Структурно-логическая схема содержания и тезисы содержания темы

ПРАВА ПАЦИЕНТА

ПРАВО ПАЦИЕНТА НА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

ВОЗМОЖНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПРАВА ПАЦИЕНТА

ГАРАНТИИ СОБЛЮДЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ

МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

ЛИСАБОНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ О ПРАВАХ ПАЦИЕНТА

ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС РУССКОГО ВРАЧА

КОДЕКС ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛОРУСЬ

ПРОЭКТ КОДЕКСА ЭТИКИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ УКРАИНЫ

ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ,РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ СОБЛЮДЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ

УГОЛОВНЫЙ КОДЕКС УКРАИНЫ СТ.132

УГОЛОВНЫЙ КОДЕКС УКРАИНЫ СТ.145

УГОЛОВНЫЙ КОДЕКС УКРАИНЫ СТ.387

В разделе II действующего Уголовного кодекса Украины количество статей, которые могут быть применены к медицинским работникам в связи с их профессиональной деятельностью, возросло, и, достигло, по крайней мере, 20. Одним из преступлений, за которое по ст. 145 УК Украины предусмотрена уголовная ответственность является "Незаконное разглашение врачебной тайны".

Закон указывает, что объектом преступления по ст. 145 УК Украины является порядок сохранения врачебной тайны. Предметом преступления по указанной статье является врачебная тайна.

Врачебная тайна - определенным образом задокументированная информация о болезни, медицинском обследовании, осмотре и их результатах, интимной и семейной сторонах жизни гражданина. Врачебную тайну (информацию о пациенте) следует отличать от медицинской тайны (информация для пациента). Медицинская тайна предусматривает сведения о состоянии здоровья человека, истории его болезни, а также сведения о цели предложенных исследований и лечебных мероприятий, прогнозе возможного развития заболевания, которые врач обязан представить по требованию пациента, членов его семьи или законных представителей, за исключением случаев, когда полная информация может нанести вред здоровью пациента.

Исторически сложилось так, что врачебная тайна - это не только юридическое, но и этически-нравственное и философское понятие. Это - древняя, но не стареющая тема, отражающая мораль и мировоззрение общества на отношения врача с пациентом. По сути, врачебная тайна появилась одновременно с профессией врача, и, хотя отношение общества к ней в различные эпохи изменялось, практически все великие врачеватели, гуманисты и философы считали ее соблюдение одним из непреложных принципом лечебной деятельности (Л.М. Бедрин и соавт., 1988, Б.Г. Юдин, 1998).

Почему же в уголовном кодексе Украины понадобилось особо выделять статью, предусматривающую ответственность за незаконное разглашение врачебной тайны? Теоретически, сформированные на протяжении многих веков этические нормы общества, казалось бы, уже изначально предполагают, что каждый порядочный человек должен сохранять тайну, доверенную ему другим. Но не все так просто. Ветхий Завет наставлял - "Открывающий тайны потерял доверие и не найдет друга по душе своей" (Сирах), но уже в Новом указано - "Нет ничего тайного, что не сделалось бы явным, и ничего не бывает потаенного, что не вышло бы наружу" (Евангелие от Марка).

Как известно, практика есть критерий истины, а практика показала то, что должно считаться этической аксиомой - совсем не является законом для человека. "То, что скрываешь от врага, не сообщай и другу, ибо нет гарантии, что дружба будет длиться вечно" (Абу-ль-Фарадж). Поэтому совершим краткий исторический экскурс.

Считают, что понятие "врачебная тайна" зародилось в Древней Индии. Доверительные отношения лекаря и пациента отражены в индийском афоризме: "Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда!".

Моральный кодекс врачебной этики нашел отражение и в клятве Гиппократа, который обещал - "Чтобы при лечении - а также и без лечения - я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной".

Затем наступил период, когда отношение общества к "врачебной тайне" изменилось. В клятве европейских врачей, которая известна с VI в. н.э. о ней нет никаких упоминаний. Так продолжалось до XVI в., когда в разных странах Европы (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) были опубликованы труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"). Это стало триумфом отца медицины. Его авторитет среди европейских врачей достиг такой высоты, что этот период вошел в историю, как "второе пришествие" Гиппократа. В то время врачи, получавшие степень доктора медицины на парижском медицинском факультете, обязаны были давать "Факультетское обещание", созданное на основе "Канона" перед бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф. Рабле получал диплом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений Гиппократа, начинавшуюся "Клятвой".

