Глава III. биоэтика — новая наука о милосердии

Мы уже упоминали в первой главе о том, что именно биоэтика послужила толчком к возникновению и развитию всей прикладной этики, что именно она стала наиболее развитой и разработанной ее частью. Более того, высказывается точка зрения, что биоэтика вполне может претендовать на статус самостоятельной науки (а не просто одной из частей этики или прикладной этики), настолько богат и разнообразен круг ее проблем, настолько высок уровень их анализа, настолько актуальны и животрепещущи решаемые ею вопросы. Так это или нет, нам станет ясно после окончания данной главы или даже всей книги в целом, но в любом случае несомненно, что биоэтика охватывает, действительно, весьма широкий круг проблем. Более того ее проблематика и поиски ее решения оказались весьма важными не только в сугубо прикладном, практическом смысле, но и в другом, как бы метафизическом — они позволили по-новому взглянуть на многие антропологические представления о человеке, послужили углублению и кардинальному расширению понимания человека в его природно-биологическом и этическом аспектах.

Но коль скоро проблематика биоэтики столь многослойна и широка, то прежде всего встает задача ее классификации. Попытки дать такую классификацию уже предпринималась неоднократно различными авторами, тем более, что издана “Энциклопедия биоэтики”, не говоря о десятках посвященных ей книг и статей. Мы тоже хотели бы предложить свою классификацию, цель которой, как нам кажется, может состоять не в том, чтобы перечислить все конкретные проблемы биоэтики, но в том, чтобы попытаться упорядочить их разнообразие.

Классификацию проблем биоэтики можно проводить по различным основаниям. Так, в пока единственной вышедшей в нашей стране книге по биоэтике^[23] авторы не ставят вопроса о классификации, но лишь выборочно намечают разработку той или иной проблематики и, может быть, поэтому в книге особенно подробно рассмотрены две проблемы: проблема информированного согласия и этическая проблема психиатрии; другим проблемам уделено значительно меньшее внимание. И хотя трудно определить приоритетность той или иной проблематики внутри биоэтики, нам кажется, что на первом месте по значимости среди ее проблем все же стоят проблемы, ближе всего связанные со смертью и умиранием. Сюда относятся прежде всего проблемы эвтаназии, нового критерия смерти, аборта, трансплантации органов, т.е. все те вопросы, где особенно четко выявляется наша подлинная гуманность. Вторая по значимости группа проблем связана с отношением к неизлечимо больным, инвалидам, дефективным новорожденным. В третью группу проблем мы включили бы все связанные с воспроизводством жизни (искусственное зачатие, суррогатное материнство, клонирование), а также проблемы генетики и генной инженерии. При этом мы намеренно оставляем в стороне проблемы взаимоотношений врача и пациента, врача и родственников больных, вопрос о врачебной тайне, о святой лжи и многие другие, поскольку они всегда входили в круг проблем профессиональной медицинской этики и продолжают в ней обсуждаться, хотя и приобретают сейчас нетрадиционные решения. В круг проблем биоэтики мы предлагаем включить в первую очередь те проблемы, которые возникли именно в последнюю треть нашего века, которые в силу своей новизны и нерешенности спровоцировали возникновение биоэтики как новой, самостоятельной области знания и которые — в основном — и составили предмет ее изучения. Мы исходили при этом также и из того, что биоэтика получила свое название от биологии, а не от медицины, что она не сводится к традиционной медицинской этике, и отличается от нее прежде всего тем, что обсуждаемые ею проблемы стоят на грани биологии и антропологии, затрагивают самые основы биологического существования человека, и уже в его биологии нащупывают кардинальные сущностные характеристики человека. Это не просто проблемы здоровья и болезни, лечения и выздоровления, жизни и смерти. Это проблемы поиска подлинной сущности человека в его природе, в его биологической организации, а не только в его исторической или социальной проявленности. Поэтому в нашем понимании биоэтика — не часть медицинской этики, а совершенно новый, может быть, самый глубинный пласт философской антропологии и этики, настолько специфичный, что мог бы претендовать на статус особой методологи решения метафизических проблем человека.

Кстати, о статусе биоэтики. Самые различные мнения высказываются и по этому вопросу. Некоторые специалисты склонны не переоценивать ее новизну и объединять ее с классической медицинской этикой, просуществовавшей уже не одно тысячелетие. Мы бы не согласились с этой точкой зрения хотя бы потому, что она не позволила бы учесть качественно новый характер именно этого этапа, его специфические особенности. Кроме того, при таком подходе едва ли удалось бы понять и столь широкий интерес к биоэтике. Не менее важно и то, что принятие такой точки зрения целиком и полностью отдавало бы биоэтику в руки специалистов в области медицины (или, что почти одно и то же, — биологии). Тогда как биоэтика, наоборот, вырвалась из-под опеки медиков и биологов, чтобы апеллировать к специалистам более широкого профиля, и поставить келейные биологические и медицинские тайны под контроль не только этиков и юристов, но всей широкой общественности.

