Анкета участника: Пожалуйста, пишите разборчиво

Www.aplm.ru

Ф.И.О. Как к Вам обращаться во время программы

Дата рождения: число, месяц, год (возраст участника не менее 22 лет)

Место работы/должность

Мобильный телефон e–mail (пишите печатными буквами)

Дата прохождения курса

Кто рекомендовал наш курс?

Расписание занятий:

Занятия	Пятница Суббота Воскресенье	Регистрация с 9-00 до 10-00 С 10-00 до 23-30 С 10-00 до 23-30 С 10-00 до 21-00
Заключительное занятие	Вторник	С 19-00 до 23-00

Внесение взносов за участие в курсе: (Заполняется сотрудником проекта):

Полный взнос____________________________________________________________________________________

Регистрационная часть: 3000 (три тысячи) рублей

Предварительно внесено___________________________________________________________________________

Сумма Дата Подпись сотрудника

«Я обещаю внести остаток» ________________________________________________________________________

Сумма Дата Подпись участника

Фактическое несение остатка_______________________________________________________________________

Сумма Дата Подпись сотрудника

Условия возврата взносов за участие в курсе:

В случае отмены своего решения участвовать в курсе, участник предоставляет до начала курса в адрес академии соответствующее письменное уведомление. В этом случае участнику в течение 14 календарных дней со дня предъявления письменного уведомления о неучастии в программе будет возвращен ранее уплаченный взнос за курс, за исключением регистрационной части.

Регистрационная часть оплаты (взноса) представляет собой заявку-подтверждение, гарантирующую Ваше участие в курсе и покрывающую минимальные расходы академии, связанные с вашей заявкой.

Регистрационная часть оплаты не возвращается и не переносится на другие курсы.

Взносы не возвращаются, если Вы начали участвовать в курсе или не уведомили в письменном виде академию о своем неучастии в курсе до его начала.

Тренер оставляет за собой право в любой момент удалить участника с курса. В этом случае участнику будет возмещена сумма, эквивалентная количеству неиспользованных часов обучения.

«Я ознакомлен(а) и согласен(на) с условиями внесения и возврата взносов»

Дата _______________ Подпись __________________

Конфиденциальная информация о состоянии здоровья Убедительно просим Вас предельно честно ответить на все ниже перечисленные вопросы 1.Пол ÿ Муж. ÿ Жен. Беременны ли вы? ÿ Да ÿ Нет Срок беременности ____________ Если срок беременности больше 6 месяцев Вы не можете участвовать в курсе. 2. Сколько часов Вы обычно спите? ÿ Меньше 6-ти ÿ 7–8 ÿ 6-7 ÿ больше 8-ми 3. Проходили ли Вы ранее подобные программы? ÿ Да ÿ Нет Если "Да", то когда и какие? __________ ___________________________________

4. Проходили ли Вы ранее или проходите в настоящий момент курс психотерапии? ÿ Да ÿ Нет Если "Да", то когда? __________________ 5. Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим расстройством? ÿ Да ÿ Нет Если "Да", то когда? __________________ 6. Назначались ли Вам когда-либо ранее, или же вы принимаете в настоящий момент следующие препараты: а) нозепам, родедорм, фенозепам, седуксен, реланиум, сибазон, элениум, либриум. б) амитриптилин, мелипрамин, азафен, анафранил. в) аминазин, галоперидол, трифтазин, мажептил, тизерцин, триседин, эглонгил. г) фенобарбитал (люминал), гексомедин, бензонал, дифнин, финлепсин, конвулекс, клоназепан ÿ Да ÿ Нет Если "Да", то какие? _______________

7. Был ли Вам когда-нибудь диагностирован врачом нервный срыв? ÿ Да ÿ Нет Если "Да", то когда? ________________ __________________________________ 8. Есть ли у Вас какие-либо хронические заболевания, способные помешать Вам, принять участие в программе? Если "Да", то какие? ________________ __________________________________ __________________________________ 9. Были ли Вы признаны ограниченно недееспособным (инвалидность)? ÿ Да ÿ Нет

Внимание! Если Вы положительно ответили на вопрос 4 (то есть в настоящий момент Вы проходите, курс психотерапии или же проходили курс в прошлом), мы рекомендуем Вам не принимать участие в нашем курсе. Мы не можем оценить состояние Вашего здоровья в настоящий момент, так как не имеем возможности предоставить Вам квалифицированную помощь, если необходимость в таковой возникнет.

Если же, несмотря на наши рекомендации, Вы захотите участвовать в курсе, Вы должны проконсультироваться с психологом, психотерапевтом и получить его письменное разрешение до начала курса:

(заполняется врачом или специалистом)

Я, _____________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача Место работы

ознакомлен с анкетой программы и не возражаю, чтобы_________________________________________________________________

участвовал в программе_______________________________________________________________________________________

подпись дата

Внимание! Если Вы дали положительный ответ на вопросы 5,6,7,9, мы рекомендуем, чтобы Вы обсудили с Вашим настоящим, бывшим психотерапевтом или лечащим врачом целесообразность Вашего участия в курсе сейчас. В случае, если у Вашего психотерапевта возникнут вопросы, он может обратиться по тел.89859219848

После консультации с лечащим врачом, пожалуйста, заполните следующее:

Я _______________________________________(ваше имя и фамилия) разговаривал/а со своим психотерапевтом (имя и фамилия психотерапевта) _________________________________________и получил/а его заключение относительно моего участия в программе.

Мое решение об участии в программе принято с учетом его рекомендации.

___________________________________________________________

подпись дата

Если Вы дали положительный ответ на вопросы 1,8, пожалуйста, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом по поводу Вашего участия в курсе.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Заявление Настоящим подтверждаю, что мне уже исполнилось 22 года, и я внимательно прочитал(а) информацию, содержащуюся в этой анкете, ответив правдиво и полностью на все вопросы, и беру на себя всю ответственность за мое участие в курсе.

Подпись Ф.И.О. (печатными буквами) Дата