По аналогии с "Клятвой Гиппократа" в начале XX в. была составлена и сестринская "Клятва Лоренс Найтингейл" (получившая имя основательницы сестринской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела), где также указывалось на необходимость соблюдения в тайне подробностей из жизни больного.

В ХХ веке для регламентации отношений между пациентом и врачом были приняты ряд международных соглашений. Одним из первых документов стал "Международный кодекс медицинской этики". Он был принят Третьей Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (Лондон, Великобритания, октябрь 1949 года), дополнен 22-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Сидней, Австралия, август 1968 года) и 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983 года). В "Кодексе", в частности, провозглашалось, что - "Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента".

Соблюдение "врачебной тайны" гарантировала и "Лиссабонская декларация о правах пациента", принятая 34-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Лиссабон, Португалия, сентябрь/октябрь 1981года). Пункт d. этой декларации гласит, что - "Пациент имеет право рассчитывать на то, что врач будет относится ко всей медицинской и личной информации, доверенной ему, как к конфиденциальной".

Россия, как всегда шла своим путем. Специфика отношения к проблеме "врачебной тайны" заключалась в том, что в России всегда существовали, да и поныне продолжают существовать традиции приоритета государственного интереса над интересами личности. Даже Русская Православная Церковь в результате реформ Петра I (который, в частности, настаивал на том, чтобы священники раскрывали властям тайну исповеди) превратилась в часть государственного аппарата и не была в силах противостоять вторжению государства в частную жизнь граждан.

Только с середины ХIХ века выпускники всех медицинских факультетов России, также как и их европейские коллеги, стали торжественно давать "Факультетское обещание", в тексте которое говорилось - "Обещаю...свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия". Великий гуманист терапевт М.Я. Мудров в "Слове о способе учить и учиться медицине практической..." писал: "...Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия".

На рубеже ХIХ и ХХ веков благодаря усилиям эпигонствующих "интеллектуалов", заигрывавших с деклассированными люмпенами, неоднократно поднимались дискуссии о взаимоотношениях человека с обществом, в том числе и о целесообразности сохранения "врачебной тайны". Воинствующие популисты считали ее пережитком, который сродни "тайне исповеди" и призывали к открытости и прозрачности взаимоотношений врача и больного.

Наиболее радикальную позицию занимал А.Ф. Кони. Он считал, что в случаях серьезной угрозы общественным интересам запрет на разглашение врачебной тайны перестает действовать, т. е. "врач может считать себя нравственно и юридически свободным от сохранения обнаруженной им или сообщенной ему тайны пациента". Выступая в 1893 г. перед Обществом сифилидологов и дерматологов, он говорил, что если больной сифилисом не поддается уговорам не вступать в брак, "из-под оболочки врача должен выступить гражданин".

Его непримиримым оппонентом был ученик С.П. Боткина В.А. Манассеин, который в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Он с 1880 года и до конца жизни издавал еженедельную газету "Врач", известную неординарными острыми публикациями, за что В.А. Манассеин снискал себе звание "рыцаря врачебной этики", "совести врачебного сословия", причем не только в медицинской среде, но и в обществе в целом.

Отношение В.А. Манассеина к "врачебной тайне" заслуживает особого разговора, т.к. его позиция во многом противоречила общественной морали. По свидетельству В.В. Вересаева - "Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах...". Для подтверждения этого тезиса Вересаев проанализировал несколько примеров. К глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. Исследуя его, врач установил, что больной страдает дальтонизмом... Врач сообщил ему о болезни и посоветовал отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? В.А. Манассеин отвечал - "Молчать... врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному..."

Другим примером, характеризующим позицию В.А. Манассеина было отношение его к больным сифилисом. Он считал, что - "Как ни ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки стояли бы за сохранение тайны больного в интересах общества; стоит только разгласить тайну во имя самого высокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся лечиться и тем самым сделаются рассадниками сифилиса в самых обширных размерах...". Налицо конфликт интересов общества, члены которого могут пострадать из-за дальтонизма машиниста или распространения сифилиса и интересов пациента, который может лишиться работы в случае разглашения врачом тайны его заболевания или негативного отношения и изоляции от общества, страдающего сифилисом.

