2015-05-20
234
Оцените, пожалуйста, свое физическое состояние и наличие болезни; в острой или хронической форме оно проявляется; поставлен ли диагноз; мешает ли заболевание работе. Для этого сделайте отметку в соответствующей графе таблицы.
Пожалуйста, оцените по 5-балльной системе, существует ли у Вас желание работать, несмотря на болезнь:
- 5 – наличие болезни совершенно не влияет на желание работать, делаю все возможное, чтобы не потерять привычную для меня работу;
- 4 – иногда возникает желание оставить работу, но хотелось бы иметь посильную занятость;
- 3 - хотелось бы оставить работу, но это нежелательно по материальным соображениям;
- 2 - могу работать, только если будут созданы специальные условия, удобные для меня;
- 1 – работать не хотелось бы (пытаюсь найти какую-то возможность получить материальную поддержку со стороны государства, других людей или жить за счет сбережений).
| Заболевания | Острая форма | Хроническая форма | Диагноз постав-лен | Заболевание ограничивает трудо-способность | Желание работать несмот- ря на болезнь от 1 до 5 |
| 1. Гипертоническая болезнь. | |||||
| 2. Стенокардия. | |||||
| 3. Инфаркт миокарда. | |||||
| 4.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. | |||||
| 5. Бронхиальная астма. | |||||
| 6. Невроз или другое нервно-психическое заболевание. | |||||
| 7. Атеросклероз. | |||||
| 8. Диабет. | |||||
| 9. Кожные болезни. | |||||
| 10. Ожирение. | |||||
| 11. Ревматизм. | |||||
| 12. Туберкулез. | |||||
| 13. Сотрясения головного мозга. | |||||
| 14. Судорожные состояния. | |||||
| 15. Менингиты, энцефалиты (мозговые инфекции | |||||
| 16. Травмы, отравления. | |||||
| 17. Частые простудные заболевания: ОРЗ, ангина, бронхит, грипп (с осложнениями) и пр. | |||||
| 18. Заболевания опорно-двигательного аппарата (позвоночник, суставы, конечности) с нарушением функции. | |||||
| 19. Онкологические заболевания. | |||||
| 20. Нарушения зрения. | |||||
| 21. Нарушения слуха. | |||||
| 22. Болезни крови. | |||||
| 23. Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. | |||||
| 24. Болезни почек и выделительной системы. | |||||
| 25. Проблемы с зависимостью (алкогольной, табачной, игровой, пищевой и пр.) | |||||
| 26. Хроническая усталость. | |||||
| 27. Нервные заболевания. | |||||
| 28. Эндокринные заболевания. | |||||
| 29. Другое. |
Анкета «Немного о себе»
|
|
|
|
|
|
Инструкция: отметьте те пункты анкеты, которые верны по отношению к Вам:
| Вопросы | Ответ |
| 1. Ваше образование: | |
| Высшее | |
| Незаконченное высшее | |
| Среднее специальное | |
| Среднее | |
| Незаконченное среднее | |
| 2. Возраст (укажите число лет) | |
| 3. Семейное положение | |
| Женат (замужем) первый раз | |
| Не женат (не замужем) | |
| Вдова (вдовец) | |
| Женат (замужем) не первый раз | |
| 4. Наличие детей | |
| Детей нет | |
| Один ребенок, ребенок живет со мной | |
| Более одного ребенка, дети живут со мной | |
| Дети уже выросли и живут отдельно или с другими родственниками | |
| 5. Наличие работы | |
| У меня постоянная работа по специальности | |
| У меня постоянная работа, но не по специальности | |
| У меня временная работа | |
| У меня нет работы в настоящий момент (безработный менее 6 месяцев) | |
| Являюсь безработным более 6 месяцев | |
| Без работы в связи с уходом за ребенком или больным родственником | |
| 6. Особенности Вашей работы (вопрос для тех, кто работает) | |
| Работа физическая, связана с большими физическими нагрузками | |
| Работа связана с большим психическим напряжением | |
| Работа связана со стрессом (физический и психический стресс, риски) | |
| Работа монотонная | |
| Работа малоподвижная, требующая статического напряжения | |
| Работа с большой нагрузкой на глаза | |
| Работа с плохими санитарно-гигиеническими условиями (холод, пыль и пр.) | |
| Работа, требующая выхода в суточную смену (или ночная работа) | |
| 7. Место жительства | |
| В Мурманске | |
| В Апатитах, Мончегорске, Кандалакше, Ковдоре или др. крупном городе | |
| В ЗАТО (военном городке) | |
| В городе, находящемся за пределами Мурманской области | |
| В поселке Мурманской области | |
| 8. Жилищные условия | |
| Собственная квартира (дом) | |
| Собственная комната | |
| Проживание с родственниками (самостоятельного жилья нет) | |
| Снимаю жилье | |
| 9. Бытовые условия | |
| Хуже, чем у большинства моих знакомых | |
| Примерно такие же, как и у большинства моих знакомых | |
| Лучше, чем у большинства моих знакомых | |
| 10. Оценка здоровья | |
| Здоровье у меня не хуже, чем у других | |
| Здоровье у меня хуже, чем у большинства известных мне людей. |
