Теории, теоретические подходы и модели здорового поведения

1. Индивидуальные теории здорового поведения сфокусированы на протекающих у индивида мыслительных процессах, предшествующих какому-либо действию, относящемуся к здоровью. Однако важно также помнить о контексте: решения, принимаемые людьми о совершении или несовершении действия, основываются на стимулах, отношениях и информации из социальной, физической и культурной среды [151, с. 35].

Модель убеждений о здоровье (HBM – Health Belief Model)

Старейшая и одна из самых широко применяющихся теорий. Разработана в 50-е годы XX века Службой национального здоровья США (USPHS). Ее авторы – социальные психологи Г. Хохбаум, И. Розенсток и С. Кегельс. Известна как модель ожидаемой ценности (value expectancy model), поскольку основана на предположении, что люди придут к здоровому поведению, если:

1) они оценивают результат (здоровое состояние), связанный с таким поведением;

2) они думают, что такое поведение, вероятно, приведет к такому результату.

Включает несколько компонентов:

Отмечаемая восприимчивость – степень, в которой индивид ощущает риск для здоровья;

Отмечаемая тяжесть – степень оценки тяжести последствий проблемы со здоровьем;

Отмечаемые выгоды – позитивные результаты, ожидаемые человеком от действия;

Отмечаемые барьеры – негативные результаты, ожидаемые человеком от действия;

Стимулы к действию – внешнее событие, которое мотивирует человека к действию;

«Самоэффективность» (self-efficacy) – вера человека в собственные способности предпринять действия [151, с. 37].

Теория обоснованного действия (TRA – Theory of Reasoned Action)

Авторы теории – Фишбейн и Айзен (Fishbein, Aizen, 1975). Так же, как предыдущая, данная теория обращена к рациональным, когнитивным процессом принятия решений.

Поведенческие наклонности рассматриваются с точки зрения факторов двух родов:

1. Индивидуальное восприятие последствий осуществляемого поведения («отношение к акту»);

2. Фактор субъективных норм (отношение других). Включает, в свою очередь, два компонента:

а) нормативное поведение, которое рассматривается как дихотомическая переменная: является ли целевое поведение индивида желательным со стороны группы или нет.

b) мотивация к исполнению, определяющая, до какой степени индивид может следовать желаниям конкретной группы [147, с. 259].

Таким образом, субъективные нормы позволяют увидеть, будет или не будет поддержано данное поведение индивида референтной группой, что говорит о большем внимании к социальному контексту, в котором совершается индивидуальное принятие решений (по сравнению с Health Belief Model). По мнению авторов теории, анализ двух факторов в совокупности позволяет рассмотреть поведенческие наклонности, которые с большей вероятностью могут предсказать реальное поведение [151, с. 39].

Позднее в теорию был введен новый элемент – отмечаемый поведенческий контроль – степень уверенности индивида в том, что он/она имеет контроль над тем, могут ли они совершить действие. Обновленная теория получила название теория планируемого поведения (TPB – Theory of Planned Behavior) [151, с. 40].

Транстеоретическая модель (TTM – Transtheoretical Model)

Модель поэтапного изменения поведения, иногда используется краткое название «стадии изменения». Описывает весь процесс перехода к здоровому поведению поэтапно: индивид может включаться в данный континуум с любой стадии, не обязательно с начальной:

Стадия 1: Человек еще не задумывается о совершении действия.

Стадия 2: Человек думает изменить что-либо в будущем, взвешивает за и против.

Стадия 3: Человек готов что-либо предпринять, намерен действовать в ближайшее время, имеет план или идею.

Стадия 4: Человек совершает действие в направлении изменений поведения.

Стадия 5: Человек совершил значительные изменения в поведении, направленные на уменьшение рисков для здоровья, и теперь должен постараться сохранить эти изменения, не «откатиться» назад.

Стадия 6: Человек достиг изменения в поведении. Например, курильщику удалось вовсе отказаться от курения, это больше не является частью его поведения. Этой стадии удается достичь не часто. Большинство людей остаются на предыдущей стадии.

Модель соблюдения предосторожности (PAPM – Precaution Adoption Model)

Разработана Н.Д. Вейнштейном и П.М. Сандманом. Авторы восприняли основную идею предыдущей теории и преломили ее в отношении общей категории поведении – соблюдения предосторожности. В этой модели стадии выглядят следующим образом.

Стадия 1: Незнание проблемы

Стадия 2: Невовлеченность в проблему

Стадия 3: Размышление о действии

Стадия 4: Принятие решения не совершать действий

Стадия 5: Принятие решения действовать

Стадия 6: Действие (первоначальное)

Стадия 7: Поддерживающая.

ТТМ и PAPM не являются теориями, а именно моделями, поскольку представляют собой комплексные описания процесса, включающие различные теории, объясняющие протекание процесса [151, с. 43-44].

II. Социальные, культурные и средовые теории могут быть выделены в отдельные группу, хотя граница, отделяющая их от индивидуальных, весьма размыта. Критерий их условного различия – большее внимание к внешним факторам, окружающему индивида контексту.