В защиту "врачебной тайны" выступал и В.В. Вересаев, который особо подчеркнул, что "...вопрос о правах человека... неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики". Он не остался одиноким. Многие авторитетные врачи, особенно земские, поддерживали его. На время нападки на институт "врачебной тайны" прекратились. В медицинском мире воцарилось спокойствие, однако не на долго. Свершилась революция, и то, что в начале XX века было нравственным уродством отдельных врачей, после 1917 года стало безнравственной государственной политикой. Государство стремилось к максимальному контролю над всеми аспектами жизни своих граждан, включая и вопросы, связанные со здоровьем людей. О каких же нормах общечеловеческих ценностей можно говорить, если Ленин - главный идеолог того времени заявил, что - "...для нас нравственность, взятая вне человеческого общества, не существует, это обман. Для нас нравственность подчинена интересам классовой борьбы пролетариата".

В 1925 г. нарком здравоохранения Н.А. Семашко объявил "врачебную тайну" пережитком старой "кастовой" врачебной практики из-за боязни потерять пациента и старых глупых предрассудков - "стыда за свою болезнь". Он провозгласил, что - "...советское здравоохранение держит твердый курс на уничтожение "врачебной тайны", как пережитка буржуазной медицины, который должен отмереть по мере строительства социализма".

Кажется удивительным, что выступая с этим разрушительной для медицинской этики лозунгом, Н.А. Семашко не встретил возражений со стороны врачей. На диспуте в январе 1928 года в Москве даже профессор А.И. Абрикосов полностью поддержал его. Сегодня это уже не удивляет, когда из ставших доступными архивов стало известно, какими способами правительство добивалось нужного решения любого диспута. Лишь В.В. Вересаев, со своим мировым авторитетом, смог возразить наркому. В предисловии к 12-му изданию "Записок врача" (1928) он подверг его уничижительной критике. "Точка зрения, энергично выдвигаемая Н.А. Семашко, на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасающему легкомыслию и к возмутительнейшему пренебрежению к самым законным правам больного". Но кого тогда волновали права "винтика государства".

Такое положение сохранилось до конца 60-х годов, когда под давлением мировой общественности правительство СССР было вынуждено вспомнить о правах человека. Однако и здесь был найден "нестандартный" идеологически выдержанный подход. Выпускники медицинских институтов стали принимать присягу врача Советского Союза, кстати не имевшую ничего общего с "Клятвой Гиппократа".

Интересен и тот факт, что во времена Советского Союза официальную присягу принимали только две категории граждан СССР - военнослужащие и врачи. В соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 26 марта 1971 года, в дипломе делалась отметка о принятии присяги врача Советского Союза.

Среди прочего, врач торжественно клялся - "...хранить врачебную тайну". Однако вследствие полной зависимости медицинской профессии от партийно - государственного контроля понятие "врачебная тайна" так и оставалось декларативным. Для представителей органов власти не существовало препятствий в доступе к историям болезни и другим источникам информации о любом гражданине СССР.

Такое положение вызывало некоторое непонимание у медицинской общественности стран Запада (В.В. Власов, 2002). Так, то, что "Присяга врача" была государственным актом, утвержденным Президиумом ВС СССР вступало в противоречие с принятым на Западе представлением о саморегуляции врачебного сообщества с его собственной профессиональной этикой. Не понятен на Западе был и акцент на социальные обязательства врача перед государством, а также посвящение самой личности врача коммунистической морали, что делало советского врача полностью зависимым от идеологии.

В Конституции Украины, принятой на пятой сессии ВерховноЏ Ради (28 июня 1996 года) Статья 3 декларировала исходные принципы государственной политики по отношению к личности, человеку, гражданину. Человек, его жизнь и здоровье, честь и достоинство, неприкосновенность и безопасность объявлены наивысшей ценностью в обществе. Статья 32 Конституции Украины дает гарантии на невмешательство в личную жизнь, но одновременно каждый гражданин Украины имеет право знакомиться с информацией о себе и членах своей семьи, находящейся в государственных и негосударственных учреждениях и организациях.

В конце 90-х годов в странах, возникших на территории СНГ, возрос интерес к соблюдению прав человека. Это не могло не коснуться и "врачебной тайны".

В ноябре 1994 года на 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России был утвержден "Этический кодекс российского врача". В статье 13 "Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны" указано, что - "Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны. Смерть пациента не освобождает от обязанности хранить медицинскую тайну.

