Частота, причины, клинические проявления и диагностика повреждений печени

ГЛАВА 6

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

В последнее время отмечается значительный рост числа пострадавших с повреждениями органов брюшной полости, обусловленный общим ростом травматизма.

Главенствующее место среди них, занимают повреждения печени, обусловленные большим объемом органа, низкой упругостью печеночной па­ренхимы, тяжестью клинического течения. При этом летальность не имеет тенденции к снижению, достигая при изолированной травме 2 — 5%, а при сочетанной — 50 - 60%.

Столь малоутешительные результаты являются следствием поздней госпитализации пострадавших, несоблюдения четкого диагностического алгоритма и лечебно-тактических положений при травме органов брюшной полости, что приводит к запоздалым операциям либо к необоснованному расширению показаний к лапаротомии при тяжелой сочетанной травме.

По числу диагностических ошибок закрытые повреждения печени занимают лидирующее положение, что связано с общей тяжестью состояния пострадавшего, обусловленной совокупностью сочетанных повреждений, в частности шоком, комой, кровопотерей, а также алкогольным опьянением.

Клиника хирургии им. Н. Д. Монастырского СПб МАПО располагает опытом лечения 200 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени. Мы сочли необходимым поделиться своим опытом диагностики и лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени.

Частота, причины, клинические проявления и диагностика повреждений печени

Печень самый крупный по объему и массе орган брюшной полости. Средние размеры печени у взрослых составляют 26 х 18 х 8 см и масса 1500 - 1700г. В связи с большой депонирующей способностью размеры и масса органа в течение суток значительно изменяются. Печень хорошо фиксирована, обладает незначительной подвижностью, содержит большое количество хрупкой паренхимы на малой по объему соединительно-тканной строме. По механизму повреждения травмы печени подразделяются на открытые и закрытые. Закрытые повреждения печени происходят вследствие транспортных происшествий, производственных травм и различных криминальных ситуаций.

В зависимости от обстоятельств несчастного случая и способа воздействия поражающего фактора, выделяют следующие причины закрытых травм печени:

1. Прямой удар в область печени твердым движущимся предметом или отбрасывание тела на твердую поверхность. К этой категории относятся большинство дорожно-транспортных происшествий, в том числе резкие торможения автотранспорта, когда водитель ударяется об рулевое колесо. Сюда же относятся различные удары непосредственно в область печени.

2. Сдавление — разновидность травмы путем нанесения прямого удара, когда поврежденный орган зажат между двумя жесткими плоскостями, одна из которых является подвижной. К таким повреждениям относятся попадание под колеса автомобиля, зажатие между буферами вагонов и т.д.

3. Падение с высоты является довольно частой причиной травмы печени. При этом разрывы печени наиболее часто наблюдаются непосредственно у мест прикрепления связок печени.

При открытых травмах повреждение наносится непосредственно ранящим снарядом, проникающим через грудную или брюшную стенки. Открытые повреждения печени происходят как в результате огнестрельного ранения, так и нанесения колото резанных ран различными орудиями. При огнестрельных ранениях более тяжелыми являются осколочные, вследствие сложного хода раневого канала из-за неправильной формы ранящего снаряда. При всем разнообразии современных ранящих снарядов (пуля, осколки, шарики, дробь и др.) механизм их поражающего воздействия имеет общие закономерности, которые описываются раневой баллистикой. При полете в воздухе на пулю воздействуют несколько сил, стремящихся изменить ее по­ложение — подъемная сила, земное притяжение, эксцентричность самого вращения пули и др. В результате взаимодействия всех этих сил между траекторией пули и ее головной частью образуется определенной величины угол отклонения. Чем меньше величина угла отклонения, тем выше стабилизирующий момент и устойчивость пули в полете. Следует отметить, что устойчивость пули всегда меньше в начале и конце полета. В силу этих факторов, даже при ранении одним видом снаряда могут возникать ранения, существенно отличающиеся друг от друга. Чем больше входное отверстие и быстрее теряется устойчивость пули при прохождении тканей, тем сложнее ход раневого канала и больше величина поражения тканей. Конструктивные особенности современных пуль определяют их полет с низким уровнем устойчивости и встреча с более плотной средой приводит к быстрому изменению положения пули и возникновению эффекта «кувыркания». При ранениях в живот, где по ходу раневого канала встречаются ткани с различной плотностью, характер движения пули бывает очень сложным, что вызывает значительную неравномерность повреждения даже близко расположенных органов. Тяжесть ранений и повреждений прежде всего, зависит от скорости полета ранящего снаряда и степени его устойчивости. Осколки значительно меньше стабилизированы в полете, вследствие чего дают большие по размеру повреждения тканей.

