Тиреоидиты

Термином "тиреоидиты" объединяются различные по этиологии и патогенезу воспалительные заболевания ЩЖ, имеющие сходную клиническую симптоматику.

По клиническому течению и патоморфологическим изменениям различают следующие виды тиреоидитов:

1) острый и подострый тиреоидиты, которые могут быть диффузными и очаговыми, инфекционными и неинфекционными;

2) хронические тиреоидиты, которые могут быть аутоиммунными, фиброзно-инвазивными, специфическими (туберкулезными, сифилитическими, актиномикозными, лимфогранулематозными, амилоидозными).

Острые тиреоидиты вызываются как бактериальной инфекцией, так и травмами (механическими, лучевыми), приводящими к кровоизлияниям в железу и развитию асептического воспаления.При инфекционном тиреоидите функция ЩЖ нормальная или снижена, а при неинфекционных острых тиреоидитах, как правило, увеличена. Лечение осуществляют антибиотиками (к которым чувствителен возбудитель). Проводят также симптоматическое лечение: анальгетики, b-адреноблокаторы и др.

Подострый тиреоидит (гранулематозный тиреоидит) является наиболее распространенной формой заболевания, особенно в осенне-зимний сезоны года, у женщин в возрасте 30-40 лет. Заболевание возникает после перенесенной вирусной инфекции (кори, паротита, аденовирусных заболеваний). Оно характеризуется увеличением ЩЖ за счет появления и разрастания гранулем, приводящего к повреждению части фолликулов, отеку и инфильтрации интерстициальной ткани, а также повышению функциональной активности сохраненных фолликулов. Последнее и приводит к клинической картине тиреотоксикоза. Со временем (через 6-8 месяцев) функция ЩЖ нормализуется. Лечебный эффект дают глюкокортикоидные препараты или препараты салицилового или пиразолидонового ряда. Антибиотики и мерказолил не эффективны.

Хронические тиреоидиты наиболее часто имеют аутоиммунное происхождение. Выделяют следующие его основные клинические формы: 1) аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит, 2) тиреоидит Хасимото (Хашимото), 3) послеродовой тиреоидит и др. Для всех этих форм тиреоидитов характерно: наличие антигенов и антител, возможность моделирования заболевания на животных, возможность переноса заболевания (с помощью антигенов, антител и иммунокомпетентных клеток) от больного животного здоровому.

Аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит (АИТ) является одним из наиболее частых заболеваний ЩЖ. У детей встречается в 0,1-1,2% случаев, у женщин страше 60 лет – в 6-11% случаев. Больные женщины встречаются в 2,5 раза чаще, чем больные мужчины. Впервые данное заболевание описано Х.Хашимото (H. Hashimoto) в 1912 году.

В этиологии АИТ ведущее значение имеет наличие наследственного предрасположения к его развитию. Так, если у разнояйцовых близнецов АИТ возникает в 3-9% случаев, то у однояйцовых – в 30-60% случаев. АИТ довольно часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.

В патогенезе развития АИТ большую роль играет генетически детерминированный дефект иммунного ответа, приводящего к Т-лимфоцитарной агрессии против собственных тиреоцитов, завершающейся их разрушением.

Клиника АИТ. В большинстве случаев АИТ манифестирует в возрасте между 30 и 60 годами. Различают две основные клинические формы АИТ: в 90% случаев – гипертрофическая (зоб Хашимото) и в 10% случаев – атрофическая (первичная микседема). АИТ длительное время протекает бессимптомно, в 10% случаев возникает транзиторный (не более 6 месяцев) тиреотоксикоз, однако рано или поздно, но все равно (примерно в 80% случаев) завершается развитием субклинического и манифестного гипотиреоза.

Лечение АИТ в подавляющем большинстве случаев консервативное. Преимущественно включает назначение тироксина, который не только компенсирует сниженную функцию ЩЖ, но и уменьшает выработку гипофизом ТТГ. Последний способствует высвобождению измененного тиреоглобулина в кровь, к которому образуются антитела, поддерживающие прогрессирование АИТ. Применение глюкокортикоидов, иммунномодуляторов, плазмофереза, гемосорбции, лазерной терапии не всегда эффективно.