Вместе с тем, требования к сохранению тайны не абсолютны. В "Кодексе" указаны ситуации, когда предоставление или передача медицинской информации не являются случаями разглашения медицинской тайны. Это допускается:

- с целью профессиональных консультаций.

- с целью проведения научных исследований, оценок эффективности лечебно-оздоровительных программ, экспертизы качества медицинской помощи и учебного процесса.

- когда у врача нет иной возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим лицам.

- по решению суда.

- Если действующее законодательство предусматривает необходимость разглашения медицинской тайны в иных случаях, то врач может быть освобожден от этической ответственности.

Во всех перечисленных случаях врач должен информировать пациента о неизбежности раскрытия информации и, по возможности, получить на это его согласие".

Из приведенной цитаты видно, что статья 13 "Этического кодекса российского врача", в отличие от законодательства Украины, не дифференцировала понятия "врачебная тайна" и "медицинская тайна".

Этот недостаток был устранен после того, как группой авторитетных ученых России был разработан проект "Кодекса врачебной этики", который обсуждался делегатами XVIII Всероссийского Пироговского Съезда Врачей (Москва, 5-7 июня 1997 г.). Пункт 3 этого проекта был посвящен "врачебной тайне". В нем, в частности, было указано, что:

1. Врач обязан сохранять "врачебную тайну". Тайна распространяется на все сведения о пациенте и его окружении, полученные врачом в связи с выполняемой профессиональной работой. Смерть больного не освобождает от обязанности соблюдения "врачебной тайны".

2. Передача информации о состоянии здоровья другому врачу, если это необходимо для последующего лечения или постановки диагноза, не является нарушением "врачебной тайны".

3. Освобождение от "врачебной тайны" может иметь место: • если пациент даст на это согласие; • если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью или жизни пациента или других лиц; • если к этому обязывают положения законодательства.

4. Не считается нарушением "врачебной тайны", если после проведения врачебного обследования по запросу уполномоченного законом органа результат обследования был передан запрашивающему лицу; однако обязательным условием является то, чтобы врач до начала обследования проинформировал об этом обследуемого. Всякая информация, которая необходима для обоснования результатов, вытекающих из обследования, должна и в дальнейшем составлять врачебную тайну.

5. Врач должен следить за тем, чтобы лица, ассистирующие или помогающие ему в работе, также соблюдали профессиональную тайну. Они могут быть приобщены к тайне только в том объеме, необходимом для правильного выполнения ими своих профессиональных обязанностей. Врачебная документация должна содержать только информацию, необходимую в процессе лечения.

6. Врач и сотрудничающие с ним лица обязаны обеспечить конфиденциальность информации, содержащейся и хранимой в пробах ДНК, взятых у пациентов и их родственников.

7. В процессе научных исследований или передачи опыта в процессе обучения и усовершенствования врачей врач должен соблюдать "врачебную тайну" в отношении анонимности пациентов.

В итоге врачи в России зашли в тупик. По закону "каждый гражданин имеет право... получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проводимого лечения. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья". И в то же время: "Информация, содержащаяся в медицинских документах, составляет врачебную тайну...".

УК Украины уже предусмотрел ответственность, причем не только за "Незаконное разглашение врачебной тайны", но и за иные виды разглашения информации о больном.

Так, незаконное разглашение сведений о проведении медицинского осмотра с целью выявления заражения ВИЧ-инфекцией или другой неизлечимой инфекционной болезни и его результатов влечет ответственность по ст. 132 УК "Разглашение сведений о проведении медицинского обследования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезни". Разглашение врачебной тайны, если она в то же время является тайной следствия, может быть квалифицировано по совокупности ст. 145 УК и ст. 387 УК "Разглашение данных досудебного следствия или дознания".

Для квалификации преступления по ст. 145 УК необходима объективная сторона преступления, которая характеризуется деянием в виде "разглашения" врачебной тайны, его "тяжкими последствиями", а также причинной связью между этими деяниями и последствиями.

Понятие "разглашение" означает устный или письменный рассказ посторонним лицам о содержании документов, содержащих врачебную тайну, соответствующие публикации в печати и иное предание гласности определенных сведений.

"Тяжкими последствиями" разглашения врачебной тайны могут быть признаны самоубийство или самокалечение потерпевшего, серьезное обострение его болезни, переживания и т.п.

