Волюмокоррекция

При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным волемическим эффектом.

А. Поддержание адекватного ОЦК является ведущим направлением терапии острой массивной кровопотери.

Для этой цели применяются коллоидные и кристаллоидные объемозамещающие растворы. Использование изолированной инфузии кристаллоидов при терапии острой кровопотери нецелесообразно из-за их низкой волемической эффективности, риска развития отечного синдрома и неблагоприятного влияния на гемостаз быстрой инфузии кристаллоидных растворов в особенности в большом объеме.

Оптимальная схема восполнения острой кровопотери базируется на сочетанном применении коллоидных и кристаллоидных растворов. Основными препаратами при этом являются синтетические коллоидные объемозамещающие растворы (КОР).

Показания к использованию естественных коллоидных растворов - альбумина и СЗП, по современным представлениям, ограничены только гипоальбуминемией и необходимостью восполнения дефицита факторов свертывания соответственно. Однако в ряде случаев им оставлена и функция объемозамещения. Речь идет о ситуациях, когда использование синтетических КОР по тем или иным причинам невозможно (например при декомпенсированных нарушениях гемостаза) или объем инфузии синтетических препаратов достиг максимальной безопасной дозы, а потребность в введении коллоидов сохраняется.

Выбор коллоидных препаратов при острой кровопотере определяется, с одной стороны, волемической эффективностью, с другой - выраженностью побочных эффектов, в первую очередь, на систему гемостаза.

Действие синтетических коллоидов направлено на снижение гемостатического потенциала крови за счет снижения активности тромбоцитарного гемостаза, угнетения системы свертывания и активации фибринолиза:

1. Наибольшим ингибирующим влиянием на систему гемостаза являются декстраны и высокомолекулярные гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК).

2. Промежуточное положение занимают классические среднемолекулярные крахмалы (ГЭК 200/0,5).

3. Минимальные гемостазиологические эффекты отмечены для ГЭК 130/0.4 и растворов модифицированного желатина, что позволяет назвать их, в первую очередь ГЭК 130/0,4 (как гемодинамически более эффективный), препаратами выбора при массивной кровопотере.

Коагулогические эффекты синтетических КОР дозозависимы, т.е. зависят от объема инфузии и длительности применения препарата. Выделяют три рубежа объемов инфузии (Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., 2004), действие которых одинаково для всех КОР:

1. при инфузии в дозе до 500 мл или 5-7 мл/кг массы тела в сутки действие коллоидов на гемостаз практически не проявляется или не выходит за рамки гемодилюции;

2. увеличение суточного объема инфузии от 500 до 1000-1500 мл или до 20 мл/кг массы тела приводит к появлению специфичных для коллоидов эффектов (взаимодействие с факторами свертывания, форменными элементами крови), однако при этом не отмечается появления или усиления геморрагического синдрома;

3. опасной с точки зрения развития геморрагических осложнений следует считать массивную инфузию КОР (свыше 25 % ОЦК или более 1500-2000 мл в сутки).

Минимальное модифицирующее действие на систему гемостаза некоторых современных КОР (модифицированного желатина и ГЭК 130/0,4) позволяет применять их в дозировках до 33 мл/кг и более.

Б. Поддержание уровня факторов свертывания.

На сегодняшний день универсальным препаратом для восполнения дефицита факторов свертывания является свежезамороженная плазма (СЗП). Показаниями для ее применения при острой кровопотере является восполнение факторов свертывания (профилактика и ИТ ДВС). Лабораторно: удлинение хронометрических показателей коагулограммы более чем в 1,8 раз; изолированное снижение одного из факторов свертывания до 20 % или комплекса факторов до 40 %.

Кроме СЗП, для коррекции нарушений гемостаза при острой кровопотере применяются другие препараты плазмы крови, в частности криопреципитат, очищенные или генно-инженерные препараты факторов свертывания или их комплексы, ингибиторы протеаз, ингибиторы фибринолиза, десмопрессин.