В основе тиреоидита Хашимото лежит генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток (главным образом, Т-супрессоров). Последний приводит к срыву естественной толерантности и инфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Образуются антитела к тиреоглобулину, микросомальному антигену, рецепторам ТТГ. Последнее приводит к образованию иммунных комплексов и выработке различных ФАВ. Итогом является снижение функции ЩЖ (как на фоне гипертрофических, так и атрофических ее изменений). Лечение осуществляется препаратами тиреоидных гормонов, исключением йодсодержащих веществ, осторожным назначением глюкокортикоидных препаратов. При угрозе малигнизации проводится струмэктомия.

Зоб

Зоб (struma) - это патологически увеличенная щитовидная железа, имеющая различ- ные причины, механизмы и клинические проявления.

В основе развития зоба чаще лежат следующие процессы: 1) гипертрофия и гиперплазия тиреоидного эпителия и/или соединительной ткани; 2) новообразования (доброкачественные и злокачественные; 3) воспаление (острое, хроническое, асептическое, септическое и др.).

В зависимости от функциональной активности различают следующие виды зоба: 1) эутиреоидный (характеризуется нормальной, ненарушенной функцией ЩЖ), 2) эндемический (характеризуется пониженной функцией ЩЖ), 3) тиреотоксический (характеризуется существенно повышенной функцией ЩЖ, наблюдается при Базедовой болезни),

В зависимости от особенностей строения зоб может быть следующих видов: 1) узловой (аденоматозный - ткань ЩЖ имеет вид узлов, рис. 37-10), 2) диффузный (ткань ЩЖ равномерно увеличена, см. рис. 37-6), 3) диффузно-узловой (смешанный - на фоне равномерно увеличенной ткани ЩЖ имеется один или несколько узлов), 4) эктопический (абберрантный- патологически увеличенная добавочная ЩЖ), 5) коллоидный (фолликулы ЩЖ переполнены уплотнившимся слизеподобным веществом коллоидом) и др. 6) кистозный (характеризуется расширением фолликулов ЩЖ с образованием кист - полостей, образованных фиброзной тканью, часто выстланных эпителиальными клетками) и др.

Рис. 37-10. Узловой зоб. Сначала эутиреоидный, затем гипотиреоидный (Балаболкин М.И., 1998)

37.4.9. Патология околощитовидных желез

Различают гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз. Каждый из них может быть первичным и вторичным, врожденным и приобретенным, острым и хроническим.

Проявляется нарушениями секреции паратгормона и/или чувствительности к нему рецепторно-клеточных структур организма.

Гиперпаратиреоз (ГПТ) возникает в результате патологической гипертрофии и гиперплазии околощитовидных желез, либо их аденомы или аденокарциномы. Клинически различают костную (отеопоротическую, фирозно-кистозную остеодистрофию), висцеральную (с преимущественным поражением почек, пищеварительного тракта и нервно-психической сферы) и смешанную форму.

ГПТ рассматривают приемущественно как фиброзно-кистозную остеодистрофию или болезнь Реклингаузена. Данным заболеванием чаще (в 2 - 3 раза) страдают женщины, особенно 20 - 50 лет.

ГПТ развивается обычно медленно и характеризуется различными симптомами. Наиболее рано развиваются: общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость при незначительной работе, снижение нервно-мышечной возбудимости, повышение раздражительности, плаксивости, появление депрессии, расшатывание и выпадение зубов, боли в мышцах, суставах и костях, развитие остеопороза, кистообразований и деформаций скелета, частых, обычно мало болезненных переломов костей конечностей и позвонков, медленное их заживление.