Субъект преступления по ст. 145 УК - специальный. Им являются медицинские работники и другие лица, в том числе и должностные, которым соответствующая информация стала известна в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей. Для квалификации преступления не имеет значения, была такая информация доверена лицу или стала известна при других обстоятельствах (даже и случайно), но в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей - обязанностей врача, адвоката, нотариуса, воспитателя и т.п.

С субъективной стороны это преступление характеризуется смешанной формой вины - "умыслом" по отношению к деянию и "неосторожностью" по отношению к его последствиям.

В соответствии со ст. 145 УК - умышленное разглашение врачебной тайны лицом, которому она стала известна в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей, если такое деяние повлекло тяжкие последствия, - наказывается штрафом до пятидесяти не облагаемых налогом минимумов доходов граждан или общественными работами на срок до двухсот сорока часов, или лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, или исправительными работами на срок до двух лет.

Необходимо отметить, что если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию – врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или сборе анамнеза. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет прежде всего о тех случаях, когда пациент способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений.

Специалист в области медицинской этики Р. Эдвардс перечисляет семь основных факторов обеспечивающих значение конфиденциальности во многих областях профессиональной деятельности, но особенно в медицине.

1. Конфиденциальность между врачом и пациентом обеспечивает неприкосновенность частной жизни. В процессе врачевания что-то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Гарантия соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным.

2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Информация о наличии психического заболевания, ВИЧ-инфицированности, гомосексуальной ориентации, венерического заболевания, сексуального расстройства и т.п. став достоянием гласности нередко вызывает у окружающих неосознанную реакцию, которая выражается в социальной изоляции стигматизированного больного («стигма» – клеймо). В результате вокруг него образуется социальный вакуум, наносится ущерб социальному статусу, чувству собственного достоинства, самоуважения.

3. Правило конфиденциальности защищает экономические интересы пациентов. Например, информация, что человек болен раком, может резко ограничить возможности продвижения по службе или занятия выборных должностей.

4. Конфиденциальность отношений между врачом и пациентом необходима для обеспечения откровенности их общения. Только уверенность пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивается откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность медицинских работников.

5. От того, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность. В ситуации выбора медицинского учреждения предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соответствие высокому моральному стандарту, в котором соблюдение конфиденциальности играет существенную роль.

6. Одним из существенных факторов является понимание того, что эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Например, пациент может оказаться в ситуации, когда вследствие неблагоприятного развития заболевания контроль за его состоянием окажется полностью в руках врачей. Пациент должен верить, что врачи в такого рода ситуациях будут руководствоваться прежде всего интересами пациента.

7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности для реализации права пациента на автономию –эффективный контроль за тем, что и как происходит в его жизни. Человек сознает себя полноценной, ответственной личностью только тогда, когда способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом залог его личной свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым и зависимым в этом отношении.

Вместе с тем существует ряд ситуаций, в которых применение правила конфиденциальности проблематично.

Одна из наиболее острых коллизий возникает тогда, когда медицинская информация о пациенте касается жизненно важных интересов третьих лиц – родственников, коллег и других лиц, с которыми он находится в контакте. Профессиональный долг врача заключается в том, чтобы сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами конкретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен чисто механическим путем.

Рассмотрим такой пример. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от работы. Но врач не сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит жизнь и здоровье пассажиров под серьезную угрозу. Здесь налицо тот же конфликт ценностей.

Как же разрешать подобные конфликты, когда они возникают в реальной практике? Прежде всего не следует спешить. Ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом. В ряде случаев полезно бывает детально обсудить ситуацию с коллегами (которые после получения информации также должны соблюдать правило конфиденциальности).

В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и нести весь груз ответственности за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни быть не может. Ясно одно – чем более нравственно сформирован врач, чем больше у него опыт решения подобных ситуаций, чем больше он знаком с опытом своих коллег, тем более откровенным и нравственно обоснованным будет его выбор.

Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. Конфиденциальность становится моральным качеством не только индивидуального врача, а всего медицинского коллектива.

Следует также принять в расчет быструю компьютеризацию методов хранения и обработки медицинской информации, которая создает не существовавшие ранее возможности несанкционированного доступа к медицинским документам. Проблема конфиденциальности перерастает в вопрос о надежности современных социотехнических систем, включающих отдельных медицинских работников, медицинский коллектив и компьютерные информационные системы.

В практической реализации правила конфиденциальности много проблем создает устойчивая традиция отечественных врачей не распространять запрет разглашения конфиденциальной информации на членов семьи больного. Более того, в случае неблагоприятного для жизни прогноза именно члены семьи обычно получают достоверную информацию, которая при этом скрывается от самого пациента.

