Избегать опасности

УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОТДЕЛЕНИЕ_______________________________________________________________________________________________

ПАЛАТА___________________________________________________________________________________________________

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ_______________________________________________________________________________________

Ф.И.О. ПАЦИЕНТА___________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________ВОЗРАСТ_______________________________________________

ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ_______________________________________________________________________________________

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ

ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА

ЖАЛОБЫ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДЫШАТЬ

Субъективные данные: Объективные данные:

Одышка: Частота дыхания__________________

да______ нет______ Глубина дыхания__________________

Кашель: Ритм дыхания_____________________

Да______нет______ Одышка: (подчеркнуть)

Мокрота: Экспираторная

Да______нет______ Инспираторная

Боль в грудной клетке Смешанная

(указать локализацию) Мокрота: (подчеркнуть)

Гнойная

Кровянистая

Серозная, пенистая

Запах

Пульс- характеристика качества:

Ритмичный

Да________нет________

Частота______________

АД___________________

ЕСТЬ, ПИТЬ

Субъективные данные: Объективные данные

Жажда Диета № ________________

Да ______нет ______ Рост_____________________

Аппетит (подчеркнуть) Вес______________________

Сохранен Должный вес_____________

Повышен Суточное потребление

Понижен Жидкости________________

Отсутствует Характер рвотных масс_________

Диспепсия: (подчеркнуть) Зубные протезы

Изжога да________ нет__________

Отрыжка Гастростома

Тошнота да________ нет__________

Рвота:

Да ______нет ______

Боли (указать локализацию и характер)

Сухость во рту

Да_____ нет _______

ВЫДЕЛЯТЬ

Субъективные данные: Объективные данные:

Стул (подчеркнуть) Характер стула (подчеркнуть)

Норма жидкий

Запор оформленный

Понос патологический

Недержание кала примеси ____________

Колостома (илеостома)

Вздутие живота

Да _____ нет _________

Мочеиспускание (подчеркнуть)

Нормальное Характер мочи (подчеркнуть)

Болезненное обычная

Недержание мутная

Отсутствует цвета мясных помоев

Цистостома суточное количество ______

Отеки отеки (локализация)_________________

Да _____ нет _________

СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ

Субъективные данные: Объективные данные:

Сон: (подчеркнуть) Спит ночью:

Не нарушен Да ___нет_________

Прерывистый

Быстрое пробуждение

Засыпание под утро

Бессонница

БЫТЬ ЧИСТЫМ

Субъективные данные: Объективные данные:

Зуд: Состояние кожи и слизистых:

Да _____________ нет_____________ (подчеркнуть)

(локализация) нормальная

Жжение сухая

Да _____________нет______________ влажная

(локализация) Цвет: (подчеркнуть)

Обычный

Бледность

Цианоз

Гиперемия

Желтушность

Дефекты: (подчеркнуть)

Расчесы

Опрелости

Пролежни

Неприятный запах изо рта

Да __________ нет___________

Белье: (подчеркнуть)

Чистое

Грязное

ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА

Субъективные данные: Объективные данные:

Озноб: Температура тела _________

Да ________ нет______

Чувство жара:

Да _________нет ______

Ломота в теле

Да ________нет ______

ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ

Субъективные данные: Объективные данные:

Боль при раздевании, одевании Самостоятельно одевается и раздевается

Да ____нет ___________ Да ________ нет____________

Локализация болей____________

ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ

Субъективные данные:

Факторы риска:

Аллергия (на что?)

Наследственная предрасположенность: да_______ нет__________

Курение: да _________ нет __________

Алкоголь: да (умеренно, избыточно)___________нет__________

Наркотики: да__________ нет_______________

Гиподинамия: да __________ нет __________

Избыточная масса тела (подчеркнуть)

Дефицит массы тела

Погрешности в диете: да _____ нет ____________

Частые стрессовые ситуации:

В семье _____

На работе: ____________

Проф. Вредности (какие?)

Переохлаждение да______ нет__________

Выходные дни да ________нет_________

Отношение к болезни: (подчеркнуть)

Адаптирован

Игнорирование

Недооценка тяжести состояния

Погружение и уход в болезнь