Другие авторы склонны определять статус биоэтики более широко. В ней видят некоторое новое общественное (и даже политическое) движение. Здесь имеется в виду, видимо, тот факт, что некоторые важные положения биоэтики становятся лозунгами политической борьбы, вокруг которых собираются на митинги и демонстрации сотни тысяч людей. Именно такие масштабы приобрели, например, в Америке, да и во многих других странах манифестации сторонников и противников абортов. Самая многочисленная за всю историю демонстрация в Вашингтоне насчитывала 250 тысяч человек.

Своеобразной точки зрения на статус биоэтики придерживается один из наших известных специалистов в области биоэтики Б.Г.Юдин. В своей статье, помещенной в упоминавшейся выше книге, он пишет: “биоэтику следует понимать не только как область знаний, претерпевающую процесс когнитивной и социальной институциализации, но и как социальный институт современного общества в целом. В этой связи надо помнить, что каждый социальный институт регулирует определенную сферу взаимоотношений и взаимодействий между людьми, их группами, объединениями, сообществами, организациями”^[24].

Как мы видим, в этом высказывании биоэтике придан очень высокий общественный статус, причем далее отмечается, что биоэтика заслуживает такой высокой позиции именно потому, что она вышла за узкие рамки медицинской профессиональной этики, поскольку нормы традиционной медицинской этики уже не срабатывают в новых условиях и потому нуждаются в решительном пересмотре и уточнении. С этим последним соображением нельзя не согласиться.

Другие авторы упомянутого сборника придерживаются несколько иных точек зрения. Так, отмечается, что биоэтика, будучи тесно связана с природой американского судопроизводства, основанного на прецеденте, а не на выработке единых общеобязательных норм, и сама мыслится как описание и обобщение отдельных случаев, в которых возникают трудности решения конфликтных в этическом отношении ситуаций^[25]. Правда, такая характеристика относится в основном к американской биоэтике.

Как мы видим, все эти точки зрения достаточно отличаются друг от друга. А поскольку вокруг проблемы статуса биоэтики продолжаются дискуссии, то и мы хотели бы предложить свое собственное понимание этой проблемы. Мы будем подходить к определению статуса биоэтики не как специалисты в области медицины (или биологии), или истории науки, или юриспруденции. Мы постараемся акцентировать два главных момента.

Прежде всего, мы будем исходить из того, что биоэтика — это, в первую очередь, все-таки этика. Этика составляет корень этого слова, а био — приставка к нему. Стало быть, имеет смысл рассматривать биоэтику прежде всего и по преимуществу как этику, как разновидность этики, как часть особого ее вида — прикладной этики, что мы и делали уже в первой главе. Такое понимание биоэтики — через этику — только и может, как нам кажется, обеспечить правильное понимание ее научного статуса, ее природы, ее содержания, да и ее возникновения. Еще раз напомним, что биоэтика возникла как этическая реакция на неблагополучие и возможность всяческих злоупотреблений в той важной сфере жизни каждого отдельного человека (а значит, массовидно воспроизводящейся и повторяющейся), которая связана с биологической природой человека, с его выживанием на грани жизни и смерти, в условиях болезни и страдания.

Уже поэтому нам гораздо ближе точки зрения на биоэтику, высказываемые этиками, как отечественными, так и зарубежными. Как, например, точка зрения А.А.Гусейнова, прямо и непосредственно связывающую биоэтику с прикладной этикой как часть и целое^[26].

Затем, второй важнейший момент в нашем подходе. Если понимать биоэтику как часть этики, а этику как часть философии, и если исходить из того, что главным предметом философии всегда был и остается человек, и что вся она представляет собой попытку определить и понять сущность человека, то и понять феномен биоэтики можно лишь в связи с анализом тех поисков сущностных характеристик человека, которые велись в философии на протяжении двадцатого века. Мы, в нашей историко-материалистической традиции, привычно связывали сущность человека с его социальной, исторической природой, с совокупностью общественных отношений. Но в течение всего нашего века в философии шли параллельные поиски сущности человека через качественно иные феномены. Не говоря уже о религиозных исследованиях данной проблемы, наиболее известны культурологические поиски, с одной стороны, поиски в русле психоанализа, и анализа сферы бессознательного, поиски в методологии космизма, в том числе и русского космизма. К нашему времени, к концу двадцатого века, стало все более отчетливо обнаруживаться, что возможен ренессанс антропологических трактовок человека, возврат к новым натуралистическим и антропологическим концепциям. Поиски идут вокруг идеи закодированности уже в самой биологической природе человека некоторых ключевых характеристик человеческой личности, которая, в свою очередь, выступает в качестве ключевого кода вселенной. С этой точки зрения интерес к биоэтике может быть объяснен именно тем, что она выходит на некоторые субстанциональные биологические закономерности метафизической природы человека, обещает стать полем прорыва к новому пониманию сущности человека (и мира).