С точки зрения канонов биоэтики, подобная позиция недопустима. В связи с этим Бичамп и Чилдрес пишут: «По какому праву врач вначале раскрывает информацию семье без разрешения пациента?» Семья помогает обеспечить необходимые уход и поддержку многим пациентам, но автономный пациент имеет моральное право наложить вето на любую попытку вмешательства семьи». Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности.

Начиная осмотр и расспрос больного, врач должен в тактичной форме выяснить, к какой социокультурной группе относится пациент, за кем он признает право иметь доступ к сведениям, касающимся его здоровья. Если в нормально живущей семье муж или жена обычно являются естественными доверенными лицами для пациента, то в нестабильной семье доверенным лицом может оказаться кто-то из родителей пациента, близкий друг или подруга. Представители некоторых религиозных общин могут избрать в качестве доверенного лица священника. Все эти обстоятельства следует принимать в расчет, руководствуясь на практике правилом конфиденциальности.

6. Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

Вопросы для самоконтроля:

1. Дать определение и сущностью врачебной тайны

2. История становления врачебной тайны - от Древней Индии к современной Украине

3. Права пациента

4. Право пациента на конфиденциальность

5. Гарантии соблюдения врачебной тайны

6. Демонстрировать владение основными принципами медицинской деонтологии

7. Определять содержание врачебной тайны

8. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами врача

9. Трактовать правовые документы, регламентирующие соблюдение врачебной тайны в Украине,России,Белоруси

10. Решение ситуационных задач, тестов ІІ-ІІІ уровня.

Тестовые задания:

1 Являются ли врачебной тайной сведения о проведенном оплодотворении, о личности донора:

а) Да
б) Нет
в) Иногда

2. Является ли информированное добровольное согласие пациента (или доверенных лиц) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства:

а) Да
б) Нет
в) На усмотрение пациента
г) На усмотрение врача

3. Является ли функцией руководителя медицинского учреждения управление этической ситуацией в коллективе:
а) Да
б) Нет
в) На усмотрение руководителя

4. К сфере каких взаимоотношений относятся нормы и принципы медицинской этики и деонтологии:
а) Взаимоотношения врача и пациента
б) Взаимоотношения врача и родственников пациента
в) Взаимоотношения в медицинском коллективе
г) Взаимоотношения медицинских работников и общества
д) Всех вышеперечисленных

Что составляет предмет врачебной тайны: 1) сведения о состоянии пациента в период его болезни; 2) информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении

а) 1
б) 2
в) Все вышеперечисленное

Эталоны правильных ответов:

1 - а 2 –а 3 – а 4 - д 5 - в

- с выборочной группой правильных ответов - II уровень;

1. 1. К сфере каких взаимоотношений относятся нормы и принципы медицинской этики и деонтологии:

а) Взаимоотношения врача и пациента
б) Взаимоотношения врача и родственников пациента
в) Взаимоотношения в медицинском коллективе
г) Взаимоотношения медицинских работников и общества

Что составляет предмет врачебной тайны: 1) сведения о состоянии пациента в период его болезни; 2) информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении

а) 1
б) 2

3. Соблюдение врачебной тайны необходимо для: 1) защиты внутреннего мира человека, его автономии; 2) защиты социальных и экономических интересов личности; 3) создания основы доверительности и откровенности взаимоотношений "врач-пациент"; 4) поддержания престижа медицинской профессии

а) 1
б) 2
в) 3
г) 4

При каких обстоятельствах допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя: 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; 5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий

а) 1
б) 2
в) 3
г) 4

д) 5

Эталоны правильных ответов:

II уровень

1 –а,б,в,г	3 – а,б,в,г
2 – а,б	4 – а,б,в,г,д

- с ответом, самостоятельно формулируется, сказывается студентом - II уровень;

1. Деонтология – это...

2. Представитель пациента - – это...

3. П ациент – это
4. Медицинское вмешательство - это…

5. Конфиденциальность медицинской информации – это…

6. Врачебная тайна - это…

- с ответом, который самостоятельно формулируется, отражается студентом:

1. Моральный кодекс, практическое воссоздание этики, учения о личности врача, совокупности медицинских норм, необходимый для выполнения профессиональных обязанностей.

