Лапароскопические вмешательства при травме печени

Диагностическая лапароскопия была предпринята у 82 пострадавших, из которых у 32 были выполнены лечебные манипуляции, явившиеся оконча­тельным видом оперативного пособия. Противопоказаниями к лапароскопическим вмешательствам считали повреждение печени III - IV степени тяжести, локализация повреждений в зоне портальных ворот, наличие в брюшной полости более 400 мл крови, профузное кровотечение, повреждение верхне- и нижнезадних отделов печени, повреждение полых органов, повреждение внепеченочных желчных протоков, невозможность полноценной ревизии брюшной полости из-за спаечного процесса либо других причин.

Выполнение лапароскопического вмешательства при травме печени тре­бует определенного технического оснащения. В связи с большим расходом газа при эвакуации крови из брюшной полости предпочтительно пользоваться инсуффлятором с подачей не менее 15 литров газа в минуту. При использова­нии 9-литрового инсуффлятора не всегда удается поддерживать заданные параметры давления. Ниже приведен перечень инструментов, необходимый для выполнении оперативного вмешательства:

1. Лапароскоп с торцевой оптикой — 1;

2. Лапароскоп со скошенной оптикой — 1;

3. Троакар 12 мм — 1;

4. Троакар 11 мм — 2;

5. Троакар 5 мм — 3;

6. Диссектор — 1;

7. Зажим с удлиненными губками — 2;

8. Зажим типа «елочка» — 1,

9. Крючковидный электрод — 1;

10. Шаровидный электрод—1;

11. Клипсаппликатор — 1;

12. Элеватор (10мм) — 1;

13. Наконечники отсоса 5 и 10 мм — по одному;

14. Ножницы изогнутые — 1;

15. Игла для ушивания троакарных ран — 1;

16. Эвакуатор 18 мм — 1;

17. Тахокомб, гемостатическая губка;

18. Иглодержатель — 2;

19. Синтетическая рассасывающаяся нить на атравматической (диаметр иглы 2 - Зсм);

20. Клипсы средне-большие;

21. Электрод для биполярной коагуляции;

22. Сшивающий аппарат ENDO GIA — 60 с кассетами

23. Инструмент для пальпации тканей

При сочетанной торакальной травме обязательным является выполне­ние рентгенограмм грудной клетки. При наличии гемо-, пневмоторакса необ­ходимо превентивное дренирование соответствующей половины грудной клетки 1-2 дренажами. При шоке, коматозных состояниях проводятся противошоковые мероприятия направленных на поддержку жизненных функций организма, восстановление ОЦК, искусственная вентиляция легких и др.

Больной на операционном столе находится на спине с разведенными ногами. В зависимости от локализации повреждений хирург располагается слева от больного (при локализации повреждений в левой доле) либо между ногами пострадавшего (при локализации повреждений в правой доле). Первый ассистент находится справа и второй — слева от больного.