Социально-когнитивная теория (SCT – Social Cognitive Theory)

Близка к индивидуальным теориям здорового поведения, одна из самых известных и эффективных теорий в области общественного здоровья. Старое название – Теория социального обучения (SLT – Social Learning Theory). Ключевым принципом теории было обучение путем наблюдения за обучением других. Позднее автор теории А. Бандура ввел новый концепт – «самоэффективность» (self-efficacy), который впоследствии был использован в ряде бихевиористских теорий.

Согласно данной теории, изменение поведения есть результат действия следующих факторов:

1) Индивидуальные («внутренние») характеристики: индвивдуальное ощущение самоэффективности; поведенческая способность (уровень знаний и умений, имеющих отношение к «новому» поведению); ожидания и надежды на то, что результат будет положителен; уровень самоконтроля в осуществлении поведения; способность владеть эмоциями во время смены поведения.

2) Средовые («внешние») факторы: социальное/физическое окружение индивида. Поведение других («моделирование) и его последствия – обучение других; ситуация осуществления поведения и ее восприятие индивидами; подкрепление (положительное или отрицательное), получаемое индивидами в ответ на поведение;

3) Интерактивный процесс взаимного детерминизма, когда человек действует на основе индивидуальных факторов и социальных/средовых стимулов, получает ответ от среды, корректирует поведение, действует снова и т.д. [151, с. 52-53].

Теория социальных сетей (SNT – Social Network Theory)

Возникла в 50-е годы в социологии, затем была развита в большом количестве направлений. Сегодня включает в себя социологические, коммуникационные, политические, математические и другие аспекты. Согласно данной теории, уникальные характеристики индивидов (например, установки, убеждения, гендерные характеристики и т.д.) не столь важны, но большое значение имеют отношения между индивидами, а также влияние природы этих отношений на убеждения и поведение [151, с. 56].

Двигаясь в направлении расширения социального контекста, можно назвать также целый ряд теорий и подходов, используемых в продвижении здорового поведения (health promotion).

Подход «Диффузия инноваций» (DOI – Diffusion of Innovations)

Автор теории диффузий инноваций – Е. М. Роджерс. Высказанный в теории подход используется в ряде научных направлений, в том числе в изучении поведения. Основная проблема: процесс распространения и принятия/неприятия поведения или технологии среди населения [151, с. 58].

Подход «Социальный маркетинг»

Для продвижения здорового поведения используются принципы маркетинга: изменения поведения трактуются как «продукт», который необходимо «реализовать». В то же время, термин «маркетинг» может несколько затруднять понимание подхода: в действительности, целью продвижения здорового поведения является добровольное принятие людьми здорового поведения или здоровой технологии, поскольку они сами становятся заинтересованными в таком поведении. Подход был введен на рубеже 1960-70-х гг. П. Котлером и Г. Зальтманом, впоследствии широко использовался в мире. В Европе, прежде всего, в отношении репродуктивного здоровья и целях борьбы с ВИЧ/СПИД.

Теория коммуникаций

Для продвижения здорового поведения важнейшими формами коммуникации можно назвать межличностную и массовую коммуникации, каждая из которых по своему сложна [151, с. 65]. Данная теория охватывает глубинные проблемы техники коммуникационного процесса между «отправителем» и «получателем».

Мобилизация коммьюнити.

Условия жизни в коммьюнити (сообществе) могут благоприятствовать или вредить здоровью. Эти условия/ситуации следующие:

Недостаток служб медицинского обслуживания для различных категорий населения;

Законы, разрешающие продажу сигарет в легко доступных для молодежи местах;

Токсичные свалки отходов или другой источник загрязнения;

Недостаток тротуаров и зеленых территорий в городских районах [151, с. 69-70].

Теория организационных и системных изменений

Продвижение здорового поведения, профилактика заболеваний и охрана здоровья осуществляется первоначально через организации (например, агентства, больницы), а также через программы и системы (системы здравоохранения, соответствующие системы обслуживания, системы координаций социальной политики и др.). Данная теория получает свое воплощение в области организационного развития [151, с. 69-70].

Политическая экономия

Всегда существует политико-экономический контекст, влияющий на действия индивидов. Например, проблема ВИЧ – нечто большее, чем проблема здоровья, но также результат широкого круга социального взаимодействий [151, с. 72-73].

Антропологическая и культурологическая теория: поведение как адаптация

Антропология изучает человеческое поведение путем глубоких сравнительных исследований жизни человека и других видов природного мира, которые вынуждены адаптироваться к конкретным условиям окружающей среды. С другой стороны, изучается особая роль культуры в человеческой жизнедеятельности. Рост значимости проблематики здоровья вызвал появление новой поддисциплины – медицинской антропологии [151, с. 73-74].