2.Лицо, как юридическое, так и физическое, совершающее действия от имени пациента в силу полномочий и в порядке, установленном действующим законодательством.

3. Включает мероприятия, которые проводятся с целью создания оптимальных условий лечения больного независимо от специфики заболевания.

4. Любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.
5. Доверительность и секретность информации, сообщаемой пациентом медицинскому работнику при обращении и получении медицинской помощи.

6.- не подлежащие разглашению сведения о факте обращения пациента за медицинской помощью, диагнозе, и иная информация о состоянии его здоровья и частной жизни, полученные в результате обследования и лечения, профилактики и реабилитации

В. Задачи для самоконтроля:

- Типовые, стандартные, классические, есть однозначный ответ, студентам известный алгоритм их решения - II уровень;

Задача 1. К дерматовенерологу обратился мужчина 40-ка лет, у которого после осмотра и сдачи необходимых анализов подтвердился сифилис. Врач, возвращаясь с работы, в непринужденной беседе с друзьями назвал фамилию и диагноз этого больного. Через третьих лиц о заболевании стало известно семье больного, которая впоследствии распалась.

В соответствии с каким принципом врач не имел право называть фамилию и диагноз своего пацие

Задача 2. Поступила пациентка с клинической картиной частичной спаечной кишечной непроходимости. В анамнезе резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка. Основной метод диагностики этого заболевания – рентгенологический. На обзорном снимке брюшной полости выявлено, что в брюшной полости находится хирургическая игла (которая не вызывает ни какой симптоматики). Кишечная непроходимость разрешается.

Какой принцип биомедицинской этики нарушен? Нужно ли сообщать пациентке о находке (игле)?

Задача 3. Женщина 40-ка лет, беременна на сроке 16-ти недель (4мес). Беременность первая, желанная, до этого длительное время лечилась по поводу бесплодия. На фоне нормально протекающей беременности развивается дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу). При обследовании выявлен рак кардиального отдела желудка 4 степени с прорастанием в левую долю печени. Ориентировочная продолжительность жизни в такой ситуации составляет 6 мес.

Кто и в соответствии с каким принципом должен принять решение об аборте, если, учитывая стимулирующее влияние беременности на рост опухоли и пагубное влияние раковой интоксикации на развитие плода, врач (онколог- гинеколог) рекомендует женщине прервать беременность?

Задача 4. В клинике по поводу системной красной волчанки (СКВ) лечилась больная М., 27-ми лет. Согласно стандартному обследованию, был проведен анализ крови на реакцию Вассермана, который у данной больной оказался положительный. По вине врача-лаборанта и медсестры результаты анализа стали известны соседям по палате, которые стали «косо» поглядывать на пациентку. Больная поссорилась с мужем, у нее развилась тяжелая психическая реакция с обострением симптомов красной волчанки. Лечащему врачу стоило большого труда успокоить больную и ее мужа, объяснив возможность специфических положительных реакций Вассермана при СКВ.

Какой принцип биомедицинской этики не соблюдался врачом-лаборантом и медсестрой?

Задача 5. Больной З., 58-ми лет, занимает руководящую должность в крупной фирме. Поступил в клинику в тяжелом состоянии, при обследовании выставлен диагноз системной красной волчанки. Совет директоров прислал запрос о состоянии здоровья З., однако, руководствуясь соблюдением правил медицинской этики, врачи не предоставили информации о заболевании пациента. Удалось добиться ремиссии волчанки. Пациент вышел на работу в той же должности.

О каком правиле в данном случае идет речь? В каких случаях это правило может не соблюдаться?

Задача 6. Сведения о больных, обратившихся в травмпункт, выдаются исключительно родственникам при личном обращении и предоставлении документов, удостоверяющих личность, а в том случае, если сведения о больном нужны правоохранительным органам, необходимо предоставить специальный запрос.

Пример: ребенок известных родителей самостоятельно обратился в травмпункт по факту побоев со стороны сверстников, направлен на госпитализацию в состоянии средней тяжести. В тот же день по телефону была запрошена информация по факту обращения ребенка, представились как родственники потерпевшего. В информации было отказано. В тот же день по факту обращения данного пациента было несколько личных обращений из периодической прессы.

Какой принцип был соблюдён врачами травмпункта? Имел ли право врач разглашать сведения по телефону?

