участников Лаборатории Успеха

№	Ф.И.О.	Год рождения	Паспорт/свидетельство о рождении №/серия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Данные

Об администрации и руководителях учреждений.

Направляющая организация __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефон, факс, е-mail _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. директора_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Телефон, факс, e-mail _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Данные о спонсоре______________________________________________________________

* Данные используются для оформления благодарственных писем. Если вам необходимо благодарственные письма спонсорам, просьба указать все данные
(без сокращений).

Заявка

На участие в

Проекте Лаборатория Успеха

Полное название коллектива (включая звания и регалии):__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Руководитель коллектива:____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефоны, e-mail___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Педагоги коллектива _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Репертуар (1 номер): ________________________________________________________________

(2 номер) _______________________________________________________________

Номинация:________________________________________________________________________

Возрастная категория:_______________________________________________________________

Средний возраст участников коллектива: 8-11 ______________

12-15 _____________

16 и старше _______

Состав коллектива (количество): _______________________________________________

девочек:_______________________________________________________

мальчиков:_____________________________________________________

мужчин: _______________________________________________________

женщин: _______________________________________________________

Фонограмма (тип носителя флешкарта в формате MP3) ______________________________

Дополнительные сведения, которые вы хотели бы сообщить: ________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заявка направляется в Культурный Фонд «Алые Паруса»

e-mail: an-fest@mail.ru. vr-parusa@mail.ru

Контактные телефоны: 8 967 206 06 90 Рилле Виктория Сергеевна

8 968 781 54 63 Нем Александр Иванович

8 495 519 01 57

Дата ___________

Подпись руководителя организации ______________________________________________

М.П.

Реквизиты:

Культурный фонд «Алые Паруса»

Юридический адрес:195271, Санкт-Петербург, ул.Бестужевская, д.10

Фактический адрес: 195271, Санкт-Петербург, ул.Бестужевская, д.10