Информационное согласие (пример)

Информационное согласие на проведения процедуры устранения (коррекции) мимических морщин лица с помощью инъекционного препарата Диспорт
Цель	для утверждения согласия на проведение процедуры предоставить пациенту всю необходимую, полную, достоверную информацию
Информация о препарате	Диспорт – это лекарственный препарат на основе токсина ботулизма типа А производства Франции. Препараты на основе ботулотоксина типа А успешно применяются в неврологии и эстетической медицине свыше 20 лет
Информация о процедуре	раствор Диспорт вводится в подкожную мышцу очень тонкой иглой Это вызывает расслабление мышц и разглаживание мимических морщин Действие препарата наступает на 2-4 день после инъекции и достигает максимума через 14-15 дней. Косметический эффект процедуры сохраняется 3-6 месяцев, затем для продолжения эффекта необходима повторная процедура
Рекомендации до проведения процедуры	заключение гинеколога об отсутствии беременности. Не принимать антибиотики минимум за 3 (три) дня до процедуры. Не проводить других инъекционных методик последние 3 недели до процедуры
Рекомендации после проведения процедуры	первые 4 часа после процедуры сохранять вертикальное положение и не массировать точки введения. В течение первых суток совершать активные движения мимическими мышцами. В течение 4 месяцев не применять антибиотики тетрациклины, аминогликозиды, полимиксин
Информация о побочном действии	в течение нескольких дней после процедуры возможна боль или болезненность в месте инъекции, появление гематом, аллергическая реакция. В редких случаях (0,1%) в связи с индивидуальной нечувствительность к ботулотоксину косметический эффект не наблюдается. В некоторых случаях возможно расслабление близлежащих мышц, которое проходит через несколько недель
Противопоказания	повышенная чувствительность к компонентам препарата. Воспалительный процесс или повреждение кожи в месте инъекции. Обострение хронического заболевания. Миастения. Лечение антибиотиками. Гемофилия. Беременность и лактация
Я удостоверяю, что ознакомлен (а) с приведенной выше информацией, понимаю назначение данного документа, полученные пояснения меня полностью удовлетворяют. Подписанием настоящего документа я выражаю свой осознанный выбор и добровольное согласие на проведение процедуры
Дата	Подпись