Эталоны правильных ответов: 1 – К, 2 – П, 3 – Инфор., 4 – К, 5 – М, 6 -К

Сокращения. Принципы: К – Конфиденциальности, П – Правдивости, Инф. – Информированного согласия, М - Милосердия

- Нетипичные, нестандартные, отражающие осложнены профессиональные ситуации - III уровень

1. В палате лежит женщина с переломом предплечья. В ходе клинико – инструментального комплекса исследований выяснилось, что больная находится на 6-ой неделе беременности. Однако больная, которая была замужем за работником посольства РФ в Турции, и во время получении женой травмы находившемся в длительной командировке (явно более 6 недель), потребовала о результатах исследования мужу ничего не сообщать. О выявленной у пациентки беременности мужу, несмотря на желание всех сотрудников отделения, сообщено не было.

Какой принцип биомедицинской этики был соблюдён?

2. В палате лежит пациентка с явными признаками насильственной травмы. Однако пациентка настойчиво утверждает, что она «упала». Врач, несмотря на просьбы больной, самостоятельно отправил телефонограмму в отделение милиции о том, что в больнице находится пациентка с неясным характером травмы. В ходе расследования выяснилось, что в одной квартире с потерпевшей живёт её дальний родственник, который терроризирует всех проживающих в этом доме. Пациентка из-за страха перед ним боялась сказать правду. Результатом следствия стало выселение этого человека из квартиры и его дальнейшее уголовное преследование.

Какой нравственный принцип побудило врача к действиям?

3. Больной оперируется по поводу аппендицита. На операции выявлены признаки рака слепой кишки. Выполняется радикальная операция. Метастазы не выявлены.

Согласно какому принципу больной после операции был поставлен в известность о причине расширения объема операции?

4. Больной прооперирован по поводу хронического геморроя. На операцию согласился после нескольких лет болезни, так как стеснялся своего недуга.

Согласно какому принципу доктор не информировал родственников и друзей о диагнозе пациента?

5. Во время сбора анамнеза у матери больного ребенка врач выясняет, что этот ребенок родился от 2-й беременности 1-х срочных родов, а первая беременность у матери закончилась прерыванием беременности. При написании заключения по просьбе матери врач не указывает этого факта.

Какому этическому правилу следует врач?

Эталоны правильных ответов:

1) К

2) С

3) П

4) К, С.,

5) К

Сокращения. Принципы: К – Конфиденциальности, С – Справедливости, П - Правдивости

Тематика научно-исследовательской работы студентов:

Тематика научно-исследовательской работы студентов:

Правило конфиденциальности в психиатрии и терапии: в чем отличие?

Право на эпидемиологическую информацию. Проблема защиты конфиденциального характера информации, получаемой в ходе эпидемиологических исследований.

Правовой регламент и этические проблемы насильственного выполнения медицинских вмешательств в недобровольном порядке.

Принцип справедливости в медицине (на примере проблемы распределения донорских органов).

Принцип справедливости в современной медицине (на примере доступности высокотехнологичных средств и методов лечения).

Принципы биоэтики в договорной модели общения врача и пациента в современной медицине.

Проблема восприятия медико-генетической информации: стигматизирующий характер генетического диагноза, проблема информированности, проблема конфиденциальности.

7. Литература:

Основная:

1. Б.В. Петровский. «Деонтология в медицине», М.: Медицина, 1988 г.

2. http://surgery-manual.narod.ru/ethics.htm «Хирургическая этика и деонтология»

3. http://screens.fatal.ru/etika «Врачебная этика и медицинская деонтология»

4. Комментарий к законодательству о медицинском обслуживании населения (Г.Р. Колоколов) - Подготовлен для Системы КонсультантПлюс, 2005 г.

5. Комментарий к уголовном кодексу Российской Федерации (постатейный) (издание третье) (под ред. А.А. Чекалина, В.Т. Томина, В.В. Сверчкова). - М.: Юрайт-Издат, 2006 г.

6. Комментарий к уголовном кодексу Российской Федерации (постатейный) (издание 5-е) (отв. ред. В.М. Лебедев) М:Юрайт-Издат, 2005

7.Турак Й.А. Етичні та правові засади медичного втручання з погляду лікаря–практика. – Ужгород: „Закарпаття”, 2002..

8.Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. – К.: «Вища школа», 1988.

9.Биомедицинская этика / Под ред. В.И.Покровского, Ю.М.Лопухина. – М.: 2002, Вып. 3.

10.Методичні розробки практичних занять та тези лекцій.