И при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений)

Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение

Компьютерной томографии (КТ) головы, позволяющей в большинстве случаев отличить

Геморрагический инсульт от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли,

воспалительные заболевания, травмы ЦНС). Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы –

Более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. Однако она уступает

КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики.

В случае, когда КТ или МРТ недоступны, обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (М-

Эхо), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора.

Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области

и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений).

Основные диагностические мероприятия для больных ОНМК

(независимо от характера инсульта)

1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит.

2. Группа крови, резус - фактор.

3. Анализ крови на ВИЧ.

4. Анализ крови на HBs-антиген.

5. Реакция Вассермана.

6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ,

холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности.

7. Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы.

8. Газовый состав крови, КЩС.

9. Скрининг-исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность

(лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ),

протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), время

свертывания крови, время кровотечения, Д-димер, агрегабельность тромбоцитов (адреналин-,

АДФ-, коллаген-индуцированная), вязкость крови.

10. Анализ мочи клинический.

11. ЭКГ.

12. Рентгенография органов грудной клетки.

13. Рентгенография черепа.

14. Консультация терапевта.

15. Консультация офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям)

1. Гликемический профиль.

2. Глюкозурический профиль.

3. Консультация эндокринолога.

4. ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома).

5. Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза: фрагменты

протромбина I+II, комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ) и система протеина С, фибрин-пептид А,

растворимые комплексы фибрин-мономера, Д-димер, комплекс плазмин-антиплазмин (ПАП).

6. Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов: 4 тромбоцитарный фактор, тромбоксан

В2, бета-тромбомодулин.

Результатом первичной госпитальной диагностики должна быть верификация диагноза

ОНМК и характера инсульта (ишемический, геморрагический).

ЭТАП УГЛУБЛЕННОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

является непосредственным продолжением предыдущего этапа.

Цель: уточнение патогенетического подтипа ишемического или геморрагического инсульта:

Ишемический инсульт:

- атеротромботический (включает ОНМК вследствие артерио-артериальной эмболии),

- кардиоэмболический,

- гемодинамический,

- лакунарный,

- инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Геморрагический инсульт:

- нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (гипертензионное, разрыв

аневризмы),

- паренхиматозное кровоизлияние,

- кровоизлияние в мозжечок,

- субарахноидально-паренхиматозное,

- вентрикулярное кровоизлияние,

- паренхиматозно-вентрикулярное.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Обязательные исследования (проводятся в течение часа от момента госпитализации):

1. Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное

сканирование.

2. Экстренная церебральная ангиография – проводится только в случаях, когда это

необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе.

3. Эхокардиография.

Дополнительные исследования (проводятся в течение первых 1-3 дней):

1. Плановая церебральная ангиография:

- проводится для уточнения причины ишемического инсульта,

- объем исследования включает ангиографию ветвей дуги аорты, магистральных артерий

головы, интракраниальных сосудов.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

3. Суточное мониторирование АД.

Специальные исследования проводятся при наличии показаний в течение острого периода

заболевания, виды и объем их определяются консилиумом с участием соответствующих

специалистов - гематолога, кардиолога - ревматолога и др.

Критерии диагностики различных патогенетических подтипов ишемического инсульта

приведены в Приложении I.

Результатом углубленной госпитальной диагностики ишемического инсульта является

уточнение ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического

инсульта, выбор тактики ведения больного, в том числе решение вопроса о необходимости

хирургической коррекции.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Целью углубленной госпитальной диагностики геморрагического инсульта является уточнение

патогенетической основы кровоизлияния (гипертоническое, вследствие разрыва аневризмы или

артерио-венозной мальформации)

Диагностические мероприятия:

1. Церебральная ангиография

Показания:

- субарахноидальное кровоизлияние,

- нетипичная локализация внутримозговой гематомы (по данным КТ, МРТ),

- вентрикулярное кровоизлияние.

Объем исследования: двусторонняя каротидная и вертебральная ангиография.

2. Транскраниальная допплерография – для выявления и оценки степени выраженности

церебрального вазоспазма, динамики его на фоне лечения.

Экстренная консультация нейрохирурга показана в следующих случаях:

1. Геморрагический инсульт:

- супра- и субтенториальная гематома,

- субарахноидальное кровоизлияние;

2. Инфаркт мозжечка;

3.Наличие острой обструктивной гидроцефалии.

Плановая консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при ишемическом

инсульте, ПНМК при наличии гемодинамически значимых стенозов, окклюзии магистральных

артерий головы, извитости артерий шеи, стенозах/окклюзиях церебральных артерий