2015-05-20
557
«Хорошая» мать,обеспечивающая достаточную любовную заботу, адекватно реагирует на сигналы, идущие от ребенка. Она распознает актуальные для младенца телесные и эмоциональные потребности и удовлетворяет их подобающим образом. Если ребенок голоден, мать предоставляет ему еду. Если ребенок нуждается в смене пеленок после совершения туалета, она их меняет. Если ребенок испытывает дискомфорт, мать устраняет неприятный фактор. Если он хочет почувствовать тепло и уют, мать отвечает заботой и лаской. Адекватное реагирование со стороны матери наряду с эмоционально насыщенным общением, в ходе которого младенец усваивает модальность отношения к нему, позволяют ребенку составить правильную телесную схему своего тела и сформировать мотивацию к его познанию. Тем самым ребенок переходит в стадию первичного нарциссизма, завершающуюся формированием развитого телесного «Я». На основе развитого телесного «Я» складывается личностный механизм восприятия своего тела, а также определяются условия удовлетворительного взаимодействия «Я» с внешним миром.
«Психосоматогенная» мать испытывает частичную беспомощность в реагировании на сигналы ребенка. Она не в состоянии адекватно распознать, о каких неудовлетворенных потребностях сигнализирует ей младенец, не уделяет ему достаточно внимания и заботы. Между матерью и ребенком устанавливается односторонняя коммуникация. Она адекватно реагирует только на отдельные телесные потребности, острую материальную нужду или явную болезнь. Не понимая эмоциональных запросов со стороны ребенка, она интерпретирует его недовольство как каприз, поскольку материальные потребности ею удовлетворены. Любую спонтанную экспрессию ребенка такая мать воспринимает как оскорбление своих материнских чувств («Ну, чего же тебе еще нужно от меня?!»). Это жестко контролирующая и одновременно постоянно покидающая (если ее ожидания не оправдываются) ребенка мать.
Как результат, у ребенка в такой системе отношений с матерью складывается дефектное, разорванное телесное «Я», в котором представлены только отдельные, изолированные телесные функции, поскольку мать реагировала на одни и те же потребности не всегда, а только в случае крайней нужды. Не представленные в телесном «Я» функции начинают проявлять себя в виде болезненных симптомов, поскольку у ребенка не оказывается другого пути «достучаться» до своей матери. Параллельно с этим у ребенка развивается гиперактивность и происходит патологическая трансформация изначально конструктивной агрессии по отношению к неудовлетворяющей его потребности матери на свое собственное тело (поскольку ребенок усваивает негативное отношение к этому телу со стороны матери).
Таким образом, психосоматическое расстройство, согласно концепции Г. Аммона, есть результат отрицательного отношения индивида к отдельным элементам своего «Я», вызванного неконструктивными отношениями со значимыми людьми из ближайшего окружения. Возникновение психосоматических реакций на травмирующие жизненные события оказывается связанным здесь с неразвитой способностью человека устанавливать четкие границы своей идентичности, разделять свое и чужое мнение о самом себе. По образному выражению Г. Аммона, психосоматик вместо вопроса, обращенного к самому себе: «Кто Я?», пытается добиться от других ответа на вопрос: «Что со мной происходит?». Тем самым через болезнь он уходит от своей подлинной к «ложной» идентичности, постоянно колеблясь между тотальной зависимостью от значимых других и озлобленностью на эту свою зависимость.
В современной психодинамической концепции психосоматические расстройства этиологически не сводимы к конверсионному (невротическому) расстройству, а занимают промежуточное положение между неврозами и психозами.
Базовые теоретические положения кортиковисцеральной концепции психосоматических расстройств были сформулированы И. П. Павловым (1849–1936). В этой концепции психическое понимается в рамках нейробиологической парадигмы, что определяет специфическую трактовку соотношения психики и тела (сомы). Понятие психики здесь содержательно подменяется идеей «нервизма» о том, что «психика» есть не более чем эпифеномен нервных процессов, в которых нейронные импульсы передаются в двух направлениях: от коры на периферию и обратно. Нервные процессы являются составной частью процессов органических. Следовательно, любые нарушения в «нисходящих» нейронных цепях (от коры к внутренним органам) могут вызывать расстройства органического уровня. По мнению И. П. Павлова, характер протекания нервных процессов может определять характер течения соматической болезни, потому что ядро этой болезни (органическое нарушение) обрастает функциональными наслоениями эмоционального плана, которые способны маскировать или даже изменять направленность органического процесса. В качестве примера им приводились свидетельства улучшения самочувствия больного на фоне прогрессии соматического расстройства или, напротив, значительного утяжеления самочувствия при медленном развитии патологического процесса.