Для того, чтобы обозначить некий важный вектор в спорах вокруг понимания биоэтики, мы предлагаем вновь обратиться к статье, посвященной биоэтике в энциклопедическом международном словаре “Этика”, поскольку он не только является одним из самых последних по времени изданий (вышел в свет в 1995 г., в то время как “Энциклопедия биоэтики” — десять лет тому назад); но и потому, что в ней содержится обобщающая точка зрения на биоэтику. Данное в нем определение биоэтики — “мультидисциплинарное исследование этических проблем человека, возникающих из научных достижений в медицине и технологии, рассмотренных в свете моральных ценностей и принципов”, — заслуживает нашего внимания именно потому, что в нем ударение делается на этику и ее проблемы, т.е. как бы утверждается, что она — тот вид этики, который проистекает из новых научных открытий, а не, скажем, новый вид медицины и биологии, вынужденный чаще обращаться к этике. Далее авторы развивают данную мысль: если биология как наука, будучи частью естествознания, традиционно базировалась на принципах естествознания — объективности, нейтральности, доказательности и адекватного критерия истинности — то биоэтика базируется на моральных принципах и, прежде всего, на гуманистических ценностях, не абстрагируясь от человека и его интересов, но воспринимая их как приоритетные. Эта позиция автора статьи нам кажется очень плодотворной для понимания сущности биоэтики. Нам также представляется, что главная сложность биоэтики и все ее основные проблемы проистекают именно из этого внутреннего для нее столкновения естествознания и этики. В ней хваленые принципы научности столкнулись с живыми человеческими ценностями и вынуждены были им уступить, признать их превосходство. Например, принцип автономии субъекта или святости жизни вступил в противоречие с интересами науки и принципом безличной объективной истинности. В этом смысле биоэтика обозначила собой коперниковский поворот в современном представлении о науке и человеке: она, вероятно, знаменует собой окончание этапа преклонения перед научным знанием, длящегося вот уже несколько веков, и поворот к новому пониманию науки, где приоритетной ценностью должны будут стать интересы человека и выживания человечества.

Правда, в эти проблемы автор статьи о биоэтике в словаре затем больше не углубляется, придерживаясь более традиционного способа наполнения содержания понятия биоэтики изложением кодексов по биоэтике и экоэтике и перечнем их проблем. Существует, далее, еще один метод рассмотрения биоэтики в разных посвященных ей работах — это уже упоминавшийся выше прием: сначала называются те открытия в биологии и биотехнологии, которые послужили толчком к развитию биоэтики, а затем перечисляются те этические проблемы, которые из них вытекают, и это несколько механическое сочетание биологии и этики называется затем биоэтикой.

Мы предполагаем пойти противоположным путем: будем исходить из этических проблем, которые биоэтика ставит и развивает, и связывать их с одной стороны с нормативной этикой, а с другой — с тем новым общим руслом, по которому пошла наука в своем стремлении понять и переосмыслить некоторые фундаментальные параметры человеческого существования. Существование и выживание человека (и человечества) будет поэтому для нас главным предметом биоэтики. И в связи с этим станет понятным, почему мы, вслед за многими другими авторами, будем включать экологические проблемы и экологическую этику в содержание понятия биоэтика: ведь экологические проблемы теснейшим образом связаны с проблемой сохранения жизни на Земле, с выживанием человеческого рода, здоровьем будущих поколений.

В коллективном бессознательном исток биоэтики, и экоэтики один и тот же — страх: страх смерти, понимание опасности для ныне живущих поколений, желание обезопасить себя и своих потомков от возможности уничтожения.

Здесь еще раз встает проблема связи биоэтики не только с биологией и через нее — с естествознанием, а с более близкой ей по статусу, особой естественной наукой, вплотную приближенной к человеку — с медициной. Тем более, что нередко, как мы уже отмечали, эти две науки объединяют в одну — биомедицинскую — и говорят о биомедицинской этике.