Прогрессирующий остеопороз характеризуется существенным перемещением минеральных веществ их костей в мышцы и внутренние органы. Наблюдается отложение ионов Са²⁺ в почках, легких, сердце, сосудах и других тканях. То есть, происходит их обызвествление. В крови концентрация Са²⁺ увеличивается до 3,5-5 ммоль/л (14-20 мг %), а содержание неорганического фосфата, калия и магния снижается. Одновременно повышается выделение с мочой фосфатов. Распространенный нефрокальциноз приводит к прогрессированию почечной недостаточности. Могут развиваться панкреокальциноз, калькулезный холецистит.

Появляется жажда, полиурия, рвота, тошнота. Организм обезвоживается, снижается чувствительность клеток канальцев к АДГ. Масса тела прогрессивно снижается. Часто развивается лихорадка.

Тяжелыми осложнениями ГПТ являются гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз, почечная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, уремическая кома, расстройства психики. Летальность при этом достигает 50-60 %.

Гипопаратиреоз развивается вследствие гипотрофических и гипоплазических изменений клеток оклощитовидных желез.

Наиболее частыми причинами его развития являются: операции на щитовидной и околощитовидных железах; лучевые, инфекционные, токсические факторы; недостаток кровоснабжения и иннервации; развитие гормонально-неактивных опухолей (сдавливающих гормонопродуцирующие клетки).

Кроме органической гипофункции ОЩЖ нередко может развиться и функциональная ее недостаточность, в частности, при беременности, лактации, интенсивном росте тела (то есть в случаях существенного повышения потребностей организма в кальции).

В патогенезе гипопаратиреоза важную роль играют: абсолютный или относительный дефицит паратгормона, а также снижение чувствительности к нему специфических рецепторов. Недостаток гормона приводит к снижению, во 1-х, мобилизации Са⁺² из костей; во 2-х, реабсорбции Ca⁺² в канальцах почек; в 3-х, всасывания Са⁺² в кишках, а также к повышению реабсорбции в канальцах почек фосфата. В итоге развиваются гипокальциемия и гиперфосфатемия, гиперкальциурия и гипофосфатурия. Содержание Са⁺² в крови с 2,2-3,0 ммоль/л (9-12 мг %) снижается даже до 1-1,2 ммоль/л (4-5 мг %), а неорганического фосфата возрастает. Нарушается соотношение двухвалентных ионов ( Са⁺², Mg⁺², P⁺²) и одновалентных ионов (Na⁺, К⁺), развивается алкалоз.

По клиническому течению гипопаратиреоза различают манифестную (острую и хроническую) и скрытую (латентную) формы.

Выделяют следующие основные клинические виды гипопаратиреоза: паратиреопривная тетания, спазмофилия, паратиреопривная кахексия.

Паратиреопривная тетания характеризуется повышением нервно-мышечной возбудимости и проводимости, реактивности вегетативной нервной системы, судорожной готовностью множественными болезненными сокращениями скелетных мышечных волокон, переходящими сначала в клонические, а позже - в тонические судороги. Одновременно могут возникать судорожные сокращения гладких мышц (ларингоспазм, пилороспазм и др.).

Больные отличаются вялостью, нарушением походки. У них снижается аппетит, дезинтоксикационная функция печени. Появляются жажда, одышка, гипотермия, головокружения, расстройства зрения, слуха, формирования зубов, появление и прогрессирование кариеса, нарушения трофики волос, ногтей, кожи.

Спазмофилия чаще развивается у детей 1-2 лет и сочетается с рахитом. До 80% случаев имеет наследственное происхождение. Проявляется периодически возникающими судорожными сокращениями скелетных мышц, а также ларингоспазмом. Важным провоцирующим фактором является повышение температуры окружающей среды, дефицит кальция и витамина D в пище, алкалоз (рвота, гипервентиляция), отравления и др.

Паратиреопривная кахексия - наиболее частая клиническая форма хронического гипопаратиреоза. У больных прогрессивно снижается аппетит, вплоть до развития анорексии. Характерны диспепсические расстройства, патология зубо-челюстного аппарата, двусторонняя катаракта, сухость, шелушение, экзема кожи, склонность к развитию кандидамикоза, инфицирования, дистрофических расстройств (склероза скелета), прогрессирующего исхудания организма.