Соматопсихическое направление было заложено в нашей стране трудами психиатров С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, В. А. Гиляровского, Е. К. Краснушкина. В рамках этого направления клинико-психологических исследований было установлено, что имеются два пути патогенного влияния соматической болезни на психику: собственно соматогенный (интоксикационное воздействие на ЦНС) и психогенный (острая реакция личности на заболевание и его последствия).
Действительно, хроническое соматическое заболевание существенно изменяет социальную ситуацию развития личности: изменяются возможности в осуществлении тех или иных видов деятельности, игры, ограничивается круг контактов с окружающими, корректируется видение своего места в жизни, изменяется восприятие времени. Все это может приводить к снижению волевой активности, изменению мотивационного компонента деятельности и поведения, сужению круга интересов и общему оскудению личности.
Е. Т. Соколова и В. В. Николаева обращают внимание на важный механизм соматопсихических отношений – механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, первоначально возникающее в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а эти реакции, в свою очередь, выступают причиной последующих соматических нарушений. Эта идея также раскрывается в понятии «психосоматического цикла»,когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных переживаний приводит к обострению хронического соматического расстройства или формирует новый соматический симптом.
В последнее время разрозненные положения всех рассмотренных концепций психосоматических расстройств объединяются в рамках биопсихосоциальной модели болезни Дж. Энгеля (G. L. Engel). Психосоматическое расстройство следует рассматривать как функцию множества факторов, среди которых психологические играют ведущую этиологическую роль с учетом конкретных жизненных обстоятельств конкретного человека. К факторам, отвечающим за развитие психосоматических расстройств, относятся:
– врожденная конституция тела, работа эндокринных, физиологических и нервных систем;
– родовые травмы;
– органические заболевания в детстве, в результате чего определенный орган становится уязвимым;
– тип ухода за ребенком в детстве (как убаюкивали, приучали к туалету, кормили, общались и т. п.);
– случайные физические травмы в детстве;
– случайный опыт психотравмирующих переживаний в детстве;
– эмоциональный климат в семье в сочетании с личностными качествами родителей и сиблингов (братьев и сестер);
– физические травмы во взрослом возрасте;
– взрослый опыт психотравмирующих переживаний в личных и профессиональных отношениях.
С 1980 г. для обозначения соматических симптомов, которые имеют исключительно функциональную природу, но при этом у пациента не удается обнаружить значимых психологических факторов (например, таких, которые перечислены с вышеприведенном списке Дж. Поллока), введено понятие соматоформных расстройств.
Главным отличием соматоформных расстройств от психосоматических является то, что при соматоформных расстройствах функциональные или незначительные органические нарушения сопровождаются чрезмерной тревогой за свое физическое здоровье. Общим для всех соматоформных расстройств актуальным психологическим состоянием является остро выраженная потребность во внимании и заботе со стороны тех, кому предъявляются жалобы. Чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья обычно связана с психосоциальными и эмоциональными проблемами человека. Но отягчающих психологических факторов при этом не обнаруживается. Например, психологически благополучный ребенок, испытывающий текущие неразрешимые проблемы в отношениях со сверстниками в школе или плохо подготовленный к предстоящей контрольной работе, в случае соматоформного расстройства может жаловаться на учащенное сердцебиение, неприятные ощущения за грудиной, повышенную температуру, боль во внутренних органах или в голове, иметь нарушения стула, мочеиспускания, дыхания, страдать от частых приступов метеоризма, кашля, одышки.
К соматоформным расстройствам также относят постоянную озабоченность возможностью заболевания несколькими или одним, но обязательно тяжелым, соматическим расстройством (ипохондрия). А также – соматизированные симптомы в виде повторных приступов рвоты, боли в животе, кожного зуда, жжения, покалывания, онемения, нарушений сексуальных функций, сопровождающиеся отчетливой тревогой и депрессией.