Почему прикладная этика обратилась в первую очередь именно к медицинским, биологическим проблемам, а не к каким-то другим? Потому, что среди всех проблем, волнующих людей, на одном из первых мест стоят здоровье, болезни, рождения и смерти. А потому и проблемы, которыми занимается биомедицинская этика — самые человеческие, гуманистические, самые практические, самые насущные. Далее, эти проблемы — самые массовые. Они касаются не каких-то отдельных групп людей, профессий, национальностей, классов, партий, народов, стран и т.п., а всех людей без исключения, всех возрастов, профессий, рас, классов, народов во все времена — в прошлом, настоящем и будущем. Медицинские проблемы имеют самый массовый характер потому, что ни один человек не минует их, что они — вечные, общечеловеческие проблемы. Но в то же время — они и самые личностные, индивидуальные, интимные, касаются каждого человека лично и непосредственно. Кроме того, и это очень важно, эти проблемы — самые трагедийные, самые драматические, в них возникают самые острые ситуации — болезни, потери близких, страдания, смерти. И каждый может столкнуться с ними в любую минуту и оказаться, когда они встанут перед ними, неподготовленным к ним — неподготовленным духовно, психологически, нравственно. Именно в силу всего этого данные проблемы не могли не стать и самыми актуальными для прикладной этики в целом и биоэтики в частности. Потому что этика именно здесь должна и может помочь каждому человеку их решать, подсказать ему правильный выход, дать духовную опору. А для этого и самой этике понадобилось развернуть весь свой теоретический и нормативно-нравственный потенциал, доказать свою нужность людям, свою практическую пригодность. Таковы те причины, по которым этика обратилась сегодня именно к медицинским проблемам: здоровья, страдания, болезни, жизни, смерти.

Медицинская этика как одна из наиболее развитых разновидностей прикладной этики на протяжение тысячелетий стремилась регулировать сложные взаимоотношения, возникающие между врачами (и медицинским персоналом) и больными, испытывающими страдания, нуждающимися в особой заботе и внимании, и, часто, не только в лечении болезни, но и спасении жизни. Большинство врачей всегда были склонны придерживаться принципов медицинской этики хотя бы потому, что по окончании учебы принимали клятву Гиппократа. Однако традиционно во всех кодексах врач обычно всегда рассматривался как главное лицо при принятии решений о том, что нужно пациенту для его же блага, о продолжении и прекращении лечения, о стратегии лечения, о возможности медицинских экспериментов на больных людях, о хирургических вмешательствах, о распределении медицинских ресурсов и т.д. В этих кодексах предъявлялись строгие требования к врачам придерживаться таких принципов, как забота о благе пациентов или принципа “не навреди”, но в них врач всегда рассматривался как главная фигура. Это и понятно. Взаимоотношения врача и пациента изначально не равны. И не только потому, что врач здоров, а пациент болен. Превосходство врача основано еще и на том, что пациент, желая лечения и выздоровления, незнаком ни с характером болезни, ни с состоянием своего собственного организма, ни с предсказанием исхода болезни. Тогда как врач, по крайней мере по сравнению с пациентом, владеет профессиональными знаниями и практическими навыками. В сфере здоровья и биологических характеристик люди никогда не бывают равны друг другу, а врач и больной как бы принципиально отличны друг от друга. Более того, между ними существуют отношения односторонней зависимости. Это — та модель отношений, которую один из известных представителей американской биоэтики, врач по специальности Р.Вич назвал моделью “сакральных” отношений, когда врач по отношению к больному выступает не только как отец, но и как “царь и бог”, ибо в его руках — жизнь, здоровье, свобода, полноценность, счастье человека. В ней отражались традиционные представления о патернализме, поскольку меньше всего говорилось о “правах пациентов”. Именно в этом направлении и происходило изменение и дополнение медицинских кодексов, их постепенное восполнение в виде биоэтики. Принципы биоэтики (или биомедицинской этики) исходят из нового ракурса — представления о правах человека в сфере охраны его же собственного здоровья.

Если содержание профессиональной медицинской этики (или биомедицинской, поскольку их кодексы охватывают не только непосредственно лечащих врачей и персонал, но и биологов-исследователей, причастных к процессу непосредственного лечения) определяется такими широкоизвестными принципами, как “приносить пользу”, “не наносить вреда”, “исполнять обещания”, “строго выполнять предписания”, “вызывать доверие пациента врачу” — т.е. направлено на регуляцию деятельности врача, и потому часто называется “медицинской деонтологией”, т.е. установлением долга и обязанностей врача, то содержание принципов биоэтики выражено на языке интересов и прав, направлено на защиту пациента. Почему в наше время понадобилось защищать пациентов от врачей, от биологов-исследователей, от действий медперсонала? Ведь и в прошлом было немало поистине курьезных инцидентов: помещенный с диагнозом “смерть” пациент “оживал” в морге, хирург или дантист удаляли здоровый, а не больной орган, медсестра ошибалась в подаче лекарств и процедур, после операции внутри организма “по забывчивости” оставляли скальпели, ножницы, ватные тампоны и т.п. Но сегодня, в результате мощного прогресса в области медицины, биологии, техники, власть врача (или биолога) над человеческим организмом стала поистине беспрецедентной, а вследствие этого — непредсказуемой и пугающей.