Существенной отличительной чертой огнестрельных ран печени, нанесенных высокоскоростными снарядами является сильное воздействие на ткани не только по ходу раневого канала, но и по периферии от него.

Исследования с использованием импульсной рентгенограммы и высокоскоростной киносъемки показали, что в тканях после пролета ранящего снаряда образуется полость, которая в 2 - 3 раза больше диаметра пули. Образующаяся полость, достигнув максимальных размеров, сжимается, а затем вновь увеличивается. После нескольких пульсирующих колебаний формируетсявидимый впоследствии раневой канал, значительно меньшей по размерам, чем временная пульсирующая полость. При ранении печени высокоскоростными снарядами размеры временной пульсирующей полости
и десяти раз превышают диаметр пули. При этом раневой детрит инородные тела и мелкие костные фрагменты распространяются как в сторону выходного отверстия, так ив сторону входного отверстия и периферии. Поэтому пр_и
огнестрельный ранениях печени следует различать собственно раневой канал зону тканей, полностью потерявших жизнеспособность с последующим образованием первичного некроза, и зону тканей с пониженной жизнеспособностью, где в последующей могут развиваться очаги вторичного некроза и деструкции.

Патологоанатомическая характеристика ран печени, в первую очередь, определяется причиной травмы и свойствами ранящего снаряда. При закрытых травмах отмечаются разрыв, размозжение, отрыв и взрыв паренхимы печени.

Разрыв паренхимы печени происходит при нанесении прямых ударов в область верхне-правых отделов живота либо в нижне-правых отделов грудной клетки. Разрыв характеризуется образованием трещин в паренхиме печени различной глубины и протяженности. Размозжение характеризуется образованием множества трещин нерегулярного характера с более или менее глубокими разрывами паренхимы, пересекающими ткань печени. Отрыв, полный или неполный участков ткани, чаще всего происходит при падении с высоты. Взрыв — вид разрыва, с множеством звездообразно расходящихся трещин.

Раны печени, нанесенные холодным или огнестрельным оружием, подразделяются на слепые, сквозные и тангенциальные. При ранениях холодным оружием раневая поверхность гладкая, траектория раневого канала простая, в то время как раны огнестрельного происхождения отличаются значительными разрушениями паренхимы. Сложная архитектоника сосудов и протоков, не выраженность соединительной ткани и значительное кровена­полнение печени при огнестрельных ранениях способствуют образованию не спадающегося раневого канала с множеством глубоких разрывов в
окружающей паренхиме. Входное отверстие пули или осколка обычно звездчатое вследствие расходящихся трещин на поверхности органа. Такая форма раны сохраняется и вглубь, на протяжении всего хода раневого канала.
При значительном объеме снаряда, обладающего большой кинетической силой, наряду с широким раневым каналом, снаряд производит множество широких и глубоких трещин в паренхиме печени. Довольно быстро трещины превращаются в заполненные кровью и желчью полости. В окружности раневого канала обнаруживаются различной величины кровоизлияния и гематомы. Поврежденные элементы портальной триады зияют. При сквозных ранениях выходное отверстие в паренхиме печени всегда значительно больше входного. При тангенциальных или касательных ранах, оставляющих борозду на поверхности печени, в паренхиме имеются удлиненные веерообразны трещины.

Патофизиологические изменения в организме при травме печени обусловлены различными причинами. Немедленным следствием разрывапечени является внутрибрюшное кровотечение, объем, и интенсивность которой зависят от количества и калибра поврежденных сосудов. Самопроизвольная остановка кровотечения, как правило, невозможна. Одновременно с кровеносными сосудами повреждаются и желчные внутрипеченочные протоки, из которых начинает изливаться желчь. При запоздалой операции содержимое брюшной полости инфицируется, обуславливая развитие перитонита.

При неадекватном объеме операции и оставлении лишенных кровоснабжения участков паренхимы печени происходит некроз печеночной ткани, котораясопровождается резорбцией продуктов ее распада и образованием гнойников. В дальнейшем это приводит к развитию печеночно-почечной недостаточности с нарушением всех функций печени и развитием полиорганой недостаточности. Некроз печеночной ткани происходит не только при нарушении афферентного или эфферентного кровотока, но и по причине молекулярного сотрясения в зоне раневого канала огнестрельного происхож­дения.

Наиболее оптимальной является классификация повреждений печени, предложенная В. С. Шапкиным (1977):

1. Закрытые повреждения печени.

