2015-05-20
724
|
Легенда: отец пробанда болел гипертонической болезнью II ст., мать сахарным диабетом 2 типа.
У детей пробанда признаков заболеваний не выявлено.
Заключение: наследственность отягощена – наличие у родителей гипертонической болезни и сахарного диабета.
Особенности физического и умственного развития в детском возрасте: физически и умственно развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Успеваемость в школе была хорошей, физкультурой занималась в рамках школьной программы.
После 10 лет обучения в школе поступил в мореходную школу, получил образование по специальности «моряк». Женат, два ребенка.
2. Перенесенные болезни, травмы, операции: в возрасте 8 лет переболел ветряной оспой. Туберкулезом, гепатитом А, С, болезнью Боткина не болел. В возрасте 19 лет получил перелом лучевой и локтевой костей без смещения. В возрасте 43 лет перенес операцию по удалению аппендикса.
3.Диетический анамнез: на протяжении жизни недостатков в питании не испытывает. Рацион питания сбалансированный. Не курит, алкоголь не употребляет, другие вредные привычки отрицает.
4. Профессиональный: пенсионер. С 19 до 48 лет работал моряком на рыболовецком судне. Профессиональные вредности отрицает.
5. Санитарно-эпидемиологический анамнез: материально-бытовые условия хорошие, проживает в двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Контакта с инфекциями и инфекционными больными не имел.
6. Лекарственно-аллергический анамнез: аллергия на собачью шерсть. Проявляется в виде крапивницы и слезотечения.Аллергии на лекарственные препараты и продукты питания не признает.
7. Страховой анамнез: группы по инвалидности не имеет.
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Данные физического исследования:
Общее состояние больного удовлетворительное.
Сознание ясное.
Внешний вид соответствует возрасту.
Положение больного активное.
Телосложение правильное.
Тип конституции: нормостенический (эпигастральный угол равен 90о, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к ребрам, переднезадний размер < поперечного, направление ребер косо вниз, межреберные промежутки выражены). Масса тела 66 кг, рост 165 см.
ИМТ = 25.
Выражение лица: нормальное.
Голова: правильной формы, объем движений полный, оволосение нормальное.
Кожа: цвет нормальный, нарушений пигментации не обнаружено. Влажность понижена. Тургор кожи снижен.
Подкожно-жировой слой: выражен умеренно. Толщина складки над трицепсом составляет 3 см.
Углы рта симметричны, губы бледно-розового цвета. Десна бледные, не кровоточат. Запаха изо рта нет. Слизистая полости рта бледно-розовая.
Язык: без повреждений, в области корня обложен налетом бело – желтого цвета.
Зубная формула:
| 8 7 6 5 4 3 2 1 п к | 1 2 3 4 5 6 7 8 к |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 п п | 1 2 3 4 5 6 7 8 к п |
п – пломбированный зуб
у – удаленный зуб
к – кариозный зуб
Зев: окраска слизистой бледно - розовая, имеется незначительный налет, высыпаний нет, миндалины не увеличены.
Лимфатические узлы: последовательность исследования: затылочные, околоушные, подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные.
Лимфатические узлы не пальпируются,изменений цвета кожи над ними не обнаружено.
Опорно-двигательный аппарат:
Мускулатура: мышечная масса развита умеренно, симметрично. Повышен тонус мышц шеи.
Суставы правильной конфигурации, не деформированы. Изменений цвета ткани и температуры над поверхностью сустава не выявлено.
Объем активных движений в суставах:
| Сустав | Движение | Правая половина тела | Левая половина тела |
| Плечевой с плечевым поясом | Сгибание Разгибание Отведение | ||
| Локтевой | Сгибание Разгибание | ||
| Кистевой | Сгибание Разгибание Отведение: - радиальное - ульнарное | ||
| Тазобедренный | Сгибание Разгибание Отведение Приведение | ||
| Коленный | Сгибание Разгибание | ||
| Голеностопный | Подошвенное сгибание Тыльное сгибание | ||
| Атлантозатылочный | Наклон головы в сторону Наклон головы вперед/назад – 87/86 Круговое движение - 360 | ||
| Межпозвоночные суставы | Наклон туловища в сторону Наклон туловища вперед/назад – 70/70 Скручивание Круговое движение - 360 | ||
| Сустав большого пальца | Отведение - 60 Приведение - 40 Вращение - 360 | ||
| Височно - нижнечелюстной | Движение челюсти вперед/ назад Движение в стороны |
Кости конечностей, позвоночника и таза не деформированы. Болезненности при пальпации и поколачивании нет. Переломы отсутствуют.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Осмотр носа:
Форма носа – правильная. Носовое дыхание – свободное. Крылья носа не участвуют в акте дыхания.