Итак, биоэтика базируется на принципах, которых никогда не было в традиционной медицинской этике. И каждому из ее вышеназванных четырех принципов в отдельности и всем вместе взятым посвящено немалое количество литературы. В США два центра специально занимаются курированием работы в области биоэтики: Вашингтонский Институт этики имени Джона Кеннеди при Джоржтаунском Университете и Гастинг — Центр в Нью-Йорке. Но из обширной литературы наиболее последовательной и систематической нам представляется работа Тома Бьючемпа и Дж.Чилдресса “Принципы биомедицинской этики”, выдержавшая уже три издания^[27]. В ней подробно анализируются все четыре принципа. И первый из них — принцип автономии личности.

В этике этот принцип впервые появился еще на ранних ступенях философии нового времени и был развит затем в работах Локка, Канта, Дж.Милля и др. Современное введение этого принципа в сферу охраны здоровья было вызвано необходимостью для врача совместно с пациентом решать вновь возникающие моральные дилеммы в области медицины, вызванные бурным развитием биотехнологии, медицинской науки, генетики.

Но даже и эта очень важная переориентация — с прав врача на права пациента — не спасла от противоречий и новых моральных дилемм, продолжающих существовать и внутри обновленного образа биомедицинской этики. Примером такой дилеммы может служить противоречие между принципом заботы о здоровье пациента и косвенными нежелательными последствиями проявления этой заботы — классический пример: когда для спасения жизни требуется ампутация органа, например, конечностей, но при этом качество жизни пациента резко ухудшается. Кто должен в подобном случае принимать решение — врач или больной? Если раньше такое решение принимал врач, то сегодня при решении подобных противоречий принцип уважения автономии пациента является предпочтительным.

Разработка этого принципа осуществлена в особом, возникшем в результате длительного обсуждения, нововведении — принципе информированного согласия, впервые принятом в начале 80-х годов. Этот принцип предполагает (до начала лечения) сообщение пациенту полной информации о его состоянии, с учетом прогнозов возможных последствий, объяснение ему возможной степени риска, нежелательных результатов, раскрытие реальных альтернатив, предоставление права изменить решение и др. В отличие от практики патернализма подобное понимание прав человека (больного), его автономии, сегодня позволило рассматривать пациента как партнера и соавтора всех решений врача. И хотя и в этом случае сохраняется риск неавтономного участия пациента в решении своей участи, не снимается его зависимость от условностей, от неспособности правильно понять и оценить пользу и вред для своего здоровья, давление экономических обстоятельств и психологического стресса, однако принцип информированного согласия в ходе обсуждения приобретает все большее число сторонников. Например, Э.Пеллегрино утверждает, что “автономия стала центральным моральным правом компетентного пациента, а “информированное согласие” ныне является необходимым условием не только для экспериментальных процедур, но и для повседневной клинической практики”^[28], (О некоторых нерешенных моральных проблемах получения информационного согласия см., например, приложение № 1).

Не менее острые дебаты идут и вокруг опасений, связанных с возможностями манипулирования жизнью больных, новорожденных и умирающих, а также их органами и их генами, вызываемые новыми технологическими возможностями в медицине, генной инженерии и трансплантации (см., например, приложение № 3). Здесь вновь встает множество проблем чисто этического характера, начиная с опасения, что полная информация о действиях врачей может повредить пациенту, в частности нанести ему психологическую травму, вплоть до сложнейшего вопроса о критерии смерти и идентичности личности (об этом речь пойдет ниже в специальном разделе).