А. Вид повреждения:

Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени);

Субкапсулярные гематомы;

Центральные разрывы или гематомы печени;

Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

Б. Степень повреждения:

I. Поверхностные разрывы и трещины глубиной до 2 см;

II. Разрывы глубиной от 2 - 3 см. до половины толщи органа.

III. Разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы.

IV. Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты

В. Локализация по долям и сегментам печени.

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Ранения печени.

Огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные.

Колото-резанные раны

3. Сочетание тупой травмы печени с ранением.

В последние годы в структуре травматизма наблюдается устойчивая тенденция к сокращению удельного веса изолированной травмы, при этом количество сочетанных повреждений органов брюшной полости составляет 24 - 45%, из которых у каждого третьего наблюдается травма печени.

По данным Б. М. Соломатина (1970) на 1000 пострадавших с закрытой травмой и ранением живота повреждения печени были отмечены у 24,3%, Однако, В. С. Шапкин (1987) полагает, что они наблюдаются значительно чаще и ряд пострадавших погибает на месте катастрофы не доходя до лечебных учреждений.

Занимая главенствующее место среди травм органов брюшной полости, повреждения печени отличаются особой тяжестью клинического течения, причем по числу диагностических ошибок они занимают одно из первых мест.

Трудность диагностики, прежде всего, связана с общей тяжестью состояния пострадавшего, обусловленной совокупностью сочетанных повреждений в частности шоком, комой, кровотечением, алкогольным опьянением.

Из 200 наблюдавшихся нами пострадавших у 124 были открытые травмы, у 76 - закрытые. У пациентов с открытыми повреждениями раны локализовались в эпигастрии — у 25, в правом подреберье — у 33, левом подреберье —у 19, мезогастральной области — у 21, в поясничном отделе — у 7, на грудной клетке справа—у 10 и слева — у 9. У147 (74%) причиной повреждений печени явились различные способы насилия в криминальных ситуациях.

Из 115 пострадавших с колото-резанными проникающими ранениями живота, у 103 раны были нанесены ножом, у 9 — различными колющими предметами (шило, отвертка и др.) и у 3 рубленые раны были нанесены топором. У 19 пострадавших наблюдали торакоабдоминальное и у 6 абдоминоторакальное ранение, в том числе у 23 при ранении холодным и у 2 -_ огнестрельным оружием. В первые 3 часа с момента травмы поступили 135 (67,5%), позже 6 часов — 34 (17%) пострадавших. Основной причиной позднего поступления являлось алкогольное опьянение, которое было отмечено у 132 (66%) пострадавших и неадекватная оценка своего состояния. В первые 3 часа с момента травмы поступило 135 (67,5%), позже 6 часов — 34 (17%) пострадав­ших. У 4 пострадавших позднее поступление было обусловлено двухэтапным разрывом печени через 8-19 часов с момента травмы, при внезапном ухудшении состояния, на фоне относительного благополучия.

Закрытая травма была у 76 (38%) пострадавших, открытая — у 124 (62%), из них у 93 (47,5%) — раны были одиночными, 31 — множественными (всего 49 ран), которые у 10 локализовались на грудной клетке, у 11 — на передней брюшной стенке и у 28 — на голове, шее, спине, конечностях.

Кроме ранения, которое явилось причиной повреждения печени, проникающими в плевральную и брюшную полости, в полость крупных суставов и полых органов шеи, являлись раны у 21 пострадавшего, причем тяжесть состояния у 10 в большей степени определялась этими ранениями, чаще всего обусловленная повреждением крупного сосуда и тяжелой кровопотерей.

При поступлении состояние как относительно удовлетворительное было расценено у 36 пострадавших, средней тяжести — у 81, тяжелое — у 55 и крайне тяжелое — у 28. Явления шока чаше всего отсутствовали у постра­давших с открытыми изолированными повреждениями печени I - II степени тяжести. Так из 82 пострадавших, у которых при поступлении шока не отмечено, у 72 имелись открытые повреждения печени. Коматозное состояние у 11 пострадавших было обусловлено сочетанной черепно-мозговой травмой. В результате несвоевременной диагностики повреждений печени 31 (15,5%) пострадавший оперирован позднее 24 часов. Наибольшие диагностические трудности встречались при локализации раны в поясничном отделе и на грудной клетке, особенно при отсутствии тяжелого внутрибрюшного крово­течения.

