность контроля пульса. Кроме того, представляет опасность движение среди транспорта (возможно получение серьезной травмы).
Степ-эргометры (тренажеры, имитирующие ходьбу). Включаются большие группы мьшш, но в основном нижних конечностей и тазового пояса. Высокий уровень энерготрат. Однако часто отмечается быстрый, плохо контролируемый подъем ЧСС и АД, что нежелательно для данной группы больных, особенно имеющих осложнения СД. Степ-эргометры трудны для начинающих и противопоказаны больным, имеющим проблемы с суставами нижних конечностей.
Аэробные танцы (гимнастика). Умеренное включение мышц. Средний уровень энерготрат (определяется характером танца).
Положительная эмоциональная нагрузка. Возможны групповые занятия. В то же время имеются значительные трудности индивидуальной дозировки нагрузки. В ходе занятий обычен быстрый, плохо контролируемый подъем ЧСС и АД. ЧСС сильно зависит и от уровня эмоциональной включенности. При быстрых аэробных танцах возможны травмы ОДА, поэтому они не рекомендуются для диабетиков с осложнениями сердечно-сосудистой и нервной систем.
Ручной эргометр. Его применение адекватно при ампутации нижних конечностей, болезнях периферических сосудов нижних конечностей, диабетической стопе, нейропатии нижних конечностей. Представляет опасность быстрый подъем ЧСС и АД с первых минут нагрузки. Отмечаются трудности в создании высоких энерготрат.
Тренажеры с одновременной работой рук а ног («наездник»). Умеренное включение мышц. Малая нагрузка на суставы. Средний уровень энерготрат. Быстрый неконтролируемый рост ЧСС и АД. Не рекомендуется диабетикам с осложнениями сердечно-сосудистой и нервной систем, ретинопатией.
Больным диабетом не рекомендуются виды спорта, где высока вероятность неконтролируемых ситуаций (альпинизм, горный туризм, водный слалом и т.п.) и имеет место натуживание (борьба, штанга и т.п.).
Важный элемент физической тренировки больных диабетом — профилактика таких осложнений, какгипер-и гипогликемия.
Профилактика гипергликемии