Подчеркнем при этом, что принятие принципа информированного согласия имело своим источником не просто какие-то организационные или юридические удобства. Некоторые авторы^[29] склонны утверждать, что обращение к согласию больного и признание его автономии как права принимать решение, было вызвано желанием, осознанным или неосознанным, освободить врача от того груза моральной ответственности, который ложится на него, когда он, выступает в качестве единственного автора решений, т.е. переложить этот груз ответственности на больного. Еще одна, тоже весьма прагматическая причина — это упрощение юридической стороны дела: подписанный больным и заверенный юридически документ, (часто письменный) фиксирующий его волю, служит надежным основанием при решении сложных правовых вопросов, постоянно возникающих в сфере медицинского обслуживания. В качестве подтверждения такой практически-организационной и юридической подоплеки принятия этого важнейшего и исходного принципа биоэтики — информированного согласия — иногда приводится тот факт, что инициатором движения за признание права больного на участие в биомедицинских решениях, в США, например, выступили не сами больные, а администрация больниц и их профессиональный орган — Американская Ассоциация больниц. Именно этот орган в 1973 г. впервые в истории медицины принял билль о правах больных («Patient Bill of Rights). В этом билле и было зафиксировано главное право больного — право на информационное согласие, т.е. добровольное и сознательное право больного принять или отказаться от предлагаемого ему курса лечения. Не отрицая самого факта, что инициатором этого революционного (со времен Гиппократа) решения является администрация больниц, нам кажется необходимо обратить внимание на другое: что или кто заставило эту администрацию действовать подобным образом? Скорее всего, — именно больные. Находясь на излечении в больнице, не имея физической возможности обращаться куда-либо со своими жалобами, просьбами и предложениями, кроме как к располагающимся здесь же в больнице представителям ее администрации, больные и не могли иначе выразить свое недовольство или свои требования. Именно с их подачи администрация больниц была как бы вынуждена начать обсуждать их проблемы и затем принимать соответствующие акты. Поэтому наша мысль о том, что вектор движения в биомедицинской этике от старой, традиционной ее формы, к новой, — к принципам биоэтики, идет не изнутри медицинской профессии, а извне — от больных, от пациентов, т.е. с другой стороны, остается правильной. Продолжим, что и не потребности юридического характера играют тут главную роль: юристы могли бы при желании достаточно четко регламентировать деятельность врачей подзаконными актами. Движение к биоэтике диктуется именно этическими, моральными причинами: жалостью и состраданием к бесправности больных, желанием защитить их права и интересы, положить конец унижению их человеческого достоинства, их полной зависимости от воли врача (и медперсонала). Эти этические причины, и только этические, как бы и заставили врачей принять билль о правах больного, т.е. все более этизировать и гуманизировать медицину.

Итак, в основе биоэтического принципа информированного согласия лежит принцип уважения к пациенту, шире, к человеку в целом. Именно в силу признания этого уважения в биоэтике утверждается, что нужно не скрывать информацию (какой бы горькой она ни была), а сообщать правду пациенту относительно его состояния, и о возможных альтернативах лечения. И если вначале дискуссии шли по вопросу о том, нужно ли сообщать эту правду, то в последние годы центр в обсуждаемых проблемах переместился на вопрос, может ли пациент адекватно воспринять и даже просто понять даваемую ему информацию, т.е. о компетентности пациента. Но и здесь тенденция просматривается в сторону уважения к пациенту: от отношения к нему как неспособному что-либо понять, подавленного страхом и болью, медицински неграмотного, которого поэтому лучше “для его же блага” обмануть (“святая ложь“) — к признанию его разумным существом, способным здраво обсудить сложившуюся ситуацию и на невидимых весах взвесить только ему одному известные “за” и “против”. Если еще совсем недавно не было принято спрашивать согласия пациентов даже на ампутацию или переливание крови (хотя многие верующие считают, что именно кровь является субстанцией индивидуальности), то в настоящее время признание прав человека зашло так “далеко”, что распространение получил критерий “субъективного стандарта”, что означает учитывание врачом индивидуальных особенностей личного мира пациента: “Информация должна дифференцироваться, поскольку у пациента могут быть индивидуальные или неортодоксальные убеждения, необычные проблемы, связанные со здоровьем, уникальная история семьи. В принципе информированного согласия в настоящее время выделяются несколько аспектов, которые интенсивно обсуждаются в литературе по биоэтике: информированность, компетентность, понимание, добровольность^[30].

Хотя принцип уважения автономии личности, нашедший свое выражение в принципе информированного согласия является главным принципом биоэтики, составившим ее этический фундамент, но, как отмечают специалисты, во многих клинических обстоятельствах вес этого принципа не столь уж велик, тогда как значение второго принципа биоэтики — не причинения вреда — максимально. Тем более, что, как мы полагаем, многие моральные проблемы возникают тогда, когда два или многие принципы вступают в конфликт. Поэтому следующие три принципа биоэтики — не причинение вреда, благополучие пациента и справедливость — как бы устанавливают границы и условия применения каждого в отдельности и всех их вместе взятых.