У одной пострадавшей с ранением грудной клетки, повреждение печени было выявлено через 48 часов, когда по дренажу из плевральной полости начала поступать желчь, при полном отсутствии каких либо клинических проявлений со стороны живота. Иные результаты отмечаются у пострадавших с сопутствующими повреждениями других анатомических областей тела, при которых перитонеальные симптомы и другие характерные признаки травмы печени выражены настолько слабо, что выявить их обще клиническим обследованием весьма трудно. Ошибки в установлении диагноза в приемном покое и определении программы лечения у пострадавших с закрытой травмой печени и сочетанными экстраабдоминальными повреждениями отмечены - 13(6,5%).

В ряде случаев допускались ошибки в распознавании травм и других областей тела. Так, у 25 (12,5%) пострадавших первично подозревались переломы основания черепа, ушиб мозга, переломы позвоночника, костей таза, ребер, которые в дальнейшем не подтвердились, у & (2,5%) не был распознай таракоабдоминалвный характер ранения. В результате несвоевременной диаг­ностики у 22 (11%) пострадавших операция предпринята с большим опозданием. Тщательный анализ наших наблюдений показал, что для улучшения результатов диагностики закрытых травм печени, несмотря на

тяжесть состояния пострадавших, обследование должно быть полным и последовательным, с максимальным использованием инструментальных методов диагностики.

Клинические проявления травм печени крайне вариабельны как по наличию, так и по выраженности различных симптомов из-за большого разнообразия повреждений: по характеру и степени их тяжести, наличию сочетанных травм других областей тела и их осложнений.

Симптоматика выражена тем ярче, чем тяжелее травма печени, Однако, сочетанные повреждения могут значительно скрадывать клинику поврежде­ний печени. Так, по нашим данным, 10 (5%) пострадавших с травмой печени не предъявляли жалоб, свидетельствующих о внутрибрюшной катастрофе, а такие симптомы как напряжение передней брюшной стенки, раздражение брюшины отсутствовали у 40%.

Общее состояние пострадавших с травмой печени, чаще всею, тяжелое; отмечается бледность кожного покрова и слизистых оболочек. При тяжелой кровопотере пострадавшие заторможены, сознание спутано или отсутствует, отмечается частый нитевидный пульс, снижение артериального давления. Боли локализуются в области правого подреберья, реже по всему животу, обычно постоянного характера, при этом они бывают различной интенсивности — от едва ощутимых до выраженных, Однако, не носят нестерпимого характера.

У пострадавших, находящихся в состоянии коллапса, шока или алкоголь­ного опьянения, интенсивность болевого синдрома может быть значительно снижена. Следует отметить, что мы не смогли выявить корреляцию между тяжестью кровопотери и гипотонией, тахикардией. Показатели системной гемодинамики отражали общую тяжесть состояния пациента, обусловленную совокупностью повреждений, нежели тяжесть кровопотери.

Напряжение передней брюшной стенки при изолированных повреж­дениях печени выражено умерено и локализуется в правом подреберье, симптом Щеткина - Блюмберга отмечается) у небольшого количества постра­давших. Более постоянен симптом Кулемкампфа — болезненность при пальпации живота при отсутствии напрявкения мышц передней брюшной стенки. Отчетливое притупление перкутйрного звука в отлогих местах отмечается при излиянии в брюшную полость не менее 800 мл крови.

По данным Г. Н. Цыбуляка (1995) при падении ОЦК на 20% наступает быстрое снижение гематокритного числа. Однако, в большинстве случаев, подобного параллелизма в снижении гемоглобина, гематокритного числа и тяжести кровопотери, в первые часы после Травмы, не наблюдается.

Мы определяли объем циркулирующей к крови определяли до операции у 51 (25,5%) пострадавшего на основе гематокритного числа. При анализе этих показателей не удалось установить корреляции между количеством эри­троцитов, содержанием гемоглобина и гематокрита и степенью тяжести кровопотери.

Так, в группе пострадавших, у которых содержание гемоглобина было 130 г/л и выше (38 пациент), у 21 — степень кровопотери была признана как тяжелая и еще у 6 — как средней тяжести. У139 пострадавших с гематокритным числом 0,35 и выше, степень кровопотери как тяжелая расценена — у 57 и средней тяжести – у 36. Наоборот, из 29 пострадавших с содержанием. гемоглобина менее 90 г/л, состояние как тяжелое расценено только у 4.

Оценка содержания гемоглобина и эритроцитов должна производиться учетом времени прошедшего от начала кровотечения и в первые часы эти показатели могут не отличаться от нормальных, так как оставшаяся в сосудистом русле кровь не успевает подвергнуться гемодилгоции за счет гидремической реакции, выраженный эффект которой проявляется только через 3 - 4 часа.

Содержание гемоглобина и гематокритное число (при поступлении в стационар) представлены в таблицах 17 и 18.