Осмотр и пальпация гортани:
Форма гортани правильная. Болезненности при пальпации гортани не выявлено. Подвижность гортани при пальпации – нормальная.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Эпигастральный угол равен 90о, над- подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к ребрам, переднезадний размер < поперечного, направление ребер косо вниз, межреберные промежутки не выражены, объем и величина грудной клетки симметричны. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений –12. Удлинены фазы вдоха и выдоха. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки:
Над симметричными участками грудной клетки болезненность не выявлена.
Эластичность грудной клетки нормальная.
Голосовое дрожание над симметричными участками легких проводится одинаково. Незначительно ослаблено.
Добавочные дыхательные шумы не выявлены.
Перкуссия грудной клетки:
1. Сравнительная: над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Гамма звучность сохранена с обеих сторон.
2. Топографическая:
| Справа | Слева | |
| 1. Высота стояния верхушек легкого. | ||
| А) Спереди | На 4 см выше ключицы | На 4 см выше ключицы |
| Б) Сзади | Остистый отросток СVII | Остистый отросток СVII |
| 2. Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| 3. Нижние границы легких, линии: | ||
| А) окологрудинная | VI ребро | - |
| Б) среднеключичная | VI межреберье | - |
| В) передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Г) средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Д) задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Е) лопаточная | X межреберье | X межреберье |
| Ж) задняя срединная | На уровне остистого отростка ThXI | На уровне остистого отростка ThXI |
| 4. Подвижность нижних легочных краев, линии: | ||
| А) среднеключичная | 4 см | - |
| Б) средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
| В) лопаточная | 4 см | 4 см |
Аускультация легких:
1. При аускультации выслушивается нормальное везикулярное дыхание.
2. Бронхиальное дыхание нормальное, выслушивается над гортанью и трахеей.
3. Над симметричными участками легких бронхофония сохранена.
4. Побочных дыхательных шумов нет.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Осмотр сосудов шеи: набухания шейных вен, патологической пульсации вен («положительный венный пульс») и артерий («пляска каротид») не выявлено. Симптом Мюссе отрицательный.
Осмотр и пальпация области сердца: выбухания всей области сердца или отдельных ее частей не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется; локализация – V межреберье (на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии), площадь около 2 см², высота и сила толчка незначительно усилена, резистентность умеренная. Сердечный толчок не виден. Эпигастральная пульсация и другие виды пульсаций в области сердца не определяются. Вибрации мягких тканей в области сердца (симптома «кошачьего мурлыканья») нет. Пальпаторное определение мягких тканей в области сердца отклонений от нормы не выявило.
Артериальный пульс и исследование сосудов: пульс на сонных артериях, височных артериях, плечевых артериях, подколенных артериях, бедренных артериях, артериях тыла стопы – пальпируется. Пульсация не изменена, ригидность, патологическая извитость отсутствует.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, частый (96 ударов в мин.), удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, дефицит пульса отсутствует.
Пульсации аорты в яремной ямке нет, пульсация аорты справа и слева от грудины отсутствует. Аневризмы, признаки варикозного расширения вен и признаки тромбофлебита не замечены.
Перкуссия сердца:
| 1. Высота стояния диафрагмы по правой среднеключичной линии | VI межреберье |
| 2. Границы относительной сердечной тупости: | |
| 1) правая | IV межреберье, на 1 см правее края грудины |
| 2) левая | V межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| 3) верхняя | III межреберье слева |
| 3. Размеры сердца: | |
| 1) правая медиана | 4 см |
| 2) левая медиана | 9 см |
| 3) поперечник сердца | 13 см |
| 4) длинник сердца | 14 см |
| Расчёт по Я.В Плавинскому: Длинник: (165/10) – 3 = 13,5 см. Поперечник: (165/10) – 4 = 12,5 см. | |
| 4. Границы абсолютной сердечной тупости: | |
| 1) правая | По левому краю грудины на уровне IV межреберья |
| 2) левая | V межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| 3) верхняя | IV межреберье |
| 5. Границы сосудистого пучка: | |
| 1) правая граница | Во II межреберье справа по краю грудины |
| 2) левая граница | Во II межреберье слева по краю грудины |
| 3) ширина сосудистого пучка | 6 см |
Абрис имеет нормальную конфигурацию. Размеры сердца в норме. Конфигурация сердца – нормальная.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выявлены. Раздвоение тонов и нарушения ритма не обнаружены. Соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. При аускультации во всех пяти точках усиления или ослабления 1 и 2 тона не выявлено. Патологии со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Экстрасистол, патологических шумов, раздвоений или расщеплений тонов нет. Аускультация проводилась выслушиванием в горизонтальном и вертикальном положении, в положении на левом боку, при задержке дыхания на выдохе - изменений не выявлено.
АД на левой руке 170/90 мм рт. ст., на правой – 168/89 мм рт. ст.; на правой ноге 168/85 рт. ст., на левой ноге 165/88 рт. ст.