Второй принцип биоэтики, также являющийся чем-то противоположным традиционной медицинской этике, хотя и тесно связанным с ней (Primum non nocere) — это принцип не нанесения вреда. Если в традиционной медицине главной целью лечения считалось сохранение здоровья и жизни пациента (как бы любой ценой), то в этом втором принципе биоэтики общая цель лечения и охраны здоровья формулируется по новому — как всестороннее благополучие (well-being) пациента. Этот принцип утверждает, что если здоровье достигается потерей возможности полноценной жизни, то оно уже не может считаться единственной целью деятельности врача. Благополучие пациента выступает при этом как многостороннее, интегральное понятие, включающее в себя совокупность самых разных сторон “качества жизни”. Смысл этого нововведения может быть понят только с этической точки зрения: речь идет о моральных границах лечения. Лечение — не самоцель, оно не должно приносить вред пациенту (тем более, когда речь идет даже не о необходимом лечении, а о проведении биологических или медицинских экспериментов). Возникновение и утверждение этого принципа было спровоцировано, опять-таки, процессом усовершенствования медицинской техники и созданием все более изощренных биотехнологий: многие процедуры (в том числе и диагностические), точно также, как многие виды лечения могут наносить вред пациенту, т.к. имеют далеко идущие косвенные последствия. Однако смысл этого принципа невозможно адекватно выразить ни с конкретно-медицинской, ни с юридической точки зрения. Это не узкомедицинский императив, а религиозно-нравственный: не причинение зла и вреда другому человеку, (“Отойди от зла, сотвори благо“). В медицине он приобретает свое конкретное применение потому, что лечение воздействует не только на болезнь и даже не только на здоровье человека, но на нечто гораздо более важное — его самоощущение, его благополучие, его жизненные планы, стиль и качество его жизни. Принцип не причинения вреда этим аспектам измерения личности в процессе лечения болезни и охраны здоровья как бы лимитирует границы медицины, и утверждает, что более важной для человека является не медицина, а мораль, что здоровье — не главная моральная ценность человеческой жизни, что жизнь нельзя минимизировать до состояния здоровья или благополучия биологического организма, что быть здоровым — является не конечной целью и смыслом жизни человека, а лишь средством (хотя и очень важным) для достижения других жизненных целей, для обретения смысла жизни, и для постановки высших целей существования. Мы видим, что и здесь, в этом принципе, прогресс от традиционной медицины в сторону биоэтики идет по пути ограничения сферы медицины и расширения сферы этики, что в сфере понимания здоровья и телесного благополучия выглядят особенно убедительно. И здесь мы вновь видим, что деятельность врача регулируется не столько изнутри его профессии, сколько контролируется и корректируется извне — с точки зрения интересов пациентов. Именно пациенту предоставляется право самостоятельного выбора из разных возможностей — в том числе и не лечения, отказа от лечения, тогда как врач по определению не имеет права отказываться лечить.

От принципа не причинения зла не так легко отличить следующий принцип биоэтики — принцип благополучия пациента и обязанность заботиться о максимально возможном варианте его физического благополучия. В упоминавшейся выше, ставшей уже хрестоматийной работе, посвященной принципам биоэтики — книге Тома Бьючемпа и Джеймса Чилдресса “Принципы биомедицинской этики” авторы проводят это различие следующим образом. Если принцип не причинения вреда, — пишут они, — можно выразить в виде одного правила: “никто не должен причинять зло и вред”, то принцип благополучия следует выразить в трех правилах: “каждый должен мешать злу и вреду”, “каждый должен воздерживаться от зла и вреда”, “каждый должен делать добро или способствовать ему”. Это означает, что все три формы содействия благополучию включают позитивные действия — мешать злу, воздерживаться от него и поддерживать добро, тогда как не причинение зла подразумевает только одно действие — неделание зла^[31]. И хотя при этом авторы весьма критично относятся к вопросу, являются ли все перечисленные формы действительными обязанностями (в точном смысле этого слова), для нас важно подчеркнуть, что все эти правила имеют достаточно явный специфически моральный характер. Из них вытекают такие принципы как “не убий”, “не причиняй страдания”, “не калечь”, “не ущемляй свободы”, “не лишай удовольствия” и т.д., и т.п. Ни одно из этих правил не является, конечно, абсолютным, хотя они и воспринимаются как самоочевидные. Ими часто приходится жертвовать ради более важных вещей, например, часто бывает нужно, с согласия пациента, причинить ему меньший вред, чтобы не причинить больший. Более того, иногда оправданным будет причинить вред одному ради блага многих. Но особенностью этих правил является то, что их нарушение всегда требует морального оправдания, объяснения правильности принесенного их нарушением вреда. А врачу приходится особенно тщательно объяснять пациенту все свои действия подобного рода. И тенденция здесь такова, что права на стороне пациента: он заинтересован в минимизации причиняемого ему в процессе лечения вреда и максимизации его пользы. А это — еще одно завоевание этики, требования которой более, чем что-либо иное, способствуют прогрессу в области методов лечения, улучшения работы всех звеньев медицинского обслуживания, повышению стандартов здравоохранения.