Здоровое образование (health education) и продвижение здорового поведения (health promotion)

В семидесятые годы XX века появились первые попытки определить сущность здорового образования через его цели. Согласно С. Симондсу, здоровое образование имеет целью «привнесение изменений в поведение индивидов, групп, всего населения в направлении от поведенческих практик, которые считаются вредящими здоровью, к поведению, благоприятствующему здоровью в настоящем и будущем» (Simonds, 1976). Еще ранее У. Гриффитс отмечал, что «здоровое образование пытается преодолеть разрыв между знанием оптимальных практик здоровья и тем, что в действительности практикуется».

Последующие определения подчеркивали добровольный, осознанный характер изменений поведения. Л.У. Грин определял здоровое образование как «любую комбинацию практик обучения, разработанную для облегчения добровольной адаптации благоприятствующего здоровью поведения» (Green, Kreuter, Deeds, Partridge, 1980). Проект Role Delineation Project середины 80-х годов, определяющий основы теоретической и практической подготовки специалистов по здоровому образованию в США, понимал под здоровым образованием «процесс оказания помощи индивидам, действующим по отдельности либо коллективно, в принятии сознательных решений по вопросам, влияющим на их личное здоровье и здоровье других» (National Task Force on the Preparation and Practice of Health Educators 1985).

Понятие продвижения здорового поведения является более новым по сравнению со здоровым образованием. Л.У. Грин определяет как «любую комбинацию здорового образования и связанной с ним организационной, экономической, средовой поддержки индивидов, групп или коммьюнити, благоприятствующую здоровью» (Green, Kreuter, 1991). Другой американский ученый М.П. О’Доннелл предлагает несколько иное определение: «Продвижение здоровья - это наука и искусство помогать людям изменить их образ жизни в направлении достижения состояния оптимального здоровья … Изменениям в образе жизни могут способствовать совместные усилия по повышению осведомленности, изменению поведения и созданию условий среды, поддерживающих хорошие практики в отношении здоровья» (O’Donnell, 1989). Р.Б. Мюррей определяет продвижение здоровье как «поведение, мотивированное желанием человека повысить уровень жизни и потенциал здоровья», в отличие от предотвращения заболеваний (disease prevention), понимаемое как «поведение, мотивированное желанием избежать заболевания, определить ее на ранней стадии или сохранить функционирование в пределах ограничений болезни или физического недостатка» [157, с. 42].

Как отмечают авторы книги «Здоровое поведение и здоровое образование: теория, исследование и практика», в США термины здорового образования (health education) и продвижения здоровья (health promotion) часто используются как взаимозаменяемые. Говоря о продвижении здоровья, мы всегда подчеркиваем наличие более широкого социального контекста здорового поведения. Однако жесткое разделение понятий здорового образования и продвижения здоровья означало бы «игнорирование устоявшихся принципов здорового образования и его широкой социальной миссии». Деятельность специалистов по здоровому образованию подразумевает нечто большее, чем «образовательные стратегии» [152, с. 11].

Здоровое поведение (health behavior).

В центре здорового образования находится здоровое поведение. Оно включается или предлагается в любом определении здорового образования и является необходимой зависимой переменной в большинстве исследований влияния применения тех или стратегий здорового образования. Если поведение меняется, однако здоровье вслед за этим не улучшается, эта ситуация должна быть изучена через исследование таких вопросов как связь между поведением и состоянием здоровья или способы оценки поведения и/или здоровья.

В наиболее широком смысле здоровое поведение подразумевает действия индивидов, групп и организаций, а также их детерминанты, корреляты и последствия, включая социальные изменения, разработку и реализацию политики, улучшенные навыки и более высокое качество жизни (Parkerson и др., 1993). Подобным образом выглядит предложенное Д.С. Гочманом рабочее определение здорового поведение, которое, однако, более выделяет индивидов: оно включает не только наблюдаемые, явные действия, но также мыслительные события и чувственные состояния, которые могут быть переданы и измерены. Д.С. Гочман определяет здоровое поведение как «такие личностные характеристики как верования, ожидания, мотивы, ценности, ощущения и другие когнитивные элементы; личностные характеристики, включающие аффективные и эмоциональные состояния и черты; явные образцы поведения, действия и привычки, которые имеют отношение к сохранению, восстановлению и улучшению здоровья» (Gochman 1982, 1997).

Определение Д.С. Гочмана охватывает также определения особых категорий явного (наблюдаемого) здорового поведения, предложенных С.В. Каслом и С. Коббом:

1. Профилактическое здоровое поведение: любая деятельность, осуществляемая индивидом, считающим себя здоровым, в целях предотвращения или определения заболевания в асимптоматическом состоянии.

2. Поведение при заболевании: любая деятельность, совершаемая индивидом, ощущающим себя заболевшим, по определению состоянию здоровья и обнаружению подходящего лекарственного средства [152].

3. Поведение в роли больного: любая деятельность, совершаемая индивидом, считающим себя больным, с целью выздоровления. Она включает получение лечение от медицинских учреждений, затрагивает, в целом, широкий спектр зависимых поведенческих актов и ведет к некоторой степени освобождения от привычных обязанностей (Kasl, Cobb, 1966) [152, 12].