Решение о выполнении лапароскопических лечебных манипуляций принималось в ходе диагностической лапароскопии. При этом оценивается количество и характер патологического выпота в брюшной полости, характер повреждений печени, интенсивность кровотечения, наличие в выпоте примеси кишечного содержимого. Ревизию брюшной полости удобнее выполнять лапароскопом со скошенной 30° оптикой. Для выполнения полноценной ревизии необходимо дополнительно установить 5мм троакар на 2см ниже реберной дуги справа по средней ключичной линии и 10мм троакар непосредственно под мечевидным отростком. Меняя положение операционного стола и приподнимая печень при помощи элеватора, удается осмотреть связочный аппарат, диафрагмальную, переднюю нижнюю и правую поверхности печени. Одновременно с этим выполняется остановка кровоте­чения путем электрокоагуляции или клипирования сосудов. Лапароскопическое вмешательство при травме печени возможно выполнить при локализации повреждений в области 2, 3, 4, 5, 6 и частично 7-8 сегментов; при их локализации в верхне- и нижнедорзальных отделах печени осуществить операцию эндохирургическим способом не удается из-за невозможности экспозиции ран. После принятия решения о возможности выполнения хирургического пособия лапароскопическим способом дополнительно устанавливали 2-3 троакара для ведения инструментов в правом подреберье, при локализации повреждений в 4 — 8 сегментах и в левом подреберье при их локализации в 2 - 3 сегментах. После тщательной санации брюшной полости производили ревизию раны печени и выполняли ее электрокоагуляцию до полной остановки кровотечения. При этом производили ревизию глубины раны путем инструментальной пальпации, удаляя сгустки крови из раневого канала струей жидкости. При возобновлении кровотечения из сосудов печени в ходе ревизии, их коагулировали или клипировали. При выявлении подкапсульных гематом последние вскрывали и производили ревизию повреждений. Такая тактика позволяет избежать в последующем двухэтапных разрывов печени. В ряде случаев при ревизии небольших подкапсульных гематом обнаруживались значительные повреждения печеночной паренхимы. Далее осматривали желудок, после его раздувания через наэогастральный зонд, селезенку, видимую часть двенадцатиперстной кишки, Для осмотра сальниковой сумки диссектором приподнимали желудочно-ободочную связку напротив угла желудка. На 2 см ниже правой желудочнот-сальниковой артерии в связи проделывали отверстие, через который проводили лапароскоп и осматривали видимую часть поджелудочной железы и заднюю стенку желудка. Выявляемое в ходе ревизии кровотечение из разрывов сальников и брыжеек, останавливали клипированием или электрокоагуляцией. После этого опускали головной конец операционного стола, двумя зажимами брали большой сальник и перемешали его в верхний этаж брюшной полости, осматривали петли тонкой и ободочной кишок приподнимая их с помощью мягких зажимов, а также органы малого таза. При отсутствии их поврежде­ний выполняли окончательную ревизию ран печени. Производили тщатель­ную электрокоагуляцию, до образования сплошного струпа, раневой поверхности. При глубине раны более 1,5 см, ее тампонировали прядью сальника, которую прикрепляли к капсуле печени клипсами или 2-3 швами. Далее производили повторную ревизию и санацию брюшной полости и к ранам печени подводили 2 — 3 дренажа. При плоскостных ранах, краевых отрывах паренхимы и повреждениях II степени тяжести после коагуляции или клипирования крупных сосудов, раневую поверхность закрывали тахокомбом, которую проводили в брюшную полость через порт 11 мм троакара в свернутом состоянии. В брюшной полости пластинку тахокомба разворачивали и прижимали к ране желтой стороной элеватором в течение 5 минут.

У 2 пострадавших, при щелевидных разрывах печени раны ушивали узловатыми швами. Для этого атравматическую иглу (диаметр иглы 2 – 3 см) с викрилом (0) проводили в брюшную полость, нить разворачивали и рану ушивали отдельными узловатыми швами с интракорпоральным завязыванием швов. К линии швов фиксировали прядь сальника.

При наличии центральных гематом, с целью исключения повреждений крупных внутрипеченочных желчных протоков и наличии гематомы в обла­сти гепатодуоденальной связки у 4 пострадавших выполняли интраоперационную холецистохолангиографию. При этом тонкой иглой пунктировали желчный пузырь через паренхиму печени и вводили контраст в количестве 40 - 50 мл. Рентгенограммы выполняли через 3, 5 и 10 минут.

Виды лапароскопических вмешательств представлены в таблице 19.

Дополнительно, при повреждении нижнего полюса селезенки, у 2 постра­давших выполнена электрокоагуляция раневой поверхности шаровидным электродом. Для примера приводим выписку из истории болезни.

Пострадавший У., 43 г., (и/б 2135). Поступил в клинику 14.11.1995 г.

Жалобы на боли в нижнегрудном отделе позвоночника, в средней трети правого бедра, в обоих лучезапястных суставах, резко усиливающиеся при движении.

ТАБЛИЦА 19.Виды лапароскопических вмешательств

__ Вид операции	Количество
Лапароскопнческая электрокоагуляция ран печени, санация и дренирование брюшной полости Электрокоатуляция раны и фиксация к ней сальника Ушивание раны печени

ТАБЛИЦА 20. Операции, выполненные при сочетанных повреждениях

№ п/п	Характер операции	Кол-во
	Спленэктомия/ органосохраняютцая операция	16/3
	Ушивание ран желудка
	Ушивание ран двенадцатиперстной кишки
	Ушивание ран тонкой кишки
	Ушивание ран ободочной кишки
	Резекция тонкой кишки
	Ушиванне ран поджелудочной железы
	Резекция поджелудочной железы
	Ушивание ран почек, мочевого пузыря нефрэктомия	9/4
	Ушивание ран диафрагмы
	Операции на легких
	Операции на крупных сосудах
	Операции на костях скелета и черепа
	Ушивание ран сердца
	Прочие операции
	Всего

ТАБЛИЦА 21.Характер осложнений

Осложнения	Количество
Внутрибрюшные абсцессы
Вторичный некроз паренхимы печени
Желчеистечение и желчные свищи
Свищ поджелудочной железы
Гемоблия
Вторичное кровотечение из пчени
Респираторное осложнения
ДВС – синдром
Нагноение гематом печени
Нагноение послеоперационной раны
Перитонит
Травматический гепатит
Острая спаечная кишечная непроходимость
Кровотечение из остройязвы желудка
Отек мозга
Острая сердечная недостаточность
ВСЕГО
Из них умерло

Из анамнеза известно, что около 3 часов назад пострадавший в нетрезвом состоянии выпрыгнул из окна 4 этажа.