Ниже, в последующих главах, мы рассмотрим конкретное приложение этого принципа при решении тех моральных дилемм, которые возникают в случаях эвтаназии, аборта или трансплантации органов.

А следующий общий моральный принцип, оказавшийся “востребованным” в биоэтике, приложение которого к решению биомедицинских проблем также является неким знаком “этизации” медицины, является принцип справедливости. Этот общеморальный принцип, как правило, не вызывает открытых возражений. Его сложность состоит в том, что, во-первых, он тоже нередко вступает в противоречие с другими принципами, а во-вторых, будучи достаточно абстрактным, требует четкого применения в разных ситуациях. Особенно остро этот вопрос встает применительно к проблеме распределения ресурсов в условиях их дефицита. Какого больного следует лечить в первую очередь? Как установить очередность получения органов для трансплантации, дорогостоящей аппаратуры и лекарств, а иногда и “обычного” медицинского обслуживания. Каков тот “минимум” здравоохранения, который имеет право получить каждый человек без исключения? Как мы видим, это проблемы, которые затрагивают и общество в целом, и каждого отдельного человека. Более того, главная социальная и моральная проблема медицины в этом аспекте может быть сформулирована так: имеет ли каждый человек право на охрану своего здоровья, или такое право является привилегией только состоятельных членов общества. Если в прошлом охрана здоровья и квалифицированная медицинская помощь всегда были в обществе уделом немногих, то в настоящее время право на защиту здоровья рассматривается как одно из фундаментальных прав личности, а нарушение этого права (например, для заключенных или инфицированных СПИДом) часто рассматривается как одна из форм дискриминации. Чувство моральной справедливости требует также и оказание медицинской помощи тем, кто потерял здоровье не по своей вине, а в результате военных и экологических катастроф, стихийных бедствий, халатности должностных лиц. И хотя эти проблемы кажутся отчасти экономическими, но главное в них — этический смысл: какими принципами следует руководствоваться при распределении ресурсов, является ли моральной обязанностью обеспечение минимально удовлетворительного уровня здравоохранения для всех граждан, должно ли государство и правительство вообще заниматься решением этих проблем, или нужно сделать их сферой рыночных отношений и будет ли это справедливо. А может быть, эти отношения должны вообще строиться не на принципе справедливости, а на чисто моральных принципах — милосердии, сострадании и жалости? Тем более, что принцип справедливости так часто вступает в противоречие с принципом автономии личности? Ведь в прошлые времена разного рода приюты и богадельни были делом частной инициативы. Почему же в наше время они почти целиком входят в ведение государства? Ответ на эти и подобные вопросы должен состоять в том, что старые подходы обнаружили свою неадекватность именно принципу справедливости. Охрана здоровья в наше время стала не только более дорогостоящим и более технологичным делом, но и более социально значимым. Вот почему она должна базироваться не на добровольной благотворительности, а на принципе социальной справедливости. Превращение охраны здоровья в право человека означает гарантии соблюдения этого права государством, его независимость от желаний или возможностей отдельных лиц. Важным моральным основанием права на здоровье является и то, что здоровье представляет собой не только индивидуальное, личное благо, но имеет и общественную ценность.

И хотя многие теоретики правильно подчеркивают, что трудность применения принципа справедливости в биоэтике во многом связана с тем, что пока еще не существует единой теории справедливости^[32], что приблизительно равно популярны три противоположные теории — эгалитаристская, утилитаристская и либертарианистская, однако для нас важно подчеркнуть растущую убежденность в необходимости справедливости как принципа решения проблем, возникающих в сфере защиты здоровья (см., например, анализ принципа справедливости в связи с эвтаназией в приложении № 1).

Заканчивая анализ принципов биоэтики, отметим, что каждый из них, независимо от того, какой будет признан первенствующим, представляется самоочевидным с моральной точки зрения. Это не означает, что их приложение к решению конкретных проблем не сталкивается с особыми трудностями. Когда прямое приложение принципов оказывается затруднительным, приходят на помощь различные средства анализа — от ситуативного до психологического. Во всяком случае в своей совокупности они уже сегодня составляют достаточную основу для выработки механизмов решений, принимаемых консультативными этическими комитетами, функционирующими в подавляющем большинстве больниц на Западе. А сам факт институализации этих комитетов — значимое практическое достижение биоэтики, доказательство реального участия биоэтики — а с ней и этики в целом — в решении некоторых из самых сложных и острых проблем современности.