Более объективным является исследование объема циркулирующей крови полиглюкиновым методом. Однако, оно требует значительного количества времени и специального оборудования.

Остальные лабораторные показатели практически не дают полезной информации о повреждении внутренних органов и кровотечении.

Таким образом, результаты лабораторных исследований крови не позволяют достоверно судить о наличии и степени кровопотери, не могут являться критериями диагностики и оценки степени кровопотери в ближай­шие часы (2 — 3 часа) после травмы. Ориентация на эти цифры может вести хирурга к диагностической ошибке и, в результате, к неоправданной отсрочке оперативного вмешательства.

Определяющее значение в диагностике повреждений печени имеет ис­пользование дополнительных инструментальных методов исследования. С этой целью применяют рентгенографию грудной клетки, живота, и повреж­денных областей, УЗИ брюшной полости, лапароцентез, лапароскопию, холангиографию, селективную ангиогепатографию.

ТАБЛИЦА 17. Уровень гемоглобина крови у пострадавших

Содержание гемоглобина в г/л	Количество пострадавших (л =200)
130 и более
110-129
100-109
90-99
80-89
Менее 79

ТАБЛИЦА 18.Уровень гематокрита у пострадавших

Гематокритное число	Количество пострадавших (п. 200)
0,45 и более
0,35 - 0,44
0,24 - 0,34
0,15 - 0,23
Всего

Прямые рентгенологические методы исследования в настоящее время, в связи появлением других более информативных и малоинвазивных методов, теряют свое значение в диагностике повреждений органов брюшной полости. Тем не менее, их применение у 15 - 20% пострадавших позволяет выявлять различные повреждения органов брюшной полости, особенно при торакоабдоминальных ранениях. Рентгенография груди и живота является объективным методом исследования и только крайне тяжелое состояние пострадавших, при профузном внутрибрюшном кровотечении, по нашему мнению, является основанием для отказа от проведения этих исследований.

Задачей обзорной рентгенографии является определение свободного газа в брюшной полости и косвенных признаков наличия жидкости, к которым относятся высокое положение купола диафрагмы, ограничение ее экскурсии, реактивный выпот в плевральной полости.

Определенную информацию дает обнаружение повреждения костных структур. Так, переломы нижних ребер часто сочетаются с разрывом печени или селезенки.

Расширение или смещение тени печени, селезенки или почек указывает на образование субкапсулярной гематомы либо на кровотечение в зоне их рас­положения. Более информативны рентгенограммы, выполненные в вертикаль­ном положении пострадавшего, однако, при тяжелом его состоянии исследо­вание выполняется в латеропозиции.

При ранении и травме органов живота применяются и специальные методы рентгенологического исследования. К их числу относится контрастная ангиография, которая высокоинформативная при диагностике повреждений паренхиматозных органов.

Ангиографическим признаком нарушения целости внутренних органов является экстравазация контрастного вещества в месте гематомы, наличие без сосудистых участков органа либо выявление артериовенозного шунтиро­вания и артериобилиарных свищей (рис 46, 47). Недостатками метода являются малая доступность, необходимость специального оборудования и персонала.

Рис. 46. Пострадавший И., 32 года (и/б 5431). Ангиогепатография. Определяется обрыв ветви печеночной артерии, кровосцабжающей I 8 сегменты печени, отмечаются бессосудистые участки в этих же сегментах

Рис. 47. То же наблюдение. Ангиогепатография, паренхиматозная фаза. Определяется экстравазация контрастного вещества

При наличии субкапсулярных гематом отмечаются дефекты контрастирования, деформация, нечеткость контуров органа и мелкоточечная экстравазация контрастного вещества. У пострадавших с чрезкапсульным разрывом органа ангиографические симптомы во многом зависят от сроков проведения исследования. Наиболее четко вышеперечисленные признаки выявляются в первые 10 часов. Рентгенологическое исследование брюшной полости нами выполнено у 59 (29,5%) пострадавших, в том числе у 8 (4,0%) — селективная ангиогепатография, показаниями к выполнению которой явились гемобилия (7) и вторичное кровотечение из печени (1).

Кроме того, обзорная рентгенография грудной клетки выполнена у 78, срочная экскреторная урография — у 12 и интраоперационная холангиогра-фия — у 28 пострадавших. Из 51 пострадавшего рентгенограммы живота в вертикальном положении выполнены у 28, у 23 — из-за тяжести состояния, они выполнялись из латеропозиции. Признаки, указывающие на повреждения внутренних органов при прямых рентгенологических методах иссле­дования выявлены у 12 (23,5%), причем эти исследования производились Д^е" ленаправленно у лиц с подозрением на повреждение печени и полых органов брюшной полости.