Объективно: Состояние тяжелое. Среднего питания, телосложение пильное. Кожный покров, слизистые бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 96 уд. в минуту. Артериальное давление 100/50 ммрт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомовраздражения брюшины нет. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика прослушивается. При катпетперизаиии жочевого пузыря получено 150 мл чистой мочи. В средней трети правого бедра определяется резкая болезненность, патологическая подвижность. На рентгенограммах грудной клетки легочные поля чистые,переломов ребер нет. На рентгенограммах позвоночника определяются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонков I — II степени, на рентгенограммах правого бедра — поперечный перелом средней трети бедренной кости со смешением отломков по оси и ширине, нарентгенограммах лучезапястных суставов — переломы обеих лучевых костей в типичном месте с тыльным смещением дистальных отломков. Клинически симптомов повреждения спинного мозга нет.

После стабилизации состояния пострадавшего, через 3 часа после поступления, под эндотрахеалъным наркозом выполнены остеосинтез бедренной кости штыковидным гвоздем и закрытая репозиция отломков лучевых костей. Через 5 часов после операции появились боли в животе. При пальпации определяется умеренная болезненность в правом подреберье. В связи с невозможностью исключения внутрибрюшного кровотечения больному под эндотрахеалъным наркозом выполнена лапароскопия. В брюш­ной полости до 250 мл крови. Введены дополнительные троакары в эпигастрии, правами левом подреберье. После ревизии выявлены, звездчатый разрыв на диафрагмалъной поверхности 3 сегмента печени 3x4 см и глубиной 2 см, линейный разрыв 4 сегмента 3 х 1 см, параллельно серповидной связке и разрыв нижнего полюса селезенки — 2x1 см. Все раны прикрыты сгустками крови. После удаления сгустков и ревизии ран выполнена электрокоагуляция ран печени и селезенки шаровидным электродом. К ране печени подведен сальник и фиксирован к серповидной связке 2 клипсами. К местам разрывов печени и селезенки подведены дренажи. Санация брюшной полости. При ревизии выявлена гематома корня брыжейки небольших размеров. Десуфляция. Швы на раны. Послеоперационное течение гладкое.

Сочетанные оперативные вмешательства выполнены у 174 пострадавших. Их вид и объем представлен в таблице 20. Послеоперационные осложнения отмечены у 52 пострадавших (26%). Характер осложнений представлен в таблице 26. Внутрибрюшные абсцессы были вскрыты у 1 пострадавшего по Клермону, у 1 — по Мельникову и у 2 — через лапаротомный доступ на 11 -12 сутки после операции. Пациентам с вторичными некрозами ткани печени выполнена вторичная резекция печени на 8 и 10 сутки.

Желчеистечение и желчные свищи у 3 пострадавших и свищ поджелудочной железы у 1 пострадавшего закрылисьсамостоятельно при консерва­тивной терапии на 15 - 28 сутки после операции.

Пострадавшим с гемобилией (7) и вторичным кровотечением (1) выполнены эндоваскулярные вмешательства, с помощью которых удалось закрыть фистулы между ветвями печеночной артерии и желчным ходом.

ДВС-синдром отмечен у одной пострадавшей, спасти которую не удалось.

Нагноение центральной гематомы отмечено у 2 пострадавших на 10 и 16 сутки. В обоих случаях выполнена чрескожная чреспеченочная пункция, дренирование и санация гнойника. У 2 пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями развился перитонит, который явился причиной смерти.

Острая кишечная непроходимость развилась у 5 пострадавших на 7 - 12 сутки, что Потребовало релаларотомии и её устранения. Кровотечения из язвы остановлено консервативными мероприятиями.

Умерло после операций 19 пострадавших, в том числе 1 с изолированной и 18 с сочетанной травмой печени. Причины смерти представлены в таблице 22.

ТАБЛИЦА 22. Причины смерти

Причина смерти	Количество
Шок
Невосполенная кровопотеря
ДВС- синдром
Полиорганная недостаточность
Травматический гепатит
Перитонит, гнойно-септические осложнеия
Острая сердечная недостатчность
Всего