В истории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования. Необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления.
В дневнике курации обсуждаются результаты полученных данных, параклинических исследований, эффективность проводимой терапии. В учебной истории болезни необходимо наличие минимум 3 дневников
Оценка состояния пациента в период лечения
Дата | ||||||
Режим | ||||||
Лечебный стол | ||||||
Жалобы | ||||||
1. Состояние: (удовлетворительное, средней тяжести, крайней тяжести) | ||||||
2. Сознание: (ясное, спутанное, отсутствует) | ||||||
3. Положение в постели: (активное, пассивное, вынужденное) | ||||||
4. Окраска кожных покровов: | ||||||
5. Лимфатические узлы увеличены: (да, нет) | ||||||
6. Температура тела: - утро - вечер | ||||||
7. Частота дыхательных движений: | ||||||
8. Пульс: | ||||||
9. АД: - на правой руке - на левой руке | ||||||
10. Деформация скелета: (да, нет) | ||||||
11. Деформация суставов: (да, нет) | ||||||
12. Атрофия мышц: (да, нет) | ||||||
13. Язык обложен: (да, нет) | ||||||
14. Аппетит: изменен: (да, нет) | ||||||
15. Рвота: (да, нет, кратность в суки) | ||||||
16. Стул: (оформлен, запор, понос, недержание) | ||||||
17. Живот обычной формы: (да, нет) | ||||||
18. Мочеиспускание: (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное) | ||||||
19. Отеки: (да, нет) | ||||||
20. Сон: (требуются снотворные да, нет) | ||||||
21. Парезы, параличи (да, нет) | ||||||
22. Дополнительная активность: (самостоятельно, костыли, трость, каталка, кресло) |
Оценка принимаемого лекарства
|
|
Название | |||
Группа препарата | |||
Побочные действия | |||
Способ приема | |||
Время | |||
Доза | |||
Особенности введения |
|
|