В то же время рентгенконтрастные эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства высоко информативны при диагностике и лечении осложнений травмы печени и внепеченочных желчных путей, в частности гемобилии, стриктур желчных протоков, нагноении центральных гематом печени, и, в ряде случаев, могут быть самостоятельными и окончательными методами лечения этих осложнений.

УЗИ в последние годы получило широкое распространение в качестве метода диагностики повреждений внутренних органов, благодаря своей простоте, доступности, неинвазивности, достаточно высокой информативности и мобильности оборудования. Ультрасонография, выполненная у 67 пострадавших, позволила получить достоверную информацию — у 58 (86,6%). Характерными признаками повреждения печени является сглаженность ее контуров, акустическая неоднородность структуры, внутрипеченочные гематомы, дефекты паренхимы, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Сложности в дифференциальной диагностике возникали при забрюшинных гематомах и пропотевании крови в брюшную полость.

Большое распространение в диагностике повреждений органов брюшной полости находят различные способы абдоминальной пункции, эффективность которых, при соблюдении правил выполнения, составляет 95%. Пункцию можно выполнять практически в любой области передней брюшной стенки. Мы рекомендуем выполнять пункцию боковых каналов живота по средней подмышечной линии, поскольку выпот в брюшной полости в первую очередь накапливается в боковых каналах. Для этого пользуются обычными толстыми или специальными иглами с мандреном, троакарами. Троакарную пункцию брюшной полости лучше производить под пупком. При сомнительном результате троакарной пункции применяют методику «шарящего» катетера, когда через кожух троакара вводится полиэтиленовая трубка и, меняя направление кожуха в брюшной полости, отсасывается ее содержимое. С целью повышения эффективности исследования рекомендуется при этом ввести в брюшную полость 800 — 1000 мл физиологического раствора с после­дующей короткой экспозицией и аспира­цией. Лабораторное исследование аспирированной жидкости значительно повышает эффективность метода Пунк­цию брюшной полости толстой иглой применяли для диагностики закрытой травмы у 21 (10,5%) пострадавшего, в том числе у 18 выполняли пункции боковых каналов живота, и у 3 — в разных точках передней брюшной стенки. Положи­тельный результат был получен у 17 (80,9%) пациентов, у 4 пострадавших с травмой печени при пункции данных за внутреннее кровотечение не было по­лучено.

Троакарная пункция брюшной по­лости была выполнена у 38 (19%) постра­давших, в том числе у 27 — методом шарящего катетера. У всех пункцию выполняли через прокол передней брюшной стенки на 1 - 2 см ниже пупка.

После анестезии места прокола 0,5% Раствором новокаина рассекали кожу на протяжении 1-1,5 см. Однозубым крючком подтягивали апоневроз с 2-х сторон и выполняли прокол передней брюшной стенки 5 мм троакаром. Через троакар вводили полиэтиленовую трубочку и меняя направление троакара производили отсасывание содержимого из разных отделов брюшной полости. Из 27 пострадавших, которым применена данная методика у 22 (81,4%) получены данные подтверждающие травму органов брюшной полости. У 5 (18,6%) пострадавших с травмами печени данных о внутрибрюшном кровотечении не были получены.

При сомнительном результате троакарной пункции методом шарящего катетера, у 11 пострадавших применяли перитонеальный лаваж. Для этой цели в брюшную полость вводили 500 - 700 мл физиологического раствора и после 5-6 минутной экспозиции отсасывали обратно. При этом у 10 (90,9%) пострадавших получены данные, подтверждающие повреждение внутренних органов, у одного был ложноотрицательный результат.

Рис. 48. УЗИ печени через 3 часа после травмы. Определяется сформировавшаяся подкапсульная гематома печени

Наиболее информативным методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароскопия, которая позволяет избежать напрасной лапаротомии у 12 - 20% пострадавших с тяжелой сочетанной патологией. Качественно новым этапом совершенствования диагностики явилась лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры, которая за короткий промежуток времени позволяет осмотреть органы брюшной полости, установить топический диагноз и наметить оптимальный план последующего оперативного лечения.

Техника лапароскопии предусматривает следующие моменты: наложе­ние пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша, введение троакара, оптической трубки и осмотра органов брюшной полости. При сочетанной торакоабдоминальной травме перед наложением пневмоперитонеума необхо­димо выполнять рентгенограммы грудной клетки для исключения поврежде­ний диафрагмы Наличие гемо-, пневмоторакса или травматической диафрагмальной грыжи является показанием к дренированию соответствующей плевральной полости 1-2 дренажами.

Вопрос о количестве газа вводимого в брюшную полость и давлении должен рассматриваться индивидуально, наиболее оптимальным является давление 12-13 мм. рт. ст. при скорости газопотока 3 - 5 л в минуту, Однако, у пострадавших с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, склонностью к нарушению сердечного ритма темп инсуффляции не должен быть не более 1-2 л/мин, а внутрибрюшное давление не выше 8 мм. рт. ст.

Иглу Вереша или троакар под лапароскоп можно ввести в любой точке передней брюшной стенки с учетом расположения крупных сосудов и после­операционных рубцов, однако, значительно удобнее выполнять ревизию органов брюшной полости при введении лапароскопа через прокол на 1 - 2 см ниже пупка по средней линии. При наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке троакар в брюшную полость вводят только посред­ством минилапаротомии (методика Хассена).

Ревизию органов брюшной полости начинают с осмотра диафрагмы, печени, желудка и обзорной лапароскопии брюшной полости. Желудок и две­надцатиперстную кишку осматривают после их раздувания через назогастральный зонд. Путём изменения угла наклона больного на операционном столе и при помощи дополнительных манипуляционных инструментов, осма­тривают селезенку, кишечные петли.

Лапароскопию с применением эндовидеоаппаратуры выполнили у 82 по­страдавших. Для этого использовали аппаратуру фирм «Corjtec medical», «Olimpus»; «Karl Storz». Исследование выполняли у всех пострадавших nод эндотрахеальным наркозом. Лапароскопию во всех случаях производиличерез прокол передней брюшной стенки на 1 - 2 ом ниже пупка. У 6 пострадавших из-за имевшихся в анамнезе операций наорганах брюшной полости, троакар под лапароскоп вводили по методу Хассена. Для ревизии и санации брюшной полости во время диагностической лапароскопии вводили дополнительно 2 - 3 троакара для аквапуратора и инструментов. Для наложения пвевмоперитонеума у 71 пострадавшего использовали углекислый газ и у 11 — закись азота. Уровень давления в брюшной полости поддерживался в пределах 8-12 мм. рт.ст. при скорости газопотока 2-5 л /мин. Осмотр органов брюшной полости начинали с диафрагмы, печени, селезенки изменяя при этом угол наклона пострадавшего на операционном столе.

После прокола желудочно-ободочной связки осматривали полость малого сальника и поджелудочную железу. Далее, зажимами перемещали сальник вверх и осматривали кишечные петли, смывая с них все сгустки крови. Показанием к прекращению лапароскопии считали профузное кровотечение и наличие в брюшной полости более 400 мл крови и кишечного содержимого.

Верификацию источника кровотечения удалось в ходе диагностической лапароскопии выполнить у всех 82 пострадавших, что было подтверждено при последующей операции.

У 18 пострадавших с подозрением на повреждение диафрагмы, после рентгенологического исследования, было выполнено превентивное дрениро­вание плевральной полости на поврежденной стороне двумя дренажами во 2 и 8 межреберье. При проникающих ранениях брюшной полости перед лапароскопией выполняли хирургическую обработку и ушивание раны передней брюшной стенки. У 32 пострадавших в ходе диагностической лапароскопии удалось выполнить различные лапароскопические лечебные манипуляции, явившиеся окончательным видом хирургического вмешательства. Лапароскопия не показана при изолированном ранении или закрытом повреждении живота с клиническими проявлениями тяжелого внутреннего кровотечения.

Таким образом, в целях исключения диагностических ошибок, пострадав­шим необходимо выполнять комплекс инструментальных исследований.

Целесообразнее начинать исследование с УЗИ как наименее инвазивного и достаточно высоко информативного метода диагностики. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой предпочтительнее выполнение лапароскопии с применением эндовидеоаппаратуры. Применение лапароскопии с эндовидеоаппаратурой позво­ляет установить диагноз повреждения органов брюшной полости в 100% случаев. Данные исследования всегда позволяют поставить топический диагноз и наметить в каждом случае план оперативного пособия.

Достаточно высока информативность УЗИ, особенно при наличии центральных разрывов и подкапсульных гематом печени, которые трудно ди­агностировать другими методами. В ряде случаев удается визуализировать зону и характер повреждения печени. Непосредственными признаками по­вреждения печени при эхолокации являются наличие неравномерных эхопозитивных образований в паренхиме печени, изменение ее контуров и размеров, наличие гематом в околопеченочном пространстве, в том числе под диафрагмой.

Наиболее низкими диагностическими возможностями обладают рентгенологические методы исследования. Так по нашим данным признаки повреж­дения органов брюшной полости были выявлены только у 12 из 51 больного.

У 33 пострадавших не выполнено никаких инструментальных исследований, так как клиника тяжелого внутреннего кровотечения была ярко выраженной, и они требовали немедленной операции, которая выполнялась в кратчайшие сроки после поступления в больницу. Повреждения у них как правило локализовались в области живота и чаще всего являлись открытыми.

У 112 пострадавших отмечено 288 повреждений других органов. Наиболее часто с травмой печени сочетаются переломы костей конечностей (14,5%), ребер (14%), черепно-мозговая травма (13%), повреждения диафрагмы (12,5%), легких (10,5%), селезенки (8%), желудка (7,5%). Особенно большая кровопотеря и тяжесть состояния отмечалась при сочетанием повреждении печени и крупных сосудов (6,5%).

31 пострадавший оперирован через 6 и более часов с момента поступления, что было обусловлено трудностями диагностики повреждений печени и запоздалым применением инструментальных методов исследования.

С целью определения оптимального объема инструментальных исследо­ваний мы разделили пострадавших на 4 группы в зависимости о степени тяжести и его причины, которым показан различный объем инструменталь­ных исследований, что позволило бы исключить диагностические ошибки и определить оптимальный план лечения:

1 группа — 33 пострадавших, которые при поступлении находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии и характеризовались следующими признаками: повреждения локализовались только в области живота или имелось торакоабдоминальное ранение, спутанное сознание при отсутствии черепно-мозговой травмы, резко бледный или серый цвет кожного покрова, артериальное давление снижено 50% и более от исходного, пульс нитевидный или не определяется на периферических артериях, имеется нарушение функции внешнего дыхания в виде тахи- или брадипноэ, при обще клинических методах исследования внутреннее кровотечение не вызывало сомнение. Тяжесть состояния этой группы пострадавших определялась только тяжелым внутренним кровотечением и они нуждались в немедленном оперативном лечении. Выполнение инструментальных исследований у этой категории пострадавших нецелесообразно, так как влечет за собой потерю времени и нарастающее ухудшение состояния.

2 группа — 46 пострадавших, которые при поступлении находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. У пострадавших предполагалось на­личие повреждений органов брюшной полости, кроме того, имелись травмы грудной клетки, конечностей, черепа в различных сочетаниях.

Клинические проявления выражались в отсутствии или спутанном сознании, бледности или сером цвете кожного покрова, нарушении системной гемодинамики (АД ниже исходного более чем на 50%, тахикардия, нитевидный пульс), нарушении функции внешнего дыхания. При физикальном исследо­вании подтвердить или опровергнуть диагноз повреждения внутренних органов не представлялось возможным.

Тяжесть состояния этой группы пострадавших могла быть объяснена как тяжелой кровопотерей, так и совокупностью сочетанных повреждений. Поэтому этой группе пострадавших проводили интенсивную противошоковую терапию и инструментальные исследования для уточнения характера по­вреждений органов брюшной полости. Тяжесть состояния диктовала необходимость выполнения наиболее информативных методов исследования (лапароскопии с применением эндовидеоаппаратуры).

3 группа — 57 пострадавших, которые при поступлении находились в состоянии средней тяжести, как с изолированными так и с сочетанными повреждениями. Клиническая картина и физикальные данные не позволяли достоверно подтвердить или отвергнуть внутреннее кровотечение.

Пострадавшим этой группы выполнялись инструментальные исследования, начиная с наименее инвазивных (УЗИ). При небольшом количестве жидкости в брюшной полости, по данным УЗИ, выполняли лапароскопию для уточнеия диагноза и возможного выполнения лечебных манипуляций. При большом ее объеме (более 500 мл) или получении кишечного содержимого при троакарной пункции, исследования прекращали и пострадавших немедленно оперировали.

4 группа — 64 пострадавших. При поступлении находились в относительно удовлетворительном или среднетяжелом состоянии. Травмы локализовались чаще всего в области живота. Сочетанные повреждения были
нетяжелыми. Инструментальные методы исследования у этой группы пострадавших производились в полном объеме, начиная с менее инвазивных, включая обязательное выполнение диагностической лапароскопии.

Таким образом, сравнительный анализ информативности и достоверности методов диагностики повреждений внутренних органов у пострадавших с абдоминальной травмой показывает, что каждый из них отдельно дает соответствующую информацию, либо она является ошибочной. Применение лапароскопии с эндовидеоаппаратурой позволяет резко повысить эффектив­ность диагностических возможностей